急性腸系膜缺血性疾病的診治.ppt

腸系膜缺血性疾病的診治進(jìn)展 診療概況 急危重癥 急性腸系膜缺血 AcuteMesentericIschemia AMI 是少見的急腹癥之一 起病隱匿 病情發(fā)展迅速早期診斷困難 預(yù)后不佳根據(jù)病因不同 其死亡率高達(dá)60 100 我科近期50天內(nèi)有4例患者放棄治療 患者翟某 男 61歲2016年4月6日手術(shù)腹痛2天 小腸自Treitz韌帶90cm以下至橫結(jié)腸中段壞死 診療現(xiàn)狀與研究進(jìn)展 AcostaS etal JGastrointestSurg 2010Apr 14 4 628 35 發(fā)病率低 全人群發(fā)病率為 5 4 8 6 10萬人年 流行病學(xué) AcostaS etal JGastrointestSurg 2010Apr 14 4 628 35 病死率高 逐漸下降 依然很高 流行病學(xué) 瑞典馬爾默急性腸系膜缺血調(diào)查研究結(jié)果 腸系膜上動(dòng)脈栓塞的流行病學(xué)特征 瑞典馬爾默急性腸系膜缺血調(diào)查研究結(jié)果 腸系膜上動(dòng)脈栓塞的流行病學(xué)特征 流行病學(xué) 與年齡相關(guān) 60歲人群高發(fā) AcostaS etal EurJVascEndovascSurg 2004Feb 27 2 145 50 急性腸系膜動(dòng)脈栓塞最為多見 約占67 2 房顫 風(fēng)心病 近期心梗 急性腸系膜動(dòng)脈血栓形成約占15 7 動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上形成 餐后腹痛 體重下降 非阻塞性腸系膜缺血僅為1 7 透析 心衰導(dǎo)致外周動(dòng)脈低灌注 其他一些動(dòng)脈本身的疾病如 腸系膜上動(dòng)脈瘤孤立的腸系膜上動(dòng)脈夾層繼發(fā)于主動(dòng)脈夾層的致命性腸缺血 病因?qū)W 診斷 癥狀體征 AcostaS etal JGastrointestSurg 2010Apr 14 4 628 35 癥狀 體征無特異性少尿預(yù)示著預(yù)后不良 診斷 癥狀體征 兩個(gè)相對(duì)有特點(diǎn)的癥狀體征早期癥狀與體征分離現(xiàn)象 劇烈腹痛伴輕度腹部體征 或缺乏腹膜炎體征晚期急性腸缺血三聯(lián)征 發(fā)熱 血便 腹痛但當(dāng)此征象出現(xiàn)時(shí)即標(biāo)志著腸道黏膜缺血 壞死 若不及時(shí)救治病情將迅速惡化發(fā)生腸管透壁性壞死初診誤診率高 近半數(shù)病人在來診時(shí)即存在腸壞死早期診斷對(duì)病人預(yù)后至關(guān)重要僅1 3患者在術(shù)前或死前得到明確診斷 AcostaS etal JThrombThrombolysis 2012May 33 4 355 61 診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 在不同的腸組織分布著不同的標(biāo)志物通過血清檢測(cè)這些標(biāo)志物的含量變化可以評(píng)估腸損傷程度 CudnikMT etal AcadEmergMed 2013Nov 20 11 1087 100 王雷 辛世杰 急性腸系膜缺血血清學(xué)標(biāo)記物研究進(jìn)展 J 中國實(shí)用外科雜志 2013 12 1062 1064 尚無特異性指標(biāo) 對(duì)預(yù)后判斷可能更有意義 D 二聚體 意義在于排除診斷腸型脂肪酸結(jié)合蛋白 提示腸道損傷L 乳酸 D 乳酸 谷胱甘肽巰基轉(zhuǎn)移酶 肌酸激酶 乳酸脫氫酶 反映腸道缺血及缺血 再灌注損傷的程度血鉀 診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 561例 64 2 通過手術(shù)確診263例 30 1 通過腸系膜上動(dòng)脈造影確診50例 5 7 通過CTA確診初步診斷的誤診率達(dá)58 1 中國人群的薈萃分析結(jié)果 我國診斷概況 治療原則 凡是擬診為急性腸系膜缺血性疾病者均應(yīng)迅速展開治療補(bǔ)液糾正離子紊亂胃腸減壓 并預(yù)防性運(yùn)用抗生素若懷疑病因與血栓相關(guān) 無抗凝禁忌者應(yīng)立即予全身抗凝具有明顯腹膜刺激征懷疑腸壞死 和或輔助檢查證據(jù)支持者均應(yīng)立即剖腹探查急性腸系膜動(dòng)脈栓塞是絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證急性腸系膜動(dòng)脈血栓形成根據(jù)病情可試行溶栓治療或外科干預(yù) 辛世杰 王磊 急性腸系膜動(dòng)脈栓塞早期外科治療必要性 J 中國實(shí)用外科雜志 2013 12 1012 1015 治療原則 非梗阻性腸系膜缺血 通常無需外科干預(yù) 應(yīng)解除病因 嘗試使用罌粟堿 前列腺素等擴(kuò)血管藥孤立性腸系膜動(dòng)脈夾層 無癥狀體征時(shí)可以保守治療 若發(fā)現(xiàn)夾層和瘤體進(jìn)展 真腔進(jìn)行性狹窄或血栓形成應(yīng)予以外科治療主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的腸系膜動(dòng)脈缺血 若患者無腸壞死應(yīng)首先治療主動(dòng)脈夾層 待主動(dòng)脈真腔開大后再觀察受累腸系膜血管血供情況 如依然缺血再進(jìn)行干預(yù)合并腸系膜動(dòng)脈瘤 若無腸缺血癥狀也可觀察 但發(fā)生破裂時(shí)應(yīng)立即處置 辛世杰 王磊 急性腸系膜動(dòng)脈栓塞早期外科治療必要性 J 中國實(shí)用外科雜志 2013 12 1012 1015 張健 非阻塞性腸系膜缺血診斷和治療 J 中國實(shí)用外科雜志 2013 12 1010 1011 治療 手術(shù)治療介入治療雜交手術(shù)隨著雜交手術(shù)室的建立 逐漸形成 CTA DSA 腔內(nèi) 手術(shù) 四位一體的診療模式藥物治療 手術(shù)治療占82 3 710 863 介入治療占13 9 120 863 內(nèi)科保守治療占7 5 65 863 病死率37 3 326 874 中國人群的薈萃分析結(jié)果 我國治療概況 治療 手術(shù)治療 顯露腸系膜上動(dòng)脈 治療 手術(shù)治療 腸管未壞死 取栓術(shù) Klass 1951 首例 患者單某 女 64歲 下腹部疼痛2天 便血1天術(shù)中見少量血性腹水 全小腸呈缺血狀態(tài) 但無明顯全層壞死 系膜根部封閉后 行Fogarty導(dǎo)管取栓 血運(yùn)恢復(fù)后觀察20分鐘 回腸管壁仍可見散在點(diǎn)狀發(fā)黑 保留腸管 術(shù)后至今觀察無進(jìn)一步腸缺血腸壞死 2016 3 治療 手術(shù)治療 血管旁路移植術(shù) 治療 手術(shù)治療 腸管壞死 腸切除術(shù) 此時(shí)手術(shù)是解決腸壞死的唯一手段盡量多保留腸管是手術(shù)關(guān)鍵 判斷腸管活力減少腸管壞死面積 溫鹽水熱敷 小腸系膜封閉 損傷控制性手術(shù) 快速切除無生機(jī)腸管 避免短腸術(shù)中的藥物治療術(shù)后的藥物治療術(shù)后腸管血運(yùn)的觀察 治療 手術(shù)治療 患者張某 女 74歲 腹脹2天 腹痛1天術(shù)中腸系膜上動(dòng)脈切開取栓 距Treitz韌帶20cm開始 腸管約50cm變黑壞死 中間150cm腸管血運(yùn)良好 再遠(yuǎn)端腸管仍壞死 直至回盲部 按家屬要求 切除壞死腸管及右半結(jié)腸 右腎動(dòng)脈明顯狹窄 于右腎動(dòng)脈放置支架一枚 2016 3 治療 介入治療 介入治療 發(fā)病初期無腸壞死 年老體弱不能耐受手術(shù)腸系膜動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓術(shù) Jamieson 1979 老年男患 上腹部劇痛4小時(shí) SMA置管溶栓3天后復(fù)查造影見血栓完全消失 支架植入術(shù) 女性 69歲 持續(xù)腹痛腹脹伴惡心嘔吐 血便2天 CTA示廣泛的動(dòng)脈硬化 SMA起始部閉塞 SMA支架成形術(shù)后 遠(yuǎn)端顯影清楚 可見腎下腹主動(dòng)脈完全閉塞 1年后患者自行停用口服藥物 支架內(nèi)血栓形成 治療 介入治療 治療的熱點(diǎn)問題 雜交手術(shù) 急性主動(dòng)脈夾層引起的SMA夾層缺血 患者陳某 男 37歲 手術(shù)日期 2016 4 5主動(dòng)脈夾層高血壓腸系膜上動(dòng)脈缺血左下肢動(dòng)脈缺血主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后 治療的熱點(diǎn)問題 術(shù)后的營養(yǎng)支持方案 現(xiàn)狀 腸外營養(yǎng)大大改善腸系膜缺血性疾病預(yù)后腸外營養(yǎng)是降低該急性腸系膜缺血病死率最重要的保護(hù)性因素1問題 繼發(fā)的喂養(yǎng)不耐受 feedingintolerance 腸道缺血時(shí) 其神經(jīng)叢 腸黏膜損傷 導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)過程中 以腹脹 腹痛 腹瀉 惡心 嘔吐甚至非梗阻性腸壞死等癥狀長期攝入不足可增加感染2 機(jī)械通氣時(shí)間3及死亡率4 1 AlhanE etal IntJSurg 2012 10 9 510 3 2 RubinsonL etal CritCareMed 2004Feb 32 2 350 7 3 VilletS etal ClinNutr 2005Aug 24 4 502 9 4 AlberdaC etal IntensiveCareMed 2009Oct 35 10 1728 37 術(shù)后的營養(yǎng)支持 研究對(duì)比了早期腸外營養(yǎng)及晚期腸外營養(yǎng)對(duì)患者的影響結(jié)果 在結(jié)合自主進(jìn)食及腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上 晚期腸外營養(yǎng)支持較早期腸外營養(yǎng)支持更能促進(jìn)患者恢復(fù)啟示 急性腸缺血患者 早期應(yīng)以腸外營養(yǎng)為主 但應(yīng)盡早嘗試予以腸內(nèi)營養(yǎng) 術(shù)后的營養(yǎng)支持 一項(xiàng)對(duì)ICU患者的隨機(jī)對(duì)照研究予以的啟示 CasaerMP etal NEnglJMed 2011Aug11 365 6 506 17 治療中被忽略的問題 誤用 濫用血管活性藥 治療 藥物治療 OldenburgWA etal