慢性腎衰竭基本知識學(xué)習(xí)ppt課件.pptx

慢性腎衰竭基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)廣東省中醫(yī)院大院腎內(nèi)科盧富華 主要內(nèi)容 如何診斷 與急性腎衰竭鑒別要點(diǎn) 慢性腎衰竭的加重因素有哪些 ACEI或ARB藥物在慢性腎衰竭中怎樣應(yīng)用 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食如何具體實(shí)施 酮酸制劑的作用 什么是腎性高血壓 腎性高血壓如何控制 什么是慢性腎衰竭的MBD 如何防治 慢性腎衰竭貧血如何治療 慢性腎衰竭的透析指征 擇期指征和緊急指征 中醫(yī)藥如何治療慢性腎衰竭 綜合療法的運(yùn)用 慢性腎衰竭的診斷 診斷與急性腎衰竭的鑒別加重因素那些原發(fā)疾病可以積極治療 慢性腎衰竭的診斷 CKD的定義 各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙 腎臟損傷病史 3個(gè)月 包括GFR正常和不正常的病理損傷 血液或尿液成分異常 及影像學(xué)檢查異常 或不明原因的GFR下降 GFR 60ml min 超過3個(gè)月 稱為慢性腎臟病 chronickidneydisease CKD 慢性腎衰竭 chronicrenalfailure CRF 則是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率 GFR 下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征 簡稱慢性腎衰 慢性腎衰竭的診斷 慢性腎衰竭的危重候 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 高鉀 代謝性酸中毒心血管 心功能衰竭 肺水腫 心律失常消化道出血尿毒癥腦病 急慢性腎衰竭的鑒別診斷 病史腎臟體積指甲肌酐血液的各種生化成分 包括肌酐 參與了指甲的生成過程 指甲由生長點(diǎn) 甲根部 至頂端甲緣生長期大約3個(gè)半月左右 慢性腎衰竭患者指甲的生長期也與此相似 急慢性腎衰竭的鑒別診斷 腎活檢急性腎衰竭時(shí)的腎活檢指標(biāo)包括 臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致急性腎衰竭 臨床表現(xiàn)符合ATN 但少尿器 2周 懷疑藥物過敏性AIN 但臨床證據(jù)不充分 在慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能突然惡化 急性腎衰竭原因不明 臨床上無法用單一疾病解釋急性腎衰竭原因 急慢性腎衰竭的鑒別診斷 貧血 高磷和 或 低鈣血癥 低尿滲透壓 比重 均不能作為鑒別急 慢性腎衰竭的主要根據(jù) 幾乎所有的慢性腎功能損害患者當(dāng)GFR下降至60ml min以下時(shí)均會出現(xiàn)與GFR損害程度一致的貧血 但是 急性間質(zhì)性腎炎時(shí)病變累及及產(chǎn)生促紅素的腎小管周圍毛細(xì)血管細(xì)胞 故常伴有貧血 急性腎衰竭常因?yàn)樯倌?血容量增加 致使血液稀釋而出現(xiàn)貧血 急進(jìn)性腎炎 特別是狼瘡性腎炎及系統(tǒng)性小血管炎 時(shí)的急性腎衰更有免疫機(jī)制影響造血功能和 或 溶血所造成的貧血 慢性腎衰竭的加重因素 一 慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素CRF病程漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素 包括高血糖控制不滿意 高血壓 蛋白尿 包括微量白蛋白尿 低蛋白血癥 吸煙等 貧血 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 營養(yǎng)不良 老年 尿毒癥毒素 如甲基胍 甲狀旁腺激素 酚類 蓄積等 也可能在CRF的病程進(jìn)展中起一定作用 慢性腎衰竭加重因素 二 累及腎臟的疾病 如原發(fā)性腎小球腎炎 高血壓病 糖尿病 缺血性腎病等 復(fù)發(fā)或加重 血容量不足 低血壓 脫水 大出血或休克等 腎臟局部血供急劇減少 如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACEI ARB等藥物 嚴(yán)重高血壓未能控制 腎毒性藥物 常見藥物有抗菌素 氨基糖苷類 內(nèi)酰胺類 含馬兜鈴酸的中草藥 包括造影檢查使用造影劑所致的腎損害 NSAIDS藥物 泌尿道梗阻尿路結(jié)石腫瘤 腹腔包塊 前列腺增生引起的尿液潴留等 嚴(yán)重感染 高鈣血癥 肝功能不全等 慢性腎衰竭可以治療的原發(fā)疾病 自身免疫性疾病 血管炎 SLE等腎后性因素大血管疾病 慢性腎衰竭ACEI ARB的應(yīng)用 副作用 咳嗽 肌酐升高和血鉀升高 過敏等作用 降壓 腎臟保護(hù) 減少尿蛋白等使用注意 血肌酐超過3mg dl 265umol L 及有高鉀血癥傾向者慎用 慢性腎衰竭ACEI或ARB的應(yīng)用 上節(jié)課復(fù)習(xí)題 KDIGO對慢性腎臟病的定義慢性腎臟病分期慢性腎臟病危險(xiǎn)分層慢性腎衰竭的加重因素ACEI ARB的作用 使用注意事項(xiàng) 慢性腎衰竭的治療 非替代治療 飲食 優(yōu)質(zhì)低蛋白 必需氨基酸或酮酸制劑控制血壓糾正貧血糾正鈣磷代謝紊亂糾正甲狀旁腺功能亢進(jìn)調(diào)節(jié)水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 慢性腎衰竭的飲食治療 低蛋白飲食 lowproteindiet LPD 是由腎臟科醫(yī)生和營養(yǎng)師處方并監(jiān)控的 一種限制飲食中的蛋白質(zhì) 補(bǔ)充或不補(bǔ)充酮酸 氨基酸 同時(shí)保證足夠能量攝入的飲食治療方法 LPD主要針對CKD2 5期的病人 GFR25 60ml min時(shí) 每日蛋白質(zhì)攝入 DPI 0 6 0 75g kg d GFR 25ml min時(shí) DPI0 6g kg d 其中蛋白質(zhì)應(yīng)是高生物價(jià)蛋白質(zhì) 即富含必需氨基酸的蛋白質(zhì) 極低蛋白飲食 verylowproteindiet VLPD DPI0 3 0 4g kg d 加必需氨基酸混合物 VLPD加不含氮的必需氨基酸類似物 酮酸 后者進(jìn)入人體后和代謝廢物中的氮結(jié)合轉(zhuǎn)化為必需氨基酸 三種方法的LPD治療均應(yīng)保證充足熱量攝入 避免攝入的蛋白質(zhì)被分解利用 每日能量攝入35Kcal kg d 60歲以下 或30 35Kcal kg d 60歲或以上 酮酸制劑 其作用如下 減輕氮的潴留 酮酸可與氨生成EAA 增加尿素氮的再利用 為合成組織蛋白提供原料 酮酸本身不含氮 從而使BUN降低 減輕腎臟負(fù)擔(dān) 減少尿毒癥癥狀 改善生活質(zhì)量 酮酸降低GFR和尿蛋白排泄率 補(bǔ)充EAA在體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶的催化作用下 酮酸與氮結(jié)合形成EAA 補(bǔ)充必需氨基酸 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成 抑制分解 改善營養(yǎng)狀況 提高長期生存率 酮酸提高血漿鈣水平 降低血漿磷和PTH水平 酮酸制劑含鈣鹽 有助于糾正鈣磷代謝紊亂 其減輕甲旁亢作用優(yōu)于EAA 可與透析療法相結(jié)合 已發(fā)現(xiàn)對血透病人加 酮酸制劑 可減少透析次數(shù) 并減輕癥狀 延緩病程 酮酸療法應(yīng)在低蛋白飲食 15 30g d 基礎(chǔ)上進(jìn)行 胰島素為調(diào)節(jié) KA代謝的主要激素 應(yīng)用 KA時(shí) 應(yīng)有充足的葡萄糖及胰島素供給 能量應(yīng)達(dá)35 45kcal kg d CKD的營養(yǎng)治療方案 腎性高血壓 定義 腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓能夠引起腎血管性高血壓的疾病包括ARAS 大動(dòng)脈炎 纖維肌性發(fā)育不良 腎動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈栓塞等 腎實(shí)質(zhì)性高血壓具有如下特點(diǎn) 易于進(jìn)展成惡性高血壓 血壓急劇增高 舒張壓超過130mmHg 眼底出血 滲出 高血壓眼底病變III級病變 或 和 視乳頭水腫 IV級病變 即為惡性高血壓 良性高血壓轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒愿哐獕喊l(fā)生率在腎實(shí)質(zhì)性高血壓比原發(fā)性高血壓高一倍 心血管并發(fā)癥的發(fā)生率高 血清肌酐水平是預(yù)測腎實(shí)質(zhì)高血壓患者心血管事件的一個(gè)重要指標(biāo) 加速腎實(shí)質(zhì)性疾病進(jìn)展 腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者病情較重 預(yù)后差 降壓目標(biāo) KDIGO2012年血壓管理指南中強(qiáng)調(diào) 根據(jù)年齡 共存的心血管疾病和其他共患疾病 CKD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn) 有無視網(wǎng)膜病變 有糖尿病的CKD患者 以及對治療的耐受性 選擇個(gè)體化的靶目標(biāo)及治療藥物 未分級 辦公室血壓SBP持續(xù) 140mmHg或DBP 90mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患者 尿白蛋白排泄130mmHg或DBP 80mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患者 尿白蛋白排泄 30mg 24hr 或相當(dāng)水平 時(shí) 采用降壓藥物治療 血壓維持在SBP 130mmHg且DBP 80mmHg 2013年ESH ESC動(dòng)脈高血壓管理指南 所有患者的SBP 140mmHg 老年人為140 150mmHg 包括糖尿病和非糖尿病的CKD患者 所有患者DBP 90mmHg 糖尿病病人 85mmHg 慢性腎臟病高血壓治療策略 慢性腎臟病高血壓治療策略 慢性腎臟病高血壓治療的其他藥物或方法 心痛定 硝苯地平片 可樂定 刺激腦干 2 腎上腺受體 導(dǎo)致交感神經(jīng)從中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳出減少 從而使外周阻力 腎血管阻力 心率以及血壓降低 主要用于治療中 重度高血壓 患有青光眼的高血壓 也用于偏頭痛 嚴(yán)重痛經(jīng) 絕經(jīng)潮熱和青光眼 長壓定 米諾地爾 為鉀通道開放劑 能直接松弛血管平滑肌 有強(qiáng)大的小動(dòng)脈擴(kuò)張作用 使外周阻力下降 血壓下降 而對容量血管無影響 故能促進(jìn)靜脈回流 同時(shí) 由于反射性調(diào)節(jié)作用和正性頻率作用 可使心輸出量及心率增加 不引起體位性低血壓 腎交感神經(jīng)阻斷術(shù) 上次課內(nèi)容復(fù)習(xí) 低蛋白飲食復(fù)方酮酸 必需氨基酸腎性高血壓腎性高血壓的降壓目標(biāo) 慢性腎衰竭貧血 2012年KDIGO指南更新CKD貧血的診斷成人男性 Hb 13 0g dL 130g L 女性Hb 12 0g dL 120g L 兒童0 5 4 99歲 Hb 11 0g dL 5 11 99歲 Hb 11 5g dL 12 14歲 Hb 12 0g dL 腎性貧血的原因 促紅細(xì)胞生成素的相對缺乏 尿毒癥毒素及紅細(xì)胞生成抑制因子的存在 葉酸和VitB12缺乏 鐵缺乏 甲狀腺旁腺功能亢進(jìn) 鋁中毒 失血 與透析相關(guān)的溶血 評估 血常規(guī) Hb RBC WBC及分類 血小板 網(wǎng)織紅細(xì)胞血清鐵蛋白 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 TSAT 血清維生素B12和葉酸 慢性腎衰竭貧血的治療 促紅細(xì)胞生成素 ESA 鐵劑輸紅細(xì)胞 腎移植患者慎重 ESA 直接或間接作用于EPO受體而促進(jìn)紅細(xì)胞生成的所有藥物 ESA分類 1 第一代 重組人促紅素 rHuEPO 分為EPO 和EPO 2 第二代 達(dá)貝泊汀 darbepoetin 每1 2周給藥 3 第三代 CERA 持續(xù)促紅素受體激動(dòng)劑 每2 4周給藥 紅細(xì)胞生成刺激劑 ESA 的分類 紅細(xì)胞生成刺激劑 ESA 的分類 促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用 rHuEPO使用時(shí)機(jī) 促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用 rHuEPO初始劑量 促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用 rHuEPO劑量調(diào)整 促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用 rHuEPO反應(yīng)低下 鐵劑的使用 用藥前需根據(jù)個(gè)體情況 權(quán)衡潛在優(yōu)勢 避免或減少輸血 ESA治療和改善貧血相關(guān)癥狀 與治療風(fēng)險(xiǎn) 過敏反應(yīng)和其他急性反應(yīng) 未知的長期風(fēng)險(xiǎn) 建議沒有應(yīng)用ESA情況下需提升Hb濃度 且TSAT 30 并且鐵蛋白 500ng ml的成人CKD貧血患者 未使用鐵劑或ESA治療的患者 嘗試靜脈鐵劑治療 非透析患者嘗試口服鐵劑1 3月建議需提升Hb濃度或降低ESA劑量 且TSAT 30 且鐵蛋白 500ng ml的貧血CKD患者 使用ESA治療未補(bǔ)充鐵劑患者嘗試靜脈鐵劑治療 非透析患者嘗試口服鐵劑1 3月需要補(bǔ)鐵治療的CKD非透析患者 選擇鐵劑治療的方式根據(jù) 缺鐵的嚴(yán)重度 靜脈通路情況 先前對口服鐵劑治療的反應(yīng) 先前口服或靜脈鐵劑治療的副作用 病人主訴和費(fèi)用 鐵劑的使用 隨后的CKD患者鐵劑治療需根據(jù) 近期鐵劑治療后Hb的反應(yīng) 體內(nèi)鐵狀態(tài)檢測 TSTA和鐵蛋白 Hb濃度 ESA治療的反應(yīng)和劑量 各參數(shù)的變化趨勢 患者的臨床情況 兒童患者鐵蛋白 100ng ml未使用鐵劑或ESA治療的兒童CKD患者 推薦口服鐵劑 CKD血透患者推薦靜脈鐵劑 治療 已接受ESA而未接受鐵劑治療的兒童CKD患者 推薦口服鐵劑 CKD血透患者推薦靜脈鐵劑 治療 以維持鐵蛋白 100ng ml 鐵劑的使用 中國專家共識 1 在使用鐵劑治療前應(yīng)對患者的鐵狀態(tài)進(jìn)行評價(jià) 同時(shí)根據(jù)患者的臨床狀態(tài) 如有無出血 炎性反應(yīng)等 血紅蛋白水平 ESA使用情況等對患者的鐵狀態(tài)進(jìn)行合理評估 以指導(dǎo)下一步的補(bǔ)鐵治療 2 CKD貧血患者如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)給予鐵劑治療 SF及TSAT水平處于絕對鐵缺乏 即TSAT500 g L不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療 但當(dāng)患者排除急性期炎癥等情況 高劑量ESA仍不能改善貧血時(shí) 可試用鐵劑治療 鐵劑的使用量 常規(guī)劑量 口服鐵劑200mg元素鐵 日 靜脈鐵劑初始療程約1g ESA治療時(shí) 至少每三個(gè)月評估鐵狀態(tài) TSAT和鐵蛋白 一次 包括已接受鐵劑治療的患者 以決定是否繼續(xù)使用鐵劑治療 初始或增加ESA劑量 血液丟失 靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效和其他體內(nèi)鐵劑減少的情況時(shí) 需要更頻繁地監(jiān)測鐵狀態(tài) TSAT和鐵蛋白 鐵劑使用的注意事項(xiàng) 初始靜脈用右旋糖酐鐵和非右旋糖酐鐵治療時(shí) 建議輸注后應(yīng)監(jiān)測患者60分鐘 同時(shí)需有復(fù)蘇藥物和受過專業(yè)培訓(xùn)的人員處理嚴(yán)重不良反應(yīng) 當(dāng)患者合并急性全身感染時(shí) 避免使用靜脈鐵劑治療 任何靜脈鐵劑都可能出現(xiàn)嚴(yán)重的急性反應(yīng) 初次使用時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格按照說明書使用 盡管副作用發(fā)生率可能存在差異 但應(yīng)用時(shí)需要提高警惕 鐵劑是病原體生長和增殖所必須的物質(zhì) 鐵劑過量會導(dǎo)致抗感染能力受損 CKD MBD 2005年在國際腎臟病改善預(yù)后協(xié)調(diào)委員會 KDIGO 的倡議下 在馬德里召開了腎性骨營養(yǎng)不良的定義 評價(jià) 分類研討會 建議將以往的腎性骨營養(yǎng)不良 renalosteodystrophy 及腎性骨病 renalbonedisease 定義的范疇擴(kuò)大 稱其為CKD礦物質(zhì)和骨異常 CKD mineralandbonedisorders CKD MBD 新定義 CKD導(dǎo)致礦物質(zhì)和骨代謝異常的全身性疾病 包括血鈣 血磷 PTH或維生素D的代謝異常 骨轉(zhuǎn)化 礦化 體積 生長或強(qiáng)度的異常 血管或其他軟組織的鈣化三種病變之一或者不同的組合 CKD MBD的診斷 CKD MBD是一種全身性的礦物質(zhì)和骨代謝紊亂 包括以下一種或多種表現(xiàn)即可明確診斷 鈣 磷 PTH或維生素D代謝異常 骨轉(zhuǎn)運(yùn) 骨礦化 骨含量及骨強(qiáng)度的異常 血管或其他軟組織鈣化 其主要的評估指標(biāo)應(yīng)該包括 甲狀旁腺素 iPTH 鈣 游離鈣或結(jié)合鈣 磷 骨特異性堿性磷酸酶 碳酸氫鹽及軟組織鈣化的影像學(xué)檢查 血鈣 血磷的目標(biāo)范圍各指南間的比較 鈣 1mg dl 0 25mmol L 即1mmol L 4mg dl 磷 1mg dl 0 3229mmol L 即1mmol L 3 1mg dl PTH水平的目標(biāo)范圍各指南間的比較 CKD MBD的治療 降低高血磷和維持血鈣在正常水平 重點(diǎn)在降磷 通過飲食的調(diào)整限制磷的攝入 通過腸道磷結(jié)合劑的應(yīng)用限制磷的吸收 透析患者還可通過改變透析的方式和時(shí)間來增強(qiáng)磷的清除 異常PTH水平的治療 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 包括口服鈣鹽和升高透析液中的鈣離子濃度 從而升高血清鈣離子水平 給予維生素D 骨化三醇及其類似物 甲狀旁腺切除術(shù) 給予鈣敏感受體激動(dòng)劑 單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物 對PTH水平的過度抑制可導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換的降低及動(dòng)力缺失性的骨病 高PTH治療的初始選擇應(yīng)基于血清鈣 磷水平和CKD MBD的其他情況 慢性腎衰竭的治療 替代治療 血液透析腹膜透析腎移植透析指征 擇期透析指征 緊急透析指征 擇期透析 慢性腎衰竭病人透析治療的目的是維持生命 透析開始過早或過晚對病人均不利 目前多主張當(dāng)肌酐清除率降低到10ml min 正常值80 120ml min 左右時(shí) 才開始維持血液透析 血尿素氮大于28 5mmol L 80mg dl 血肌酐大于707 mol L 8mg dl 有明顯的代謝性酸中毒 高血鉀及尿少致水潴留心力衰竭者均是開始透析治療的參考標(biāo)準(zhǔn) 腎衰竭進(jìn)展迅速 全身狀態(tài)明顯惡化 有嚴(yán)重