醫(yī)療管理知識手冊.doc

.醫(yī)療管理知識手冊一、“三基三嚴(yán)”的定義？“ 三基”指基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能;“三嚴(yán)”指嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。二、醫(yī)療安全不良事件的報告制度及流程？醫(yī)療安全不良事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)患糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件可分為兩類，一類是可預(yù)防的不良事件，即醫(yī)療過程中未被阻止的差錯或設(shè)備故障造成的傷害；另一類是不可預(yù)防的不良事件，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的傷害。根據(jù)不良事件發(fā)生后果的嚴(yán)重程度分為級、級、級、級四級。不會引發(fā)醫(yī)患糾紛的、級不良事件，在事件發(fā)生后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求網(wǎng)上填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表，同時書面報告質(zhì)量管理辦公室；級、級和可能迅速引發(fā)糾紛緊急情況的、級不良事件應(yīng)在處理事件的同時，先電話上報質(zhì)管辦，并隨后履行書面和網(wǎng)上補報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一先上報醫(yī)院行政總值班人員。三、醫(yī)療事故處理條例中醫(yī)療事故是如何劃分等級的？答：根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的； 二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。四、患者安全十大目標(biāo)內(nèi)容（一）確立查對制度，識別患者身份；（二）加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通（三）強化手術(shù)安全核查制度（四）減少醫(yī)院相關(guān)感染。（五）（確保）用藥安全；（六）落實臨床“危急值”報告制度；（七）防范與減少意外傷害（八）加強醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理；（九）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全。患者十大安全目標(biāo)巧記口訣：“兩查（查對、手術(shù)核查）兩防（防跌倒墜床、防壓瘡）兩特殊（特殊情況下醫(yī)務(wù)人員溝通、特殊藥物管理），執(zhí)行衛(wèi)生（手衛(wèi)生）報危急（危急值），不良事件要報告，患者家屬要參與?！蔽?、患者安全目標(biāo)及措施（一）確立查對制度，識別患者身份1.醫(yī)院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉(zhuǎn)接患者時。3.在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫轉(zhuǎn)科病人交接記錄單。4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。2.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。 口頭醫(yī)囑處理流程：1.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。2.流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時內(nèi)補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。4.實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。5. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（四）手術(shù)風(fēng)險評估內(nèi)容及分級？(一）術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進行評 估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。評估內(nèi)容 如下：1、手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染;手術(shù)切口無炎癥;患者沒有進行氣道、食道和 或尿道插管;患者沒有意識障礙。II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器 官的手術(shù);患者進行氣道、食道和/或尿道插管;患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻 手術(shù)的患者。III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口 ；前次手術(shù)后感染的切口 ； 手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。2、麻醉分級（ASA分級）手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1 :正常的患者；P2 ：患者有輕微的臨床癥狀；P3 ：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4 ： 患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命;P5 ：如果不手術(shù)的患者將不能存活;P6 ： 腦死亡的患者。3、手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時間內(nèi)完成組”，“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時間完成組”。屬急診手術(shù)的需注明。4、手術(shù)類別：淺層組織手術(shù);深部組織手術(shù);器官手術(shù);腔隙手術(shù)。5、隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。分級：手術(shù)風(fēng)險分為NNIS O級、NNIS 1級、NNIS 2級和NNIS 3級四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS- 1級，2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級分值分配表分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小時1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出3小時時（五）、手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與流程？為了進一步落實“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，確保醫(yī)療質(zhì)量，保證手術(shù)患者安全，防止醫(yī)療不良事件發(fā)生，特制定本制度。第一條 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時， 對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。第二條 臨床醫(yī)師在醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度及手術(shù)安全核查制度，明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。第三條 手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，必須做好識別標(biāo)識。經(jīng)治醫(yī)師在即將手術(shù)的患者身體切口位置對患者手術(shù)部位以“+”號作為識別標(biāo)識，作識別標(biāo)識時主動邀請患者及家屬對手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認(rèn)。在手術(shù)患者左腕加一藍色腕帶，于該腕帶上注明患者姓名、性別、臨床診斷和手術(shù)名稱。第四條 手術(shù)室工作人員在接病人時依據(jù)手術(shù)通知單和病歷，與病房護士及患者或家屬三 方核對，再次確認(rèn)手術(shù)患者及手術(shù)部位識別標(biāo)識。第五條 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士在麻醉開始前和手術(shù)開始前，嚴(yán)格按照手術(shù)安 全核査制度進行三方核對，特別是涉及側(cè)別和相鄰的部位，再次確認(rèn)手術(shù)患者及手術(shù)部位體表 標(biāo)識。經(jīng)反復(fù)核對后，方可開始麻醉、手術(shù)。術(shù)后患者離開手術(shù)室前再次核查實際手術(shù)方式是 否與手術(shù)患者及部位相符。切實做到手術(shù)麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的安全核査。（六）、臨床“危急值”報告制度危急值通常指某項檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能已經(jīng)處于危險邊緣。此時，若臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，迅速給予有效地干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果稱為危急值。1、醫(yī)技科報告流程當(dāng)檢查出現(xiàn)危急值時，檢查者首先要確認(rèn)檢查儀器是否正常和檢查過程是否規(guī)范（若有疑問立即復(fù)核），在確認(rèn)臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出；危急值報告必須立即電話通知病區(qū)、門急診或體檢中心的主管醫(yī)生或護士，同時報告檢查科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并做好登記工作。危急值報告接收人需在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)查看結(jié)果，做好登記記錄工作，并簽姓名。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則，責(zé)任到人。檢查科室除完成與住院病人檢查危急值報告的相關(guān)報告、記錄及必要的復(fù)檢外，還應(yīng)在檢查報告上作明顯的標(biāo)記。2、病區(qū)報告處理流程：檢查結(jié)果出現(xiàn)危急值后，通過電話和電腦系統(tǒng)向病區(qū)進行報告，接收者必須規(guī)范、完整的記錄檢查報告結(jié)果和報告者的科室、姓名、時間，進行復(fù)述確認(rèn)并及時通知臨床醫(yī)生，以30分鐘內(nèi)便迅速給予患者有效地干預(yù)措施或治療。臨床醫(yī)生和護士在接到危急值后，應(yīng)一起確認(rèn)標(biāo)本的采集與送檢、檢查等情況是否正常，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，可重新采取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。檢查科室必須重新向臨床報告危急值。主管醫(yī)生應(yīng)及時記錄危急值情況和相應(yīng)的診療措施，若因搶救急危重患者不能及時記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)在病程錄中記錄接收到的危急值檢驗報告結(jié)果和診治措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。3、門急診報告流程：檢查結(jié)果出現(xiàn)危急值后，先電話報告，在電腦系統(tǒng)中向門急診顯示報告結(jié)果。門急診醫(yī)生或護士接收后立即通知該病人速來診室接受緊急診治，必要時門急診工作人員應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。一時無法通知病人時，應(yīng)向醫(yī)院有關(guān)管理部門報告并做好記錄。 七、 患者參與醫(yī)療安全1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)利用入院宣傳、病情告知等多種方式向患者或家屬提供相關(guān)健康知識宣傳，協(xié)助患者對診療方案的理解與選擇。2.實施任何操作前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認(rèn)，尤其在特殊治療、創(chuàng)傷性診治活動前需要患者同情同意簽字確認(rèn)，確保醫(yī)療行為順利進行。3.為患者提供可選擇的治療方案（含手術(shù)、放療、化療、介入、分子靶向治療、中醫(yī)治療等），并進行相關(guān)健康教育，是患者理解不同方案的利弊，供其選擇。4.標(biāo)本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動時，請患者自報姓名，醫(yī)患雙方主動查對患者診療項目、相關(guān)藥物過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)等信息。5.需使用設(shè)備或耗材的，應(yīng)為患者提供設(shè)備和材料的使用信息及費用信息，讓患者了解。6.醫(yī)師、護士、藥師應(yīng)采取多種形式和渠道向患者 宣傳用藥安全知識，讓患者了解用藥目的和不良反應(yīng)，主動提供既往用藥情況，留意核對藥袋、輸液瓶上的姓名、藥名等，避免出錯，及時提供與用藥相關(guān)的病史如過敏史，糖尿病病史等。7.各科室利用宣傳欄，專題講座等多種形式，為患者及家屬提供參與醫(yī)療安全活動額知識、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。六、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度？我院醫(yī)療核心制度主要是：1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度2.會診制度3.三級醫(yī)師查房制度 4.查對制度5. 手術(shù)安全核查制度6.疑難病例討論制度7.死亡病例討論制度8.術(shù)前討論制度9.危重患者搶救制度 10.病歷管理制度11.值班和交接班制度12.手術(shù)分級管理制度13.分級護理制度14.危急值報告登記制度15.臨床用血審核制度16.抗菌藥物分級管理制度17.信息安全管理制度18.新技術(shù)準(zhǔn)入制度19.醫(yī)患溝通制度20.手術(shù)風(fēng)險評估制度21.醫(yī)囑制度22.醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度 七、核心制度內(nèi)容問答1、首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。對未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請相關(guān)科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。2、院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？答：普通會診：24小時；急會診10分鐘。3、三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率）答：主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并親筆簽名認(rèn)可。主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。住院醫(yī)師：24小時負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師。4、危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應(yīng)詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。5.手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)分級根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)：是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)醫(yī)師衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)、從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限和臨床工作經(jīng)驗，確定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本醫(yī)療機構(gòu)。（一）住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者。1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位，從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者;2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位，從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （二）主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師任職資格者。1.低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位，從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者；2.高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師任職資格者。1.低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2.高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師3年以上，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（四）主任醫(yī)師：取得主任醫(yī)師任職資格者。6.抗菌藥物分級管理制度一、抗菌藥物的分級原則 根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。（一）非限制使用級 經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。（二）限制使用級 經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。（三）特殊使用級 具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)癥、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物及權(quán)限要求 注射用頭孢吡肟1g/支、注射用亞胺培南/西司他丁鈉1g/支、注射用比阿培南0.3g/支、注射用鹽酸萬古霉素50萬單位、注射用伏立康唑0.2g/支（進口）、注射用伏立康唑0.1g/支。特殊使用級權(quán)限：必須經(jīng)抗感染專家同意，具有高級專業(yè)技術(shù)任職資格。（按照德二院醫(yī)字20163號文件要求，我院特殊使用級抗菌藥物會診人員名單有：穆焱成、楊志紅、鄭宏、都振利、馮勇、許世陽、韓強、陶貴華、王洪旭、張華東、張澤國。）限制使用級抗菌藥物有哪些？其權(quán)限要求？ 注射用頭孢硫脒1.0g/支、頭孢丙烯膠囊0.25g6粒/盒、注射用頭孢他啶1g/支、注射用頭孢哌酮/舒巴坦鈉1g/支、注射用阿奇霉素0.25g/瓶、硫酸奈替米星注射液10萬單位/支、莫西沙星注射液0.4g/支、利福平膠囊0.15g100粒/瓶、利福平注射液0.3g/支、注射用利福霉素鈉0.25g/支、氟康唑注射液0.2g/瓶（進口）、氟康唑氯化鈉注射液0.2g/瓶、伏立康唑片200mg10片/盒（進口）、伏立康唑片50mg4片/盒。 限制使用級權(quán)限:主治醫(yī)師以上資格。7.分級護理制度依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。第一條 特級護理1病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護患者；（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；（6）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。2護理要求：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量24小時出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。第二條 一級護理 1病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2護理要求：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第三條 二級護理1病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2護理要求：（1）每2-3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第四條 三級護理1病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2護理要求：（1）每天兩次巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。35.急診門診抗生素使用率不超過40%。 8.臨床輸血管理制度 （1）醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查制度。手術(shù)患者、有創(chuàng)診療患者應(yīng)將血型檢查做為入院常規(guī)。輸血患者輸血前必須進行感染性指標(biāo)的篩查。 （2）首次輸血患者必須進行輸血前檢查，間隔三個月輸血重新進行肝功能測定和感染性疾病篩查。（3）麻醉科術(shù)前訪視，應(yīng)履行輸血備血核查制度，（4）實行臨床用血申請分級管理制度。同一患者一天申請血量少于800ml（4u），由中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，（即：主治醫(yī)師申請，副主任醫(yī)師核準(zhǔn)）方可備血、用血。 同一患者一天申請備血量在800毫升（4u）至1600毫升（不含1600ml即8u）的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后（即：主治醫(yī)師申請，副主任醫(yī)師審核，科主任核準(zhǔn)）方可備血、用血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請（填寫德州市第二人民醫(yī)院大量輸血申請單），科室主任核準(zhǔn)簽字后，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，（即：主治醫(yī)師申請，科主任核準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科審批）方可備血。（其申請單一式兩份，分別存放于醫(yī)務(wù)科、輸血科備案）。緊急用血時須征得上級醫(yī)師同意，記入病歷，時候按照以上要求補辦手續(xù)。主治醫(yī)師以下人員無權(quán)申請血液。醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過輸血培訓(xùn)，并有醫(yī)務(wù)科授權(quán)方可開展輸血治療。5.出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫(yī)師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認(rèn)真填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，一并及時送回輸血科。八、病歷書寫有關(guān)注意事項1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。3、不能缺、漏、錯項（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。4、首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。5、按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內(nèi)補記，普通會診24h，急會診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后72h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。6、簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)知情選擇同意要術(shù)者和經(jīng)治醫(yī)師簽字，麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。7、等級評審強調(diào)要求：手術(shù)計劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項及存在風(fēng)險；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時間、預(yù)約。8、容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表不能缺少。9、為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。九、病案首頁中主要診斷的書寫原則：選自住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）相關(guān)內(nèi)容第九條診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。第十條主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。第十一條主要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。第十二條住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。第十五條多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。第十七條以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。十、醫(yī)療技術(shù)分類分級管理(一) 醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)實行分類、分級管理。(二) 醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，需要上級衛(wèi)生行政部門加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。限制類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：1. 涉及重大倫理問題；2. 高風(fēng)險； 3. 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；4. 需要使用稀缺資源；5. 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。 (三) 醫(yī)院依法對第一類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用能力進行審核。第二類、限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前需由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)向省衛(wèi)計委或市衛(wèi)計委提出申請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實施。(四) 醫(yī)院實行手術(shù)準(zhǔn)入制，將手術(shù)分為四個等級，只允許具有相應(yīng)等級或以上資格的手術(shù)者獨立操作(具體參見手術(shù)分級管理辦法。十、什么是PDCA？PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法。pPLAN計劃：界定問題，確定改進目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準(zhǔn)。DDO實施：確實執(zhí)行計劃。CCHECK檢查：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準(zhǔn)進行比較。AACT處理：對未達到目標(biāo)的項目，采取對策進一步PDCA循環(huán)，以達成目標(biāo)。若以達成或超越目標(biāo)，則將此新對策標(biāo)準(zhǔn)化。十一、質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)？答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點圖等。十二、藥品不良反應(yīng)基本常識1、什么是藥品不良反應(yīng)？藥品不良反應(yīng)(英文Adverse Drug Reaction，縮寫ADR)，是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)是藥品固有特性所引起的，任何藥品都有可能引起不良反應(yīng)。2、什么是藥品不良事件？國際上對藥品不良事件有統(tǒng)一的定義，藥品不良事件(英文Adverse Drug Event，縮寫為ADE)是指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。藥品不良事件和藥品不良反應(yīng)含義不同。一般來說，藥品不良反應(yīng)是指因果關(guān)系已確定的反應(yīng)，而藥品不良事件是指因果關(guān)系尚未確定的反應(yīng)。它在國外的藥品說明書中經(jīng)常出現(xiàn)，此反應(yīng)不能肯定是由該藥引起的，尚需要進一步評估。3、什么是嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)？根據(jù)藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法(衛(wèi)生部令第81號)，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：（1）導(dǎo)致死亡；（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷（4）導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；（5）導(dǎo)致住院或者住院時間延長；（6）導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。十三、藥物不良反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)事件的特征界定： 對藥物不良反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)事件的特征比較可以從以下幾個方面：1.藥品質(zhì)量：藥物不良反應(yīng)使用的是合格藥品；藥物不良反應(yīng)事件使用的是合格藥品和（或）不合格藥品。2.用法用量：藥物不良反應(yīng)按正常用法、正常劑量使用；藥物不良反應(yīng)事件不強調(diào)與用法、劑量的關(guān)系。3.反應(yīng)性質(zhì)：藥物不良反應(yīng)是有害且非期望的反應(yīng)，不可避免；藥物不良反應(yīng)事件是不利的臨床事件，部分可避免。4.用藥行為：藥物不良反應(yīng)排除了意向性和意外性過量用藥與用藥不當(dāng)?shù)男袨椋床话ㄋ幬餅E用和治療錯誤等；藥物不良反應(yīng)事件不排除意向性和意外性過量用藥與用藥不當(dāng)?shù)男袨?，包括藥物常?guī)使用、濫用、誤用、故意使用、藥物互相作用等所引起的各種不良后果。5.因果關(guān)系：藥物不良反應(yīng)是藥物與不良反應(yīng)有因果關(guān)系；藥物不良反應(yīng)事件是藥物與不良事件未必有因果關(guān)系。6.風(fēng)險責(zé)任：藥物不良反應(yīng)不屬醫(yī)療糾紛，不承擔(dān)賠償責(zé)任；藥物不良反應(yīng)事件常規(guī)使用藥物，且藥物與事件有因果關(guān)系，不屬醫(yī)療糾紛；誤用、濫用、故意使用、使用不合格藥品等的后果因醫(yī)方導(dǎo)致，屬醫(yī)療糾紛并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。十五、病歷中需知情告知的內(nèi)容1、自費項目（醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。2、選擇或放棄搶救措施，自動出院。3、有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。4、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。5、放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療。6、入院病情評估。7、術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。8、200元以上材料使用的知情告知。9、病重、病危通知。10、重危病人診療轉(zhuǎn)運前。11、輸血（血制品）、手術(shù)備血前。12、其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。十六、對緊急情況下科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程: 1、職能部門接到床位調(diào)配報告后，應(yīng)首先安排患者在相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師辦公地點所在病區(qū)內(nèi)住院，原則上各病區(qū)不得加床收治患者，特殊情況應(yīng)協(xié)調(diào)解決，輕癥患者保證住院條件(正式床鋪)，較重患者應(yīng)能連接治療搶救設(shè)備(氧氣、負(fù)壓吸引等)。 2、護理單元床位已滿時，為保證患者的診治、護理，依據(jù)學(xué)科相近或位置相鄰、避免交叉感染的原則進行床位調(diào)配，外科專業(yè)合并使用病區(qū)，內(nèi)科專業(yè)合并使用病區(qū)，手術(shù)科室收治的兒童患者原則上不合并使用病區(qū)。 3、為保證醫(yī)療工作的安全性和有效性，收治的重癥患者必須安排在相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師辦公地點所在病區(qū)內(nèi)，輕癥患者可跨病區(qū)收治，原則上兩個器官(或兩個以上)損傷而需救治的急癥患者須安排到重癥監(jiān)護病房進行救治。 4、為保證急癥患者的救治，對于急癥患者較多的專業(yè)，醫(yī)師辦公地點所在病區(qū)應(yīng)預(yù)留1-2張床位以備急癥患者救治工作，預(yù)留床位時，可把輕癥患者轉(zhuǎn)入其他病區(qū)。 5、急診入院患者，急診科應(yīng)首先聯(lián)系相應(yīng)病區(qū)，才能安排住院，專業(yè)病區(qū)收治患者有難度時，本著急診患者優(yōu)先原則，可在相近專業(yè)內(nèi)調(diào)配病區(qū)收治。如非急癥手術(shù)或立即專業(yè)搶救治療患者，可暫急診科留觀，必要時請相應(yīng)專業(yè)急會診，協(xié)助評估病情，擇期收住院。對于以非正當(dāng)理由拒絕收住患者的醫(yī)師、專業(yè)科室或護理單元，一經(jīng)查實，給予全院通報批評，因此而引發(fā)醫(yī)療糾紛(投訴)的，將依據(jù)臨沂市腫瘤醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。 十七、臨床路徑的定義是什么？答：臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費用為主要目的。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病的診療全流程，重點關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時間順序性、各科室間的協(xié)同性、以及診療的結(jié)果，其內(nèi)容更簡潔、操作性更強，是醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進科室協(xié)作的重要手段。十八、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？答：（一）病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)、（二）病人的自主權(quán)、（三）知情同意權(quán)、（四）保密權(quán)、(五) 人格權(quán)、(六) 肖像權(quán)、(七) 名譽權(quán)、(八) 隱私權(quán)十九、非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度1、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行的計劃外再次手術(shù)。2、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度和急診手術(shù)管理制度、手術(shù)分級管理辦法，嚴(yán)格按診療操作常規(guī)開展工作，盡可能避免非計劃再次手術(shù)。3、一旦發(fā)生患者需進行非計劃再次手術(shù)，科室應(yīng)立即上報醫(yī)務(wù)科，并召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開展病例討論，分析原因，確定下一步的治療原則和手術(shù)方式，必要時請醫(yī)務(wù)科召集院內(nèi)相關(guān)科室會診討論，由主管醫(yī)師將病例討論情況記錄在病歷中。如系患者原手術(shù)或特殊診療操作導(dǎo)致并發(fā)癥而需再次手術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)上報醫(yī)療不良事件。4、科室討論后，科室應(yīng)盡早安排手術(shù)，由能勝任再次手術(shù)的醫(yī)師主持完成，報醫(yī)務(wù)科審批。在手術(shù)申請中申明非計劃再次手術(shù)。5、建立由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，手術(shù)科室、手術(shù)室共同參與的上報、監(jiān)管、反饋、改進的質(zhì)量管理體系。（1）.各臨床手術(shù)科室負(fù)責(zé)監(jiān)控各級手術(shù)，對各種原因?qū)е碌姆怯媱澰俅问中g(shù)全部進行登記和上報。由主管醫(yī)師按照要求填寫非計劃再次手術(shù)申報表（下稱“申報表”）一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后，在再次手術(shù)之前，一份上報醫(yī)務(wù)部，一份科室存檔。對急癥再次手術(shù)可先電話上報，術(shù)后再填寫申報表，并在術(shù)后48小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科。（2）.手術(shù)室負(fù)責(zé)配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規(guī)手術(shù)在手術(shù)前一天手術(shù)通知單送達后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多于一次手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)立即進行記錄，實時上報醫(yī)務(wù)部；急癥手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)完成檢索、上報工作。（3）.醫(yī)務(wù)科設(shè)置專人收集整理臨床科室和手術(shù)室上報的再次手術(shù)病例，并每月月底通過電子病歷檢索并總結(jié)當(dāng)月患者中一次住院施行多于一次手術(shù)的病例，排檢出其中屬于非計劃再次手術(shù)的病例進行重點檢查，必要時組織有關(guān)專家進行調(diào)查評估，醫(yī)務(wù)科發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報時，仔細調(diào)查原因及責(zé)任人，對未按規(guī)定上報的科室進行記錄。發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未按規(guī)定上報，也需進行記錄。（4）.醫(yī)務(wù)科將質(zhì)檢結(jié)果以書面形式反饋到相關(guān)科室，督導(dǎo)科室認(rèn)真查找原因，持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)科匯總各手術(shù)科室的“非計劃再次手術(shù)”上報情況，將作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)和作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價再授權(quán)的重要依據(jù)。（5）.在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增加非計劃再次手術(shù)管理權(quán)重，強調(diào)相關(guān)的質(zhì)量持續(xù)改進。如科室未按規(guī)定上報，每漏報一例，扣罰科室績效工資，并院內(nèi)通報；對因科室醫(yī)務(wù)人員過錯或差錯造成再次手術(shù)的，責(zé)令科室限期整改，并上交整改報告，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)落實監(jiān)督；對因再次手術(shù)造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。二十、臨床路徑的準(zhǔn)入與退出標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：1、臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷依據(jù)、診斷明確、能夠按路徑的流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者。2、臨床路徑患者退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療；（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而不得不中止臨床路徑診療流程；（3）由于入院前檢查檢驗結(jié)果報告不準(zhǔn)確或其它原因，導(dǎo)致入院第一診斷有誤（第一診斷發(fā)生變化）而進入臨床路徑診療流程的患者。二十一、什么是臨床路徑的變異 ？答：臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在沿著臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。二十二、手術(shù)標(biāo)本管理1.手術(shù)中取下的標(biāo)本（不論組織大?。┒急仨毸妥霾±頇z查，不得隨意丟棄。2. 接收標(biāo)本時，需認(rèn)真核對病理送檢單及標(biāo)本瓶簽上的姓名、性別、年齡、送檢科室、有無標(biāo)本、標(biāo)本種類及數(shù)量等。3. 腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。二十三、醫(yī)療告知的形式？醫(yī)療告知包括口頭告知、書面告知、公示告知，具體采用何種形式依據(jù)告知的具體情況而定。1、口頭告知：在醫(yī)療活動中，對操作簡單、無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng) 檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術(shù)水平可以達到要求的條件下，可以通過口頭告知的形式。2、書面告知：在醫(yī)療活動中，對于重大疾病、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準(zhǔn)確判定的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或醫(yī)療費用高昂或臨床試驗性的診療措施，應(yīng)當(dāng)履行書面知情同意手續(xù)，醫(yī)患雙方簽署書面的知情同意書。3、公示告知：通過設(shè)立公開專欄、宣傳櫥窗、電子屏幕公告欄、網(wǎng)站、電子觸摸査詢裝置、査詢電話，編印、發(fā)放各類資料等形式向患方告知醫(yī)院、醫(yī)師、就診流程、醫(yī)療信息等情況。二十四、 醫(yī)療告知的對象？1、患者本人：當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人。2、患者的監(jiān)護人：當(dāng)患者為未成年人、精神患者等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護人為其法定代理人。3、委托代理人：完全民事行為能力人授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)時，被授權(quán)人可以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。代理人受權(quán)代理患者簽署知情同意書前，應(yīng)當(dāng)簽訂授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須存入病歷?；颊唠S時有權(quán)撤銷授權(quán)，授權(quán)取消后，應(yīng)向患者本人進行告知，由患者本人簽署知情同意書。4、近親屬或關(guān)系人：患者由于疾病導(dǎo)致無法行使知情選擇權(quán)(患者未滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài))，其知情同意權(quán)由他的近親屬代為行使。5、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬， 由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。6、近親屬（及順序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、 外孫子女。近親屬擔(dān)任知情同意時必須是完全民事行為能力人。7、為搶救患者，在其法定代理人或被授權(quán)人或近親屬或關(guān)系人無法及時到場簽字的情況下，醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字，并作好記錄。二十五、 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中有義務(wù)告知患者的主要內(nèi)容？1、患者病情：對于患者的疾病、病情輕重、預(yù)后等有關(guān)患者罹患疾病病情的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)全面詳細地向患方告知。2、醫(yī)療措施及其理由：在采取醫(yī)療措施前，應(yīng)將要采取的診療措施的性質(zhì)、理由、內(nèi)容、預(yù)期的診療效果、對患者的侵襲范圍及危害程度等信息告知患方。3、醫(yī)療風(fēng)險：對于醫(yī)療行為可能伴隨的風(fēng)險、發(fā)生的幾率和危害結(jié)果預(yù)防的可能性，如藥物的毒副作用、手術(shù)的并發(fā)癥等內(nèi)容詳細告知患方。4、有無其他可替代的診療方法：不僅應(yīng)告知患方被推薦的檢査或治療信息，還應(yīng)告知可供選擇的診治方案信息。對于某一具體疾病的診療方法往往不止一種。不同的診療方法其療效有可能不盡相同，對技術(shù)要求、所需醫(yī)療費用也不相同。對此，應(yīng)盡可能將可替代的醫(yī)療措施予以告知。二十六、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用？（二）預(yù)防用藥原則1.清潔手術(shù)（I類切口）手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無驗證、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、等人體與外界相通的器官。甲狀腺、乳腺疾病、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)，和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)原則上不預(yù)防性使用抗菌藥物，但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如透鏡手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能底下（有尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。2.清潔-污染手術(shù)（II類手術(shù)）手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（III類切口）易造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)（IV類切口）再手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。表1-1 手術(shù)切口類別切口類別 定義I類切口（清潔 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼手術(shù)） 吸道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官II類切口（清潔 上、下呼吸道，上、下消化道，、污染手術(shù)） 泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器 官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù) 、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、 經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等。III類切口（污染 造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手手術(shù)） 術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域：胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者IV類切口（污穢 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；-感染手術(shù)） 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) （三）抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的的預(yù)防有效的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便雞價格適當(dāng)?shù)钠贩N。3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通暢選擇針對金黃色葡萄球進的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，因選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球進（MRSA）