咳嗽的診斷與治療指南醫(yī)學(xué)課件.pptx

咳嗽的診斷與治療指南 2015 咳嗽呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀 咳嗽 定義 機(jī)體的防御性神經(jīng)反射 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作 生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響 慢性咳嗽可引起心血管 消化 神經(jīng) 泌尿 肌肉骨骼等多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥 如尿失禁 暈厥 失眠 焦慮等 咳嗽 分類 常見病因 普通感冒和急性氣管 支氣管炎 也可導(dǎo)致 哮喘 慢支 支擴(kuò)等原有疾病加重 越來越多 環(huán)境因素或職業(yè)暴露 一些嚴(yán)重疾病的征象 急性心梗 左心功能不全 肺炎 氣胸 肺栓塞及異物吸入 急性咳嗽 急性咳嗽要注意是否伴有重癥疾病 最常見的原因是PIC 其次是CVA EB UACS等 處理時(shí)首先明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染 并經(jīng)驗(yàn)性治療 無效者考慮其他病因 單純依靠病史和癥狀診斷PIC可能造成CVA EB的漏診 建議有條件時(shí)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查 2C 亞急性咳嗽 定義 呼吸道感染的急性期癥狀消失后 咳嗽仍遷延不愈 刺激性干咳或咳少量白色黏液痰 通常持續(xù)3 8周 胸片檢查無異常 以病毒感冒引起的咳嗽最為常見 又稱 感冒后咳嗽 既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生 PIC 感染后咳嗽 常為自限性 多能自行緩解 也有部分咳嗽頑固 甚至發(fā)展為慢性 咳嗽癥狀明顯者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥 抗組胺藥加減充血?jiǎng)?復(fù)方甲氧那明治療PIC有效 2C 孟魯司特對(duì)PIC無效 不建議使用 2B ICS治療PIC效果不確切 不建議使用 2B 蘇黃止咳膠囊治療PIC有效 2C PIC 感染后咳嗽 遷延性感染性咳嗽 常由肺炎支原體 衣原體引起 也可由細(xì)菌 常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌 引起 肺炎支原體 衣原體引起的使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類治療有效 2C 革蘭陽性球菌引起的使用阿莫西林或頭孢菌素類藥物 療程2 3周 2B PIC 感染后咳嗽 首先考慮CVA UACS EB GERC等常見病因 1A 國內(nèi)慢性咳嗽病因調(diào)查結(jié)果顯示 AC亦是慢性咳嗽的常見病因 多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān) 應(yīng)避免濫用抗菌藥物 1C 慢性咳嗽 Aprospective multicentersurveyoncausesofchroniccoughinChina 哮喘的一種特殊類型 咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn) 無明顯喘息 氣促等 但有氣道高反應(yīng)性 臨床表現(xiàn) 刺激性干咳 比較劇烈 夜間及凌晨咳嗽為其重要特征 感冒 冷空氣 油煙等易誘發(fā)或加重 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1A 1 慢性咳嗽 常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽 2 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性 或PEF平均變異率 10 或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性 3 抗哮喘治療有效 治療 同典型哮喘 推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑的復(fù)方制劑 1B 療程8周以上 部分長期治療 必要時(shí)短期口服糖皮質(zhì)激素 10 20mg d 3 5d 2C 預(yù)后 CVA 咳嗽變異型哮喘 慢性咳嗽最常見病因 由各種上呼吸道疾病引起的咳嗽綜合征 其基礎(chǔ)病以鼻炎 鼻竇炎為主 還與慢性咽喉炎 慢性扁桃體炎等咽喉部疾病有關(guān) PNDS 鼻后滴流綜合征 由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位 直接或間接刺激咳嗽感受器 導(dǎo)致以咳嗽為主要變現(xiàn)的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 除咳嗽 咳痰外 隨潛在疾病不同而有較大差異 且缺少特異性 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2C 1 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽 以白天為主 入睡后較少 2 有鼻部或咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史 3 輔助檢查支持鼻部或咽喉疾病的診斷 4 針對(duì)病因治療后咳嗽可緩解 UACS 上氣道咳嗽綜合征 治療 根據(jù)導(dǎo)致UACS的基礎(chǔ)病而定 UACS 上氣道咳嗽綜合征 治療 根據(jù)導(dǎo)致UACS的基礎(chǔ)病而定 UACS 上氣道咳嗽綜合征 以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征 痰嗜酸性粒細(xì)胞增高 但氣道炎癥范圍較局限 平滑肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤密度低于哮喘 其炎癥程度 氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患者 大約1 3患者合并變應(yīng)性鼻炎 臨床表現(xiàn) 1 慢性刺激性咳嗽 常是唯一癥狀 干咳或少許白色黏液痰 多為白天咳嗽 少數(shù)伴夜間咳嗽 油煙 灰塵 異味或冷空氣比較敏感 常為咳嗽的誘發(fā)因素 2 無氣喘 呼吸困難等癥狀 3 肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常 無氣道高反應(yīng) EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性 部分類似CVA 體格檢查無異常發(fā)現(xiàn) 痰嗜酸性粒細(xì)胞增高是主要診斷依據(jù) EB 嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎 既往有接觸面粉 異氰酸和氯氨等引起EB的報(bào)道 2C 因此診斷EB時(shí)要考慮職業(yè)因素 EB的診斷必須結(jié)合病史 誘導(dǎo)痰 或BALF 嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 氣道反應(yīng)性測定和激素治療有效等綜合判斷 1B 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 慢性咳嗽 表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量黏痰 2 X線胸片正常 3 肺通氣功能正常 無氣道高反應(yīng)性 呼氣峰流速平均周變異率正常 4 痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例 2 5 5 排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病 6 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效 EB 嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎 治療 首選ICS治療 持續(xù)應(yīng)用8周以上 2C 初始治療可聯(lián)合潑尼松口服10 20mg d 持續(xù)3 5天 若小劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o效 應(yīng)注意是否存在嗜酸粒細(xì)胞增高有關(guān)的全身性疾病 預(yù)后 半數(shù)以上EB患者治療緩解后會(huì)復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素 合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥 國外報(bào)道少數(shù)EB患者可發(fā)展為慢性氣流阻塞性疾病 哮喘或慢阻肺 EB 嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎 胃食管反流病的一種特殊類型 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管 導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 1 咳嗽 可為唯一表現(xiàn) 大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時(shí) 干咳或少量白色黏痰 2 進(jìn)食酸性 油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽 3 40 68 的患者可伴有反酸 胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀 GERC 胃食管反流性咳嗽 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2C 1 慢性咳嗽 以白天咳嗽為主 2 24h食管pH值 多通道阻抗監(jiān)測 Demeester積分 12 70 或SAP 80 3 抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失 治療 1 調(diào)整生活方式 減肥 避免過飽和睡前進(jìn)食 避免進(jìn)食酸性 辛辣和油膩食物 避免飲用咖啡 酸性飲料及吸煙 避免劇烈運(yùn)動(dòng) 2D 2 制酸藥 推薦抗酸療法作為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法 1A 如PPI或H2受體拮抗劑 PPI需餐前半小時(shí)或1小時(shí)服用 療程至少8周 3 促胃動(dòng)力藥 建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動(dòng)力藥 如莫沙必利 多潘立酮 1D GERC 胃食管反流性咳嗽 某些慢性咳嗽 具有特應(yīng)性 痰嗜酸粒細(xì)胞正常 無氣道高反應(yīng)性 糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效 將此類咳嗽定義為AC 慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性 痰嗜酸粒細(xì)胞不高 應(yīng)考慮AC的可能 2C 臨床表現(xiàn) 1 刺激性干咳 多為陣法性 白天或夜間均可咳嗽 2 油煙 灰塵 冷空氣 講話等容易誘發(fā) 常伴有咽喉發(fā)癢 3 通氣功能正常 無氣道高反應(yīng) 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常 AC 變應(yīng)性咳嗽 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2C 1 慢性咳嗽 多為刺激性干咳 2 肺通氣功能正常 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性 3 誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高 4 具有下列指征之一 a有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史 b變應(yīng)原皮試陽性 c血清總IgE或特異性IgE增高 5 糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效 治療 糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物 ICS治療4周以上 初期可短期口服糖皮質(zhì)激素 3 5d 2C AC 變應(yīng)性咳嗽 Aprospective multicentersurveyoncausesofchroniccoughinChina 1 慢性支氣管炎2 支氣管擴(kuò)張3 氣管 支氣管結(jié)核4 AECI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽5 支氣管肺癌6 心理性咳嗽 其他慢性咳嗽病因 慢性咳嗽少見病因 一部分慢性咳嗽患者進(jìn)行全面檢查 治療后 病因仍無法明確 又稱為特發(fā)性咳嗽 由于這些患者普遍存在咳嗽高敏感性 又稱為慢性咳嗽高敏綜合征 CHS 以中年女性多見 常以上感為起病首發(fā)因素 主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳 伴咽癢或異物感 對(duì)油煙 灰塵 異味 冷空氣敏感 有時(shí)講話及緊張亦會(huì)引起咳嗽 診斷原則 必須經(jīng)過系統(tǒng)的病因檢查 排除已知的慢性咳嗽病因 方可考慮 常規(guī)治療無效 以降低咳嗽敏感性為目的 藥物治療 如加巴噴丁 巴氯芬 卡馬西平等 非藥物治療 咳嗽抑制性治療 不明原因慢性咳嗽 1 推薦首先針對(duì)慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療 2 建議根據(jù)病史推測可能的病因并進(jìn)行相應(yīng)治療 3 建議根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽 CVA EB AC UACS和GERC進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 有利于減少經(jīng)驗(yàn)性治療的盲目性 4 咳嗽伴有膿痰或膿鼻涕者建議抗生素治療 2D 多數(shù)病因與感染無關(guān) 5 建議CVA UACS EB的經(jīng)驗(yàn)性治療療程為1 2周 GERC至少2 4周 2D 口服糖皮質(zhì)激素不超過1周 治療有效者繼續(xù)按相應(yīng)病因的標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行 6 經(jīng)驗(yàn)性治療具有盲目性 注意排除支氣管惡性腫瘤 結(jié)核合其他疾病 慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療 1 重視病史 包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)疾病史 職業(yè)和環(huán)境因素暴露史 吸煙史 用藥史 2 根據(jù)病史選擇相關(guān)檢查 由簡單到復(fù)雜 建議將肺通氣功能檢查 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的一線檢查 2B 將FeNO作為誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查的補(bǔ)充手段 2C