慢性鼻-鼻竇炎診治及預(yù)后.ppt

慢性鼻 鼻竇炎診治及預(yù)后 主講人 申開平2018年8月7日 慢性鼻竇炎的診療指南 臨床定義慢性鼻 鼻竇炎 CRS 是指鼻與鼻竇粘膜的慢性炎癥 鼻部癥狀持續(xù)超過12周 癥狀未完全緩解甚至加重 1995年 廣州標(biāo)準(zhǔn) 1997年 ?？跇?biāo)準(zhǔn) 2008年南昌會(huì)議 2012年昆明會(huì)議 臨床分類 1 慢性鼻 鼻竇炎 不伴鼻息肉 CRSsNP2 慢性鼻 鼻竇炎 伴有鼻息肉 CRSwNP慢性鼻竇炎分成伴有或者不伴有鼻息肉兩個(gè)類型 伴有和不伴有鼻息肉的慢性鼻 鼻竇炎的病理本質(zhì)均是鼻腔鼻竇粘膜的慢性炎癥 目前尚沒有證據(jù)表明鼻竇炎和鼻息肉是兩個(gè)不同疾病 但從臨床治療的角度考慮 其治療的策略有所不同 診斷 一 癥狀1 主要癥狀 鼻塞 粘膿性鼻涕 2 次要癥狀 頭面部脹痛 嗅覺減退或喪失 視覺功能障礙 3 全身癥狀 精神不振 易倦 頭痛頭昏 記憶力下降 注意力不集中 診斷時(shí)以上兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù) 其中主要癥狀中鼻塞和黏膿性鼻涕必具其一 診斷 二 檢查1 內(nèi)鏡檢查 來源于中鼻道 嗅裂的黏膿性分泌物 中鼻道粘膜充血 水腫或有鼻息肉 2 影像學(xué)檢查 CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇粘膜病變 病情評(píng)估 主觀病情評(píng)估 采用視覺模擬量表VAS 患者對(duì)病情嚴(yán)重程度的主觀評(píng)價(jià) 如鼻塞 頭痛 面部脹痛感等 輕度 0 3 中度 3 7 重度 7 10 VAS 5 則表示生活質(zhì)量受到影響 客觀病情評(píng)估 1 對(duì)鼻腔和鼻竇解剖學(xué)變異的評(píng)價(jià) 2 對(duì)感染和變應(yīng)性因素的評(píng)價(jià) 3 對(duì)伴發(fā)疾病和慢性鼻竇炎相互關(guān)聯(lián)的評(píng)價(jià) 藥物治療 一 抗炎藥物二 抗菌藥物三 粘液溶解促排劑四 抗過敏藥物五 中藥六 減充血?jiǎng)┢?鼻腔沖洗 1 糖皮質(zhì)激素 鼻噴激素 抗炎 抗水腫作用 療程12周 全身應(yīng)用 嚴(yán)重 復(fù)發(fā)性鼻息肉患者可短期低劑量口服 藥物參考 氟替卡松噴鼻劑 糠酸莫米松 布地奈德鼻噴劑 曲安奈德鼻噴霧劑 抗炎藥物 抗菌藥物 14環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類 具有抗炎 免疫調(diào)節(jié)作用 推薦藥物 羅紅霉素 紅霉素 克拉霉素用于常規(guī)藥物治療不佳 無嗜酸性粒細(xì)胞增多 IgE值正常 變應(yīng)原檢測陰性的非變應(yīng)性慢性鼻 鼻竇炎的患者 常規(guī)劑量的1 2 不少于12周 注 鼻內(nèi)鏡手術(shù)后不常規(guī)使用 但如術(shù)后4周持續(xù)粘膜充血 腫脹 膿性分泌物 可考慮使用 慢性鼻竇炎 細(xì)菌感染 抗生素 CRS和健康對(duì)照組鼻分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果沒有顯著差異 沒有明確證據(jù)表明短期抗生素治療CRS的療效 12周以上的小劑量長期大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療 主要針對(duì)目標(biāo)是炎癥而非細(xì)菌感染 感染 細(xì)菌的植入 定植 繁殖 急性 抗菌炎癥 炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng) 慢性 抗炎 粘液溶解促排劑 稀化鼻腔和鼻竇分泌物改善鼻粘膜纖毛活性促進(jìn)粘液排出有助于鼻腔 鼻竇生理功能恢復(fù)推薦藥物 桉檸蒎腸溶膠囊標(biāo)準(zhǔn)桃金娘腸溶膠囊 抗過敏藥物 適用于 伴有變應(yīng)性鼻炎和 或 哮喘患者口服或鼻噴療程不少于4周推薦藥物 抗組胺藥物 西替利嗪 枸地氯雷他定白三烯拮抗劑 孟魯司特鈉咀嚼片 中成藥 輔助治療 辨證施治藥物 鼻淵通竅顆粒 膿性分泌物較多者 辛夷鼻炎丸 鼻塞較重者 玉屏風(fēng)散 合并過敏性鼻炎 緩解期 減充血?jiǎng)?原則上不推薦使用 持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞患者可短期應(yīng)用 療程 7天 推薦藥物 賽洛唑啉滴鼻液呋嘛滴鼻液 鼻腔沖洗 治療慢性鼻 鼻竇炎的有效手段鼻內(nèi)鏡手術(shù)后常規(guī)的輔助治療手段鼻腔沖洗的作用機(jī)制 提高粘膜纖毛功能纖毛功能的正常有賴于粘液毯質(zhì)和量的正常 控制炎癥介質(zhì) 減輕粘膜水腫減低組胺 白三烯C4 前列腺素D2濃度 物理或機(jī)械清除作用 鼻腔沖洗液的成分 1 生理鹽水可聯(lián)合慶大霉素 兩性霉素B 糖皮質(zhì)激素 糜蛋白酶等2 高滲鹽水目前使用較少3 海鹽價(jià)格昂貴 市面上有鼻朗 鼻腔噴霧器 鹽水鼻腔噴霧器 手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥 1 影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常 2 影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的息肉 3 經(jīng)藥物治療 癥狀改善不明顯 4 出現(xiàn)顱 眶等并發(fā)癥 5 對(duì)兒童慢性鼻 鼻竇炎手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格限制 12歲以下原則上不宜手術(shù) 圍手術(shù)其處理 一 原則 以手術(shù)為中心包括手術(shù)前1 2周至手術(shù)后3 6個(gè)月的用藥策略及處理原則1 手術(shù)前期 7 14天 減輕鼻腔和鼻竇粘膜炎性反應(yīng) 控制全身相關(guān)疾病 2 手術(shù)期 合理 微創(chuàng)的鼻 鼻竇手術(shù) 主要包括結(jié)構(gòu)修正 病變清除 引流通暢 粘膜保留 圍手術(shù)期處理 二 3 手術(shù)后處理 抗炎 加快術(shù)腔清潔 減少術(shù)腔粘連 減少術(shù)腔囊泡和息肉形成 保持竇口開放引流 加速粘膜上皮化等 注意 手術(shù)后綜合藥物治療時(shí)間不少于12周 術(shù)后局部清理時(shí)間為 術(shù)后1周 術(shù)后3周 術(shù)后兩月 術(shù)后四月 追蹤復(fù)查半年 個(gè)性化治療的重要性 鼻竇內(nèi)鏡手術(shù) 1 FESS術(shù)開放三個(gè)竇口 上頜竇口 額竇口 蝶竇口切除一組氣房 篩竇氣房辨認(rèn)兩個(gè)邊界 紙樣板 篩頂 前顱底 勿傷一個(gè)神經(jīng)兩個(gè)血管 視神經(jīng) 篩前動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈 療效評(píng)價(jià) 1 評(píng)估方法主觀評(píng)估 癥狀改善CT影像學(xué)量化評(píng)估 竇口開放鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估 粘膜上皮化2 評(píng)估時(shí)機(jī)藥物治療 近期3個(gè)月 遠(yuǎn)期 12個(gè)月手術(shù)治療 近期12個(gè)月 遠(yuǎn)期 36個(gè)月 病情完全控制 癥狀完全消退 VAS總評(píng)分0分 手術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放良好 竇腔粘膜開放良好 竇腔粘膜水腫消失 無粘性或黏膿性分泌物 上皮化良好 病情部分控制 癥狀明顯改善但未完全消失 VAS評(píng)分減少3分或以上 鼻內(nèi)鏡檢查竇口部分區(qū)域水腫 肥厚或