腰椎間盤造影術(shù).ppt

椎間盤造影術(shù) 腰椎LumbarDiscography 楊漢豐川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 疼痛科 內(nèi)容 定義適應(yīng)癥禁忌癥并發(fā)癥相關(guān)解剖基礎(chǔ) 手術(shù)步驟結(jié)果分析功能椎間盤造影椎體源性疼痛結(jié)論 一 概述 激發(fā)椎間盤造影 Provocativediscography 是指在影像介導(dǎo)下 向椎間盤髓核內(nèi)注入造影劑的一種檢查技術(shù) 可同時(shí)提供間盤的解剖及功能信息 根據(jù)成像方式的不同可分為 X線 CT及MR椎間盤造影 椎間盤造影已極大影響外科手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)方案的制定 與病變間盤水平的選擇 概述 激發(fā)椎間盤造影 ProvocationDiscography 激發(fā)椎間盤造影術(shù)包括椎間盤造影術(shù)及椎間盤刺激兩方面 椎間盤造影術(shù) Discography 是將造影劑注入椎間盤髓核內(nèi)再進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià) 椎間盤刺激 Discstimulation 包括給椎間盤加壓并記錄患者的相關(guān)反應(yīng) 概述 頸肩 胸背及下腰痛是臨床常見問題 可由多種病因?qū)е?包括椎間盤疾病 當(dāng)前平片 CT 尤其是MRI等多種影像檢查手段已廣泛運(yùn)用椎間盤病變的檢查 然而 人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn) 許多無癥狀的椎間盤可能在MRI表現(xiàn)異常 而在MR上表現(xiàn)正常的間盤卻可在椎間盤造影上表現(xiàn)異常 概述 1940s之后 椎間盤造影術(shù) Discography 已經(jīng)逐漸成為椎間盤突出的獨(dú)立診斷方法 至今 激發(fā)椎間盤造影術(shù)仍然是唯一能將患者疼痛癥狀與椎間盤形態(tài)學(xué)改變聯(lián)系起來的影像檢查技術(shù) 椎間盤造影術(shù)可被理解為類似于 觸診 的技術(shù) 概述 適應(yīng)癥 一般原則 激發(fā)椎間盤造影術(shù)僅用于長(zhǎng)期保守治療無效的嚴(yán)重頸肩 胸背及下腰痛患者 且非侵入性影像檢查方法不能提供明確的診斷信息 注意 不應(yīng)作為篩查手段 而應(yīng)為精選檢查手段 適應(yīng)癥 一 進(jìn)一步評(píng)價(jià)異常椎間盤的程度與范圍 或這些異常與臨床癥狀的關(guān)系 研究與MRI及CT表現(xiàn)不一致 且持續(xù)性 嚴(yán)重疼痛的患者當(dāng)MRI或CT顯示多節(jié)段椎間盤異常時(shí) 確定癥狀椎間盤水平 在融合術(shù)前評(píng)價(jià)定在擬融合的節(jié)段的椎間盤是否疼痛源 并確定是否鄰近椎間盤是正常的 概述 適應(yīng)癥 二 在經(jīng)皮直接治療方案如椎間盤內(nèi)電熱治療 IDET 前評(píng)價(jià)椎間盤 在其它微創(chuàng)手術(shù)前評(píng)價(jià) 如明確包含型椎間盤突出 或在化學(xué)消融術(shù)前了解造影劑的分布 評(píng)價(jià)外科手術(shù)后失敗背部綜合癥 post surgicalfailedbacksyndrome 包括鑒別再發(fā)椎間盤疝出與假關(guān)節(jié)疼痛 或確認(rèn)在后融合節(jié)段內(nèi) withinposteriorly fusedsegment 的痛性椎間盤 概述 禁忌癥 出血性疾病或抗凝治療 妊娠全身感染或穿刺部位感染注射藥物過敏 尤其是造影劑術(shù)后椎間盤固體骨融合術(shù)后不能進(jìn)入間盤在擬評(píng)價(jià)椎間盤水平存在嚴(yán)重脊髓壓迫 概述 椎間盤造影術(shù)并發(fā)癥 概述 椎間盤炎 椎間盤炎的發(fā)生率很低 0 15 人 或 0 08 盤 尤其是常規(guī)盤內(nèi)使用抗生素后 椎間盤炎常發(fā)生在術(shù)后2 4周 出現(xiàn)發(fā)燒 寒顫 及背痛 明顯的疼痛加重是首要表現(xiàn)特點(diǎn) 盤內(nèi)抗生素及靜脈抗生素都已預(yù)防性用于防止椎間盤炎 使用慶大霉素 1mg ml 頭孢唑啉 克林霉素已被證實(shí)可有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng) 并發(fā)癥 概述 神經(jīng)損傷 使用正確技術(shù)可避免神經(jīng)損傷 清醒病人 當(dāng)穿刺細(xì)針靠近腹側(cè)支神經(jīng)將導(dǎo)致疼痛 當(dāng)患者出現(xiàn)感覺異常時(shí) 術(shù)中應(yīng)回撤穿刺針并重新改變方向 并發(fā)癥 概述 二 腰椎間盤造影術(shù) 相關(guān)解剖 圖1 正常腰椎間盤解剖 椎間盤位于上下椎體的兩終板軟骨之間 由外層纖維環(huán) 及內(nèi)層凝膠狀的核心 髓核構(gòu)成 椎間盤解剖 腰椎間盤突出癥的神經(jīng)支配 纖維環(huán)由同心園狀的纖維軟骨板形成 髓核主要含有膠原蛋白 蛋白多糖及水 髓核的功能尤如在軸向載荷時(shí)的一個(gè)減震器 椎間盤解剖 椎間盤復(fù)雜的神經(jīng)支配 纖維環(huán)外層神經(jīng)支配深度3 5mm 大多數(shù)神經(jīng)末梢集中在背 后外側(cè) 腰椎間盤神經(jīng)支配來源于腰腹側(cè)支 灰交通支 及竇椎神經(jīng) 在腰椎終板及纖維環(huán)內(nèi)的受體密度是相似 終板的神經(jīng)支配在靠近髓核中央最為密集 腰椎間盤 終板及神經(jīng)根的解剖關(guān)系 在退行性變椎間盤 研究發(fā)現(xiàn)組織排列的改變及神經(jīng)纖維進(jìn)入內(nèi)層纖維環(huán) 疼痛椎間盤發(fā)現(xiàn)從外層纖維環(huán)至內(nèi)層纖維沿裂隙分布的血管肉芽組織區(qū) 沿肉芽組織區(qū)深入纖維環(huán)神經(jīng)的生長(zhǎng) 可解釋椎間盤造影術(shù)中的疼痛復(fù)制 盤源性疼痛激發(fā)推測(cè)機(jī)制包括 異常纖維環(huán)纖維的牽拉 刺激性化學(xué)物質(zhì)外滲神經(jīng)的壓力纖維環(huán)血管化的肉芽組織在注射過程中后部關(guān)節(jié)過伸后外側(cè)的纖維環(huán)或髓核承重模式的改變 手術(shù)程序 Procedure 椎間盤造影術(shù)前 應(yīng)完成患者病史及體格檢查 病史應(yīng)注意患者日常疼痛情況 以前的診斷及治療 干預(yù)措施 既往史及藥物過敏史 對(duì)患者CT及MRI進(jìn)行回顧 以確定手術(shù)間盤水平 應(yīng)告知患者椎間盤造影術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及益處 并應(yīng)讓患者了解他或她對(duì)椎間盤刺激的反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ) 腰椎間盤信號(hào)正常不可能在椎間盤造影中誘發(fā)出疼痛 髓核信號(hào)中等丟失及中等程度椎間隙變窄不是一種可靠的征象 用于預(yù)測(cè)一致性疼痛 其特異性及PPV均低 重度髓核信號(hào)丟失是一種相當(dāng)可靠的征象預(yù)測(cè)椎間盤脫水 同時(shí)重度椎間隙狹窄也一種可靠的預(yù)測(cè)征象一致性疼痛 存在高信號(hào)區(qū)是相對(duì)可靠具有高特異性 89 7 手術(shù)步驟 術(shù)前準(zhǔn)備 常取俯臥位 以方便穿刺針從任意一側(cè)進(jìn)入 將泡沫枕墊置于上腹部及下胸部減少腰椎前凸 清潔皮膚對(duì)減小椎間盤炎風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要 造影劑常用聚維酮碘溶液 注意碘過敏史 受檢椎間盤應(yīng)包括在MRI表現(xiàn)異常以及 上或下 至少一個(gè)水平對(duì)照間盤患者應(yīng)盲法檢查的椎間盤水平 手術(shù)過程中應(yīng)保持無菌操作 不要用手 帶手套 觸及針尖 可用無菌紗布操作針尖 每間盤均應(yīng)使用未使用過的無菌穿刺針 手術(shù)步驟 無菌操作 清醒鎮(zhèn)靜 靜脈清醒鎮(zhèn)靜是控制手術(shù)患者疼痛與焦慮的常用方法 應(yīng)當(dāng)具有監(jiān)測(cè)裝置 心電監(jiān)護(hù)儀 連續(xù)脈搏血氧儀 及無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀 常規(guī)使用短效靜脈咪達(dá)唑侖和芬太尼 個(gè)體化滴定鎮(zhèn)靜很重要 保持與患者語言交流可幫助確定鎮(zhèn)靜水平 如鎮(zhèn)靜過深 應(yīng)使用拮抗藥減輕鎮(zhèn)靜 概述 穿刺定位 手術(shù)步驟 常用透視獲得靶椎間盤水平的AP位 而后向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜X線束以平行于靶間盤的上 下終板 手術(shù)步驟 接著沿穿刺針路徑向前旋轉(zhuǎn) 直至關(guān)節(jié)面線位于靶間盤的中線 間盤穿刺應(yīng)從患者典型疼痛的對(duì)側(cè)進(jìn)行選擇穿刺入路 以減少對(duì)疼痛激發(fā)的干擾 如果患者為中間或雙側(cè)痛 椎間盤穿刺可作任一一側(cè) 穿刺針正好經(jīng)過靶椎間盤水平的上關(guān)節(jié)突外側(cè)面的外側(cè) 手術(shù)步驟 L3 4斜位 針經(jīng)SAP外側(cè)進(jìn)入 針與X線束平行L5 S1間盤穿刺入路由于髂骨嵴重疊具有一定難度 手術(shù)步驟 L5 S1disc L5 S1斜位觀 X線束向頭側(cè)傾斜 將髂骨嵴下方 L4 5間隙可見穿刺針 靶窗被定義為 內(nèi)側(cè)為SAP 外側(cè)為髂骨嵴 下方為骶骨 L5下終板 環(huán)隆起 為上界 手術(shù)步驟 L5 S1斜位觀 針已插入 髂骨嵴在下方 SAP位于針的內(nèi)側(cè) 曲尖針?？捎糜诒荛_髂骨嵴 手術(shù)步驟 穿刺針進(jìn)入部位可用局麻藥作皮丘 Mathis配方 no sting 液 0 5 利多卡因液混合液 4 利多卡因4cc 乳酸鈉林格24cc 碳酸氫鹽2cc可用于椎間盤造影術(shù)或其它注射程序的麻醉用藥 手術(shù)步驟 局部麻醉 每一靶椎間盤應(yīng)使用新無菌針穿刺17 25G穿刺針 雙針技術(shù) 彎針技術(shù) 穿刺針進(jìn)入皮膚后與X線束平行 在SAP外側(cè)進(jìn)入如果針遇到阻擋 操作人員應(yīng)確定是SAP或是終板 并調(diào)整針向 一旦針進(jìn)入SAP遠(yuǎn)端 應(yīng)旋轉(zhuǎn)X線束獲得側(cè)位圖像 手術(shù)步驟 經(jīng)過椎孔水平時(shí)應(yīng)小心不要傷及腹側(cè)支神經(jīng)操作過程中 如患者感覺到不適 應(yīng)稍回撤針 并重新調(diào)整方向 然后再進(jìn)針 如患者無不適 針尖遇到一下一個(gè)結(jié)構(gòu)是椎間盤纖維環(huán) 此時(shí) 操作者將感覺到硬性阻力當(dāng)針穿過纖維環(huán)時(shí) 患者常會(huì)感覺下背部或臀部鈍痛 應(yīng)在AP位及側(cè)位上確定針尖到達(dá)椎間盤中心 手術(shù)步驟 當(dāng)針進(jìn)入靶盤后 移出針心 將針與注射器相連 用于注射混有抗生素的造影劑如果患者對(duì)造影劑過敏 可用鹽水或Gadolinium混有抗生素溶液注射 手術(shù)步驟 造影劑及抗生素注入 其它方法常用于確認(rèn)患者對(duì)椎間盤壓力反應(yīng)的一致性 可常使用假性注射 假性注射 是指術(shù)者握住注射器不注射 但告訴患者正在注射 注意觀察患者的任何疼痛反應(yīng) 患者被期望對(duì)假性注射沒有反應(yīng) 而與再次加壓產(chǎn)生一致性反應(yīng) 手術(shù)步驟 假性注射 shaminjection 如下情況應(yīng)當(dāng)停止注射 疼痛復(fù)制程度在6 10分或更高時(shí) 當(dāng)一個(gè)伴有3級(jí)環(huán)型撕裂的椎間盤 測(cè)量的椎間盤內(nèi)壓力高于開啟壓力50psi以上 注射容積達(dá)到4 0ml 在表現(xiàn)正常椎間盤的注射壓力達(dá)到80 100psi 手術(shù)步驟 椎間盤造影分析兩方面 形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)疼痛激發(fā) 正常表現(xiàn) X線包括正 側(cè)位高度正常 注入造影劑后 造影劑含于髓核內(nèi) 呈 unilocular cottonball orrectangular orbilocular hamburgerbun inshape 有時(shí)候可看見許莫氏結(jié)節(jié) 造影劑突入鄰近椎體終板 正常L4 5側(cè)位觀 L5 S1間盤證實(shí)一個(gè)前后方向撕裂且向后膨出 手術(shù)步驟 AP觀正常L3 4椎間盤L4 5退變 手術(shù)步驟 至少用一個(gè)無痛椎間盤作為對(duì)照 才能判定有效 如果全部研究的椎間盤均為痛性的 椎間盤造影可被認(rèn)為是無效的 如果一致疼痛間盤且在椎間盤造影后顯示3級(jí)或以上裂隙 診斷強(qiáng)陽性 如果單一間盤證實(shí)與疼痛一致且兩個(gè)相鄰間盤無疼痛 診斷最為準(zhǔn)確 手術(shù)步驟 試驗(yàn)陽性判定 疼痛反應(yīng)可分為如下幾類 沒有或無明顯疼痛復(fù)制 不一致疼痛 疼痛不同于既往疼痛 discordant 部分一致疼痛 疼痛部分類似于既往疼痛 partiallyconcordant 一致性疼痛 疼痛與既往疼痛一致 concordant 椎間盤纖維環(huán)撕裂分為五類Dallasdiscogramdescription DDD 0 正常形態(tài)椎間盤 1 造影劑沿徑向裂隙達(dá)纖維環(huán)內(nèi)1 3 2 造影劑達(dá)纖維環(huán)中1 3 3 造影劑達(dá)纖維環(huán)內(nèi)1 3 累及椎間盤周長(zhǎng) 30 4 造影劑達(dá)纖維環(huán)內(nèi)1 3 累及椎間盤周長(zhǎng) 30 5 全層撕裂伴纖維環(huán)外漏出進(jìn)入硬膜外間隙 6 游離型椎間盤 discsequestration 7 退行性椎間盤彌漫型纖維環(huán)撕裂 Grade0 Grade1 Grade2 Grade3 Grade5 Grade7 椎間盤造影結(jié)論可分為四類 椎間盤正常表現(xiàn)椎間盤形態(tài)異常但無癥狀異常椎間盤伴不一致性疼痛異常椎間盤伴一致性疼痛 部分或完全 造影報(bào)告 術(shù)后立即 標(biāo)準(zhǔn)化 應(yīng)包括如下信息 造影椎間盤水平及形態(tài) 注射容量 開啟壓力 疼痛誘發(fā)壓及峰值壓 一般胸椎或頸椎通常不測(cè)壓 在頸椎及胸椎椎間盤造影時(shí) 以穿刺點(diǎn)特征 硬 中或軟 描述記錄 激發(fā)疼痛的部位及性質(zhì) 并確定是否為一致或不一致性疼痛 造影醫(yī)師應(yīng)給出椎間盤造影術(shù)有效性意見 造影報(bào)告 概述 術(shù)后護(hù)理 常規(guī)椎間盤造影術(shù)是一種門診術(shù)式 在椎間盤造影術(shù)后 患者應(yīng)門診觀察至少30分鐘 如果術(shù)后患者疼痛明顯 可給予鎮(zhèn)痛藥物 患者鎮(zhèn)靜恢復(fù)后 疼痛控制情況下 可轉(zhuǎn)送至CT室掃描 術(shù)后護(hù)理 可給予少量口服鎮(zhèn)痛藥 常常不需要 應(yīng)囑咐患者出院后一些常規(guī)注意事項(xiàng) 包括椎間盤炎的癥狀 發(fā)作性疼痛可能持續(xù)數(shù)天 椎間盤炎的癥狀包括發(fā)燒 盜汗及疼痛明顯加重等 就留下患都聯(lián)系信息 以防萬一出現(xiàn)術(shù)后問題 壓力計(jì) 壓力計(jì)常用于腰椎間盤造影術(shù)中測(cè)量椎間盤內(nèi)壓力 已快速成為一種標(biāo)準(zhǔn)程序 提高一致性 并提供更為客觀的數(shù)據(jù) 當(dāng)前有多種壓力計(jì)可使用 美國(guó) 包括一簡(jiǎn)單注射器與模擬壓力表相接裝置 可注射器與數(shù)字顯示壓力與容積裝置 到機(jī)器可預(yù)先確定注射速率 并同時(shí)測(cè)量體積和壓力的變化的系統(tǒng) 壓力計(jì) 常用開啟壓力 造影劑剛進(jìn)入盤內(nèi) 依賴于退行性變的程度在5 25psi之間 如果開啟壓力高于30psi 常提示針尖在纖維環(huán)內(nèi) 需重新調(diào)整位置 壓力監(jiān)測(cè)的使用可減少假陽性結(jié)果 因?yàn)闉闇p少椎間盤注射壓力過高的可能性 壓力計(jì) 如果一個(gè)椎間盤產(chǎn)生疼痛的壓力超過開啟壓力50psi以上 該反應(yīng)不可能與正常椎間盤刺激相區(qū)別 不應(yīng)視為假性結(jié)果 如果壓力過高 或注射容量超過4 0ml時(shí)產(chǎn)生疼痛的椎間盤應(yīng)被認(rèn)為可疑 Carrino等證實(shí)正常椎間盤在椎間盤造影術(shù)中也可發(fā)生疼痛 但一般 均在壓力過高時(shí)出現(xiàn) 且激發(fā)疼痛較輕微 Derby等將椎間盤分為四類 正常椎間盤 無痛 化學(xué)敏感性椎間盤 疼痛壓在開啟壓上 15psi 機(jī)械敏感性椎間盤 疼痛壓在開啟壓上 15psi 50psi 可疑椎間盤 疼痛壓在開啟壓上 51且 90psi 功能麻醉椎間盤造影術(shù) 功能麻醉椎間盤造影術(shù)是一種附加試驗(yàn) 可在激發(fā)椎間盤造影術(shù)后進(jìn)行 FAD是基于鎮(zhèn)痛椎間盤造影術(shù) 在該術(shù)式中 將局麻藥注入痛性椎間盤內(nèi) 并對(duì)疼痛緩解程度進(jìn)行評(píng)價(jià) 理論與小關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)診斷性注射類似 17G的引導(dǎo)鎮(zhèn)常用于椎間盤穿刺 在激發(fā)椎間盤造影術(shù)后 尖端有球囊的導(dǎo)管經(jīng)穿刺針置入椎間盤的中心 球囊用造影劑充盈 并用用封堵活塞穩(wěn)定髓核內(nèi)的導(dǎo)管 椎間盤內(nèi)導(dǎo)管通過穿刺針置入 其遠(yuǎn)端有一球囊可用造影劑充盈并維持 圖6 15 在L5 S1間隙內(nèi)造影劑充盈的FAD導(dǎo)管 AP觀 造影劑用于確認(rèn)球囊膨脹 功能麻醉椎間盤造影術(shù) 患者被要求完成可誘發(fā)疼痛特殊的活動(dòng)及位置 并記錄VAS VisualAnalogScores 評(píng)分 在基礎(chǔ)疼痛積分記錄后 通過球囊導(dǎo)管注射4 利多卡因1ml入疼痛間盤 8 10分鐘后進(jìn)行相同的測(cè)量 并記錄VAS評(píng)分的變化 功能麻醉椎間盤造影術(shù) 激發(fā)椎間盤造影術(shù)通過誘發(fā)疼痛容易診斷 且FAD通過緩解疼痛有助于確認(rèn)診斷 并改善在試驗(yàn)中的患者的移動(dòng)性 每一個(gè)痛性椎間盤可被連續(xù)及逐個(gè)研究 激發(fā)椎間盤造影術(shù)的結(jié)果與FAD結(jié)果對(duì)比 形成一個(gè)最終報(bào)告 在FAD完成后 每一個(gè)專管的球囊解除充盈 并移除導(dǎo)管 嚴(yán)格椎間盤造影術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的重要性 椎間盤造影術(shù)是一種激發(fā)試驗(yàn) 一定程度上具有主觀性 在過去的15 20年中 該試驗(yàn)也發(fā)生許多改變 設(shè)計(jì)提供更多的客觀的數(shù)據(jù) 并縮小本試驗(yàn)的主觀性 對(duì)于椎間盤造影研究而言 有幾方面的楊份將改變實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠度 嚴(yán)格椎間盤造影術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的重要性 首先 因?yàn)樘弁从山o椎間盤施壓而喚醒 刺激的強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)進(jìn)行測(cè)量并詳細(xì)記錄 在腰椎 提示壓力的測(cè)量非常重要 對(duì)陽性試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)采用一致的標(biāo)準(zhǔn) 其次 用于確定是否某一椎間盤是否為 陽性 的壓力標(biāo)準(zhǔn)必須明確限定 采用高于開啟壓