主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房ppt課件.ppt

主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房 主講 嘉煜 一 定義 主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 是較常見也是最復(fù)雜 最危險(xiǎn)的心血管疾病之一 指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫 隨血流壓力的驅(qū)動(dòng) 逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展 是主動(dòng)脈中層的解離過程 并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張 有別于主動(dòng)脈瘤 病因及發(fā)病機(jī)制 1 1AD的病因目前仍不太明確 70 80 以上的夾層患者同時(shí)患有高血壓 由于長(zhǎng)期高血壓致血管重構(gòu) 平滑肌細(xì)胞肥大 變性及中層壞死 主動(dòng)脈壁有關(guān)部位的壓力增高 導(dǎo)致中層內(nèi)2 3的彈性纖維斷裂 纖維化及內(nèi)膜破壞 最終導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的形成 1 2發(fā)病機(jī)制由于各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜與中層之間附著力下降 在血流沖擊下 內(nèi)膜破裂 血液進(jìn)入中層形成夾層 或由于動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致壁內(nèi)血腫 逐漸向近心端和 或 遠(yuǎn)心端擴(kuò)展形成主動(dòng)脈夾層 病因 高血壓 主動(dòng)脈粥樣硬化 約占70 90 主動(dòng)脈中層病變 Marfan綜合征 EhlersDanlos綜合征內(nèi)膜撕裂 二葉主動(dòng)脈瓣 主動(dòng)脈狹窄壁中血腫蔓延妊娠 主動(dòng)脈炎 創(chuàng)傷等 馬凡氏綜合征 大家可以簡(jiǎn)單了解一下 馬凡氏綜合征 患者身材瘦高 四肢細(xì)長(zhǎng) 兩臂伸長(zhǎng)的長(zhǎng)度大于身高 眼部典型損害為晶狀體脫位 該病患者60 80 有心血系統(tǒng)異常 最常見的是二尖瓣的功能障礙 二尖瓣腱索破裂和主動(dòng)脈瘤破裂可引起過早死亡 在缺乏有效治療前 患者平均壽命約32歲 其主要死因?yàn)槌溲孕牧λソ呋騽?dòng)脈瘤破裂 Turner綜合征 Turner綜合征 先天性卵巢發(fā)育不全 為女性缺少一條X染色體所致的身材矮小 原發(fā)性閉經(jīng) 頸蹼 肘外翻等異常 約占女性智力缺陷的0 64 其臨床特點(diǎn)為患者外貌女性 身體較矮 第二特征發(fā)育不良 卵巢缺如 無生育能力 部分患者智力輕度低下 有的患者伴有心 腎 骨骼等先天畸形 主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤的區(qū)別 分類 根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展的范圍 可分為 A型 內(nèi)膜撕裂可位于升主動(dòng)脈 主動(dòng)脈弓或近段降主動(dòng)脈 擴(kuò)展可累及升主動(dòng)脈 弓部 也可延及降主動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈B型 內(nèi)膜撕裂口常位于主動(dòng)脈峽部 擴(kuò)展僅累及降主動(dòng)脈或延伸至腹主動(dòng)脈 但不累及升主動(dòng)脈 傳統(tǒng)主動(dòng)脈夾層分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Stanford分型和Debakey分型 DeBakey等根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型 DebakeyI型 內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈 擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓 直至腹主動(dòng)脈 此型最為常見 DebakeyII型 內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈 擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓 DebakeyIII型 內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部 擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或 和腹主動(dòng)脈 Stanford大學(xué)的Daily等將胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分為兩型 凡升主動(dòng)脈受累者為stanfordA型 包括I型和II型 又稱近端型 凡病變始于降主動(dòng)脈者為stanfordB型 相當(dāng)于DeBakeyIII型 又稱遠(yuǎn)端型 A型約占全部病例的2 3 B型約占1 3 病程分類 急性期起病2周以內(nèi)為急性期慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周 2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者 發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1 半數(shù)以上一周內(nèi)死亡 約70 二周內(nèi)死亡 約90 一年內(nèi)死亡 可見該病為心血管疾病中致命的急診之一 臨床表現(xiàn) 特點(diǎn) 多樣性 復(fù)雜性 易漏診 易誤診 疼痛 74 90 的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈 撕裂樣 或 刀割樣 胸痛 持續(xù)不緩解 與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同 AD的疼痛往往有遷移的特征 提示夾層進(jìn)展的途徑 疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位胸痛可見于 型 腹部劇痛常見于 型 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動(dòng)脈反流是 型AD常見并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 急性心肌梗塞冠狀動(dòng)脈開口受累 導(dǎo)致急性心肌梗塞 以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷 如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果 早期死亡率高達(dá)71 因此臨床上必須高度重視這種特殊情況 急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者 在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前 首先要除外AD 心包填塞積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起 也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎 休克多由于 型 并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍 肝硬化 支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核和腫瘤等 神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常 昏迷 偏癱 截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外 發(fā)病機(jī)制無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口 或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支 引起分支口狹窄 閉塞而致腦脊髓急性缺血 嚴(yán)重的腎血管性高血壓 腎衰竭常見于 型 是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 造成急性腎衰竭臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭 其它罕見的臨床表現(xiàn) 聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等 輔助檢查 X線胸片心臟超聲數(shù)字減影血管造影螺旋多排CT 磁共振成像 主動(dòng)脈造影 對(duì)診斷AD有很大幫助 常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì) 的診斷幫助不大 胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括 主動(dòng)脈造影 突出優(yōu)點(diǎn)是確診 首要 準(zhǔn)確 可靠的診斷方法 早期報(bào)道其敏感性和特異性為88 和95 缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查 有潛在危險(xiǎn)性 且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) 已少用于急診 治療原則 迅速控制血壓 鎮(zhèn)靜止痛及對(duì)癥處理 保護(hù)受累的靶器官 降低病死率治療的目的是減低心肌收縮力 減慢左室收縮速度和外周動(dòng)脈壓 治療目標(biāo)是使收縮壓控制在13 3 16 0kPa 100 120mmHg 心率60 70次 min 60 75bpm 這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離 使癥狀緩解 疼痛消失 治療 藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 藥物治療 藥物治療指征 無并發(fā)癥的 型 穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層 穩(wěn)定的慢性夾層 病情已不可能實(shí)施手術(shù) 的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑 或確診 后能立即進(jìn)行的治療對(duì)于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確 不亞于外科治療 長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施 的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮 降低 使搏動(dòng)性張力下降 藥物治療 藥物治療 較理想的藥物為 受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物抗高血壓作用的藥物鈣通道阻滯劑利尿劑控制血壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑鎮(zhèn)靜劑通便藥對(duì)癥 支持治療 手術(shù) 手術(shù)治療指征近端夾層分離首選手術(shù)治療遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療進(jìn)展的重要臟器損害局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂 如囊狀主動(dòng)脈瘤形成 主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別 急性期應(yīng)內(nèi)科治療 期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂 主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張 不能控制的胸背疼痛和高血壓 則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù) 近年來 血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展 使部分 型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈 手術(shù) 根部替換 Bentall術(shù) David術(shù) Cabrol術(shù) 同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換 Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù) Elephanttrunk胸主動(dòng)脈替換 腹主動(dòng)脈替換 胸 腹主動(dòng)脈替換 全替換主動(dòng)脈替換 主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù) 血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小 恢復(fù)快 多數(shù)患者能耐受避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥 導(dǎo)管介入治療方法 對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的 型夾層患者主要采取近端破口未閉 有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口 阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速 夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者 用支架開放真腔及重要分枝血管 重建血運(yùn)近端破口難以通過帶膜支架封閉 夾層繼續(xù)擴(kuò)展者 通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端 與真腔交通 改善重要臟器缺血 降低假腔壓力 防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的 型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分 入觀時(shí)措施 1 備好硝普鈉 硝酸甘油 等急救藥物及氧氣 心電監(jiān)護(hù)儀 除顫器 簡(jiǎn)易呼吸氣囊 氣管插管 喉鏡等急救設(shè)備 2 監(jiān)測(cè)生命體征 保持呼吸道通暢 吸氧 建立靜脈留置套管針 患者取頭高腳低位或平臥位 把頭偏向一側(cè) 以免嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息 3 靜脈給予鎮(zhèn)靜止痛劑及降壓藥物 護(hù)理診斷 護(hù)理診斷 疼痛 與血管撕裂或動(dòng)脈缺血有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 減少疼痛發(fā)作次數(shù)護(hù)理措施 1 臥床休息 限制探視 減少干擾 安慰病人 穩(wěn)定病人情緒 2 認(rèn)真及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑 積極采取止痛措施 有效緩解疼痛 注意藥物不良反應(yīng) 護(hù)理診斷 恐懼 與環(huán)境陌生 疾病知識(shí)缺乏有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者恐懼心理減輕護(hù)理措施 1心理護(hù)理2做好入院宣教3保持環(huán)境安靜 防止不良刺激 告訴病人有經(jīng)驗(yàn)豐富 責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員和先進(jìn)的就知方法 幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 4向病人解釋 不良情緒會(huì)怎增加機(jī)體耗氧量 不利于疾病控制 護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥 猝死 與血管破裂有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 避免猝死發(fā)生護(hù)理措施 1心電監(jiān)護(hù) 觀察有無心律失常2準(zhǔn)備好搶救設(shè)備 如 除顫器 起搏器和急救藥物 隨時(shí)準(zhǔn)備搶救 3給予降血壓藥物 每半小時(shí)測(cè)血壓1次 根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度 使收縮壓維持在100 120mmHg 平均壓維持在60 75mmHg 囑患者絕對(duì)臥床休息 避免情緒激動(dòng) 保持大便通暢 護(hù)理診斷 缺氧 與血液渦流 血管真腔狹窄有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 避免患者缺氧護(hù)理措施 入院后即給予持續(xù)低流量吸氧 護(hù)理診斷 有血栓形成 栓塞的危險(xiǎn) 與血管內(nèi)膜受損 血液湍流有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 避免血栓形成護(hù)理措施 注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng) 血運(yùn)情況 腹部癥狀 體征等 護(hù)理措施 控制血壓 防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂 急性期為了準(zhǔn)確控制血壓 維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量 A 應(yīng)建立中心靜脈通路 以右頸內(nèi)靜脈為佳 此處不干擾手術(shù)術(shù)野 可保留至術(shù)后 必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確 快速 還可減少長(zhǎng)期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害 B 同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù) 氧飽合度監(jiān)測(cè) 每15min記錄1次 平穩(wěn)后1h記錄1次 降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管 由小劑量開始 0 5 1 g Kg min 微量泵持續(xù)泵入 該藥起效快 作用時(shí)間短 如降壓效果差 可聯(lián)合硝苯地平30mg d 難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉 控制血壓 微量泵持續(xù)泵入1 10 g kg min 由小劑量開始 為確保藥物的有效性 每6h更換一次藥液 作好交班 硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng) 口服心得安或美托洛爾將心率控制在60 70次 min C 控制血壓同時(shí)留置尿管 監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀 顏色 尿量在0 5ml kg h 以上時(shí) 血壓控制在盡可能低的狀態(tài) 100mmHg以下 病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量 改為口服 硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度 并注意觀察硝普鈉有無惡心 嘔吐 頭痛 精神錯(cuò)亂 震顫 嗜睡 昏迷等不良反應(yīng) 疼痛 通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解 主動(dòng)脈夾層引起的劇烈 難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素 在應(yīng)用降壓藥物同時(shí) 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射 必要時(shí)4 6h重復(fù)一次 對(duì)單純的煩燥 入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射 協(xié)助患者采取舒適的體位 創(chuàng)造安靜 整潔 空氣清新的病房環(huán)境 根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂 增加家屬的陪伴 輕柔有節(jié)律的按摩 轉(zhuǎn)移注意力 使患者情緒放松 心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸 背 肩胛疼痛而急診入院 常有恐懼 無助 未來不可預(yù)測(cè)感 而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌 嚴(yán)肅頻繁的診視 不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān) 根據(jù)每一位患者不同的性格 人格特征 受教育程度 理解能力 給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷 當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制 疼痛緩解 仍需安靜臥床2 3周 進(jìn)食 大小便在床上進(jìn)行 此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮 自卑情緒 我們從介紹醫(yī)院診療 技術(shù)水平 現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備 熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度 當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動(dòng)配合治療 組織灌注不良 在夾層形成過程中 主動(dòng)脈分支如冠狀動(dòng)脈 頭臂干動(dòng)脈 肋間動(dòng)脈 腸系膜動(dòng)脈 髂動(dòng)脈等血管阻塞 血流受影響 引起相應(yīng)組織缺血 灌注不良 每4h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱 判斷有無組織灌注不良 懷疑有組織灌注不良時(shí)應(yīng)做MRI檢查或主動(dòng)脈造影 通過觀察患者神志 認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良 評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài) 對(duì)腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù) 頭部置冰袋或冰帽 注意避開耳部以防引起凍傷 組織灌注不良 腎灌注不良時(shí) 腎血流減少 尿量減少 血清尿素氮 肌酐值上升 監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量 每1 2d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī) 腎功 必要時(shí)行腎功能替代治療 急性腎功能衰竭早期 無腹主動(dòng)脈夾層患者可采用腹膜透析 此方法操作簡(jiǎn)便 創(chuàng)傷小 對(duì)循環(huán)功能影響小 病情不允許行腹膜透析者行血液透析 為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件 飲食護(hù)理 劇烈的腹部 胸部疼痛可伴有惡心 嘔吐癥狀 疼痛劇烈時(shí)暫禁食 疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食 血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食 給予低鹽低脂飲食 根據(jù)患者口味提供易消化食物 少量多餐 避免進(jìn)食易產(chǎn)氣 辛辣刺激 油炸等食物 多食入新鮮蔬菜 水果