胰島素使用.doc

與口服降糖藥相比，胰島素的優(yōu)越性是顯而易見的。首先，胰島素的降糖效果肯定而持久，不存在口服降糖藥經(jīng)常出現(xiàn)的藥物失效問題；其次，胰島素對肝腎沒有毒副作用，更重要的是早期應(yīng)用胰島素有利于保護(hù)和改善患者的胰島功能。隨著糖尿病防治知識的普及，越來越多的2型糖尿病患者摒棄了以往對胰島素的種種偏見，主動(dòng)接受胰島素治療。但是，胰島素在選、用方面都很有講究，只有掌握好胰島素的選用學(xué)問，才能更好地利用它，正所謂“細(xì)節(jié)決定成敗”，作為接受胰島素治療的糖尿病患者對這方面的知識必須有所了解。一、如何儲存胰島素沒啟封的胰島素最好在攝氏28度條件下冷藏保存，胰島素不能冷凍、曝曬及長時(shí)間震蕩。胰島素在常溫（25左右）下可以保存1個(gè)月左右，胰島素筆（內(nèi)裝有胰島素筆芯）在每次注射完了以后不宜再放回冰箱冷藏室保存，因?yàn)樽⑸涔P反復(fù)從冰箱中放入取出，如果針頭未取下，胰島素藥液熱脹冷縮就會吸入空氣形成氣泡，導(dǎo)致注射量不準(zhǔn)。二、如何判斷胰島素是否失效患者在每次注射前應(yīng)檢查胰島素液的外觀，正常情況下，速效和短效胰島素為無色、澄清溶液，一旦混濁或液體變黃就不能使用；中、長效胰島素或預(yù)混胰島素一般呈均勻的霧狀，一旦出現(xiàn)團(tuán)塊狀沉淀物，不能搖勻則不能使用。另外，過了保質(zhì)期的胰島素不得使用。三、人胰島素與動(dòng)物胰島素有何不同根據(jù)種屬來源不同，可分為基因合成的人胰島素和動(dòng)物胰島素。由于動(dòng)物胰島素在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與人胰島素不完全相同，因此，存在一定的免疫原性，部分患者注射后可能出現(xiàn)皮膚過敏，另外，動(dòng)物胰島素的效價(jià)比人胰島素低，當(dāng)由動(dòng)物胰島素?fù)Q用人胰島素時(shí)，劑量需相應(yīng)減少15%20%。四、胰島素與胰島素類似物有何區(qū)別胰島素類似物是指化學(xué)結(jié)構(gòu)與胰島素略有不同，但能與胰島素受體相結(jié)合而發(fā)揮降糖作用的人工合成的蛋白質(zhì)激素。根據(jù)其藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)不同，分為速效胰島素類似物（如諾和銳、優(yōu)泌樂）和長效胰島素類似物（如甘精胰島素，商品名“來得時(shí)”）。與短效胰島素相比，速效胰島素類似物起效更快（15分鐘起效），作用高峰出現(xiàn)在注射后13小時(shí)，作用維持4小時(shí)左右，能較好地模擬進(jìn)餐后生理性胰島素分泌，對餐后高血糖控制效果更好且不容易引起低血糖。由于可在餐前即刻注射，而不像短效胰島素那樣需要提前半小時(shí)注射，因此患者治療的依從性較好。長效胰島素類似物主要用于補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，與目前臨床應(yīng)用的中、長效胰島素相比，藥效更加平穩(wěn)，無明顯的作用高峰，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小，每日一次皮下注射即可提供24小時(shí)的基礎(chǔ)胰島素分泌。五、如何識別胰島素瓶上的標(biāo)識市售胰島素有多種劑型和規(guī)格，使用前務(wù)必要分清楚，對號入座。常見的標(biāo)識有：RI（簡寫R）代表短效胰島素；NPH（簡寫N）代表中效胰島素；PZI代表長效胰島素；30R（或70/30）表示由30%短效胰島素和70%中效胰島素的預(yù)混胰島素，50R（或50/50）表示由50%短效胰島素和50%中效胰島素的預(yù)混胰島素。U-40表示胰島素的濃度是40U/ml；U-100表示胰島素的濃度是100U/ml。六、不同劑型胰島素的作用特點(diǎn)臨床上根據(jù)藥物起效的快慢、作用時(shí)間的長短不同，將胰島素分為短效、中效、長效制劑。短效胰島素皮下注射后半小時(shí)起效，作用高峰出現(xiàn)在注射后13小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間為57小時(shí)，主要用于控制當(dāng)餐后的高血糖；中效胰島素皮下注射后1.5小時(shí)起效，作用高峰出現(xiàn)在注射后610小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間為1824小時(shí)，主要用于補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，控制空腹?fàn)顟B(tài)下的基礎(chǔ)血糖；長效胰島素皮下注射后34小時(shí)起效，作用高峰出現(xiàn)在注射后1016小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間為2836小時(shí)，也是主要用來補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，臨床上通常是將長效胰島素按一定比例與短效胰島素混合后使用。預(yù)混胰島素是由不同比例的短效胰島素和中效胰島素混合而成，皮下注射后半小時(shí)起效，作用高峰出現(xiàn)在28小時(shí)，作用維持達(dá)24小時(shí)，可用于控制基礎(chǔ)及餐后血糖。新近面世的超短效人胰島素類似物（如諾和銳、優(yōu)泌樂）皮下注射后1刻鐘左右起效、作用高峰出現(xiàn)在3060分鐘、藥效持續(xù)時(shí)間34小時(shí)，可以在餐前即刻甚至在餐后立即注射，既能有效控制餐后血糖，又很少發(fā)生低血糖。長效人胰島素類似物（甘精胰島素，商品名“來得時(shí)”）其特點(diǎn)是藥物吸收穩(wěn)定，無明顯的峰值出現(xiàn)，作用持久，能很好地模擬生理基礎(chǔ)胰島素的分泌，只需每日注射一次藥效可維持24小時(shí)。注意：中效胰島素、長效胰島素及長效胰島素類似物均不能用于靜脈注射，不能用于糖尿病急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒昏迷）的搶救。七、如何自行配制與注射胰島素在短效胰島素與中長效胰島素混合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)先抽取短效制劑，而后抽取長效或中效制劑，切忌順序顛倒。中、長效及預(yù)混胰島素均須先搖勻后再進(jìn)行注射，每次都要變換注射部位，兩次注射位置間隔在2厘米以上。切記，每次注射前將筆上下顛倒10余次，充分搖勻筆芯，至產(chǎn)生均勻的白色混懸液為止，以防濃度誤差致血糖控制不良。嚴(yán)格遵守專人專筆，以防交叉感染及疾病傳播。八、如何確定胰島素注射與進(jìn)餐的時(shí)間間隔注射的時(shí)間安排取決于患者所用的胰島素種類和餐前血糖水平，原則上，速效胰島素類似物發(fā)揮作用的時(shí)間較快，可在餐前即刻注射；短效胰島素注射后半小時(shí)才發(fā)揮降糖作用，應(yīng)在餐前半小時(shí)注射。長效基礎(chǔ)胰島素“來得時(shí)”，作用時(shí)間可維持24小時(shí)，只需每天注射一次，且沒有峰值，可在每天的任何時(shí)間注射（只要每天的注射時(shí)間固定即可）。當(dāng)血糖高出目標(biāo)范圍時(shí)可延長餐前注射間隔時(shí)間；餐前血糖低于目標(biāo)范圍時(shí)就要縮短餐前注射。例如，餐前低血糖，短效胰島素就應(yīng)改在餐前即刻注射。九、哪些人需要胰島素治療除了1型糖尿病以外，2型糖尿病患者出現(xiàn)下述情況時(shí)也應(yīng)換用胰島素治療：口服降糖藥失效（包括原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效）；并發(fā)肝腎功能不全；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；明顯消瘦；出現(xiàn)酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥；處于應(yīng)激狀態(tài)（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥感染等）。新近的研究證實(shí)，對于血糖較高的初診糖尿病患者，一經(jīng)診斷即可給予短期（2周左右）胰島素強(qiáng)化治療，可使患者的胰島功能得到有效地恢復(fù)，不再需要口服降糖藥，僅憑飲食治療便可使血糖控制在正常范圍。十、由口服降糖藥轉(zhuǎn)為胰島素的治療方案由口服降糖藥轉(zhuǎn)為胰島素治療的方案主要依據(jù)患者的胰島功能狀況以及血糖譜的特點(diǎn)來決定，同時(shí)，還要考慮到患者對治療的依從性?；局委煼桨赣腥N：第一種方案：三餐前注射短效胰島素的治療方案。此方案適用于糖尿病早期，此期的患者基礎(chǔ)胰島素分泌尚可，主要表現(xiàn)為餐后胰島素分泌不足（即胰島貯備功能不足），因此，空腹血糖大致正常，餐后血糖明顯增高。第二種方案：口服降糖藥與胰島素的聯(lián)合治療方案，即白天口服降糖藥，睡前皮下注射中效胰島素。此方案適用于胰島功能輕度受損的糖尿患者，其優(yōu)點(diǎn)是能有效地克服“黎明現(xiàn)象”，使整個(gè)夜間特別是空腹血糖得到良好控制，由此使白天口服降糖藥的作用得到加強(qiáng)，從而保證全天血糖的良好控制。第三種方案：胰島素替代治療方案，即停用一切胰島素促泌劑，主要依靠胰島素來控制全天的血糖。常用的方案有：分別于早、晚餐前注射預(yù)混胰島素；也可以在三餐前注射短效胰島素，于睡前（或者是早、晚餐前）注射中效胰島素。替代治療方案主要適用于胰島功能完全衰竭、口服降糖藥失效的糖尿患者。十一、如何確定胰島素治療的初始劑量確定胰島素初始劑量的方法有多種，列舉如下：1.采取聯(lián)合治療方案的患者，睡前中效胰島素的起始劑量可以按每公斤體重0.10.2單位來計(jì)算。2.采用替代治療方案的患者，其胰島素起始量的估算有多種方法：按體重估算：2型糖尿患者可以按0.20.8單位/公斤體重（平均0.4單位）計(jì)算出全天胰島素總量，再按早晚中的分配原則于三餐前皮下注射。根據(jù)血糖值計(jì)算胰島素用量：全天胰島素總量=0.003血糖（毫克/分升）-100體重（公斤）。按尿糖的“+”來決定胰島素的使用劑量，一般尿糖一個(gè)“+”，一次注射34單位胰島素。根據(jù)口服降糖藥的量來估算，一般以磺脲類降糖藥（如優(yōu)降糖）為標(biāo)準(zhǔn)，一片藥相當(dāng)于5個(gè)單位胰島素，假如患者一天服用6片優(yōu)降糖，則全天胰島素用量大約在30單位左右。十二、如何調(diào)整胰島素的治療劑量一般說來，初用胰島素，均應(yīng)從小劑量開始，（初始量最多不超過30單位/天），然后參照空腹、三餐后兩小時(shí)、睡前、凌晨3點(diǎn)的血糖水平，每隔35天調(diào)整一次，每日調(diào)整幅度為28U，直至使血糖達(dá)到滿意控制。切忌調(diào)整速度過快或幅度過大，以防止出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖或使血糖大幅波動(dòng)。十三、如何選擇胰島素的劑型胰島素按起效快慢及作用時(shí)間長短分為短效、中效、長效等多種劑型，在具體選用時(shí)很有講究。短效胰島素的特點(diǎn)是吸收快、持續(xù)時(shí)間短，能在較短時(shí)間內(nèi)控制血糖，而且便于劑量調(diào)整，宜在下列情況下選擇：胰島素最初的治療階段，便于摸清劑量；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷的搶救；嚴(yán)重感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)；消除餐后高血糖；配合中、長效胰島素實(shí)施強(qiáng)化治療。中效胰島素起效和藥效持續(xù)時(shí)間介于短效和長效之間，主要用于補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素分泌不足。常采?。郝?lián)合治療：白天口服降糖藥，睡前注射中效胰島素；替代治療：用中效胰島素于早、晚餐前皮下注射或者采取三餐前注射短效胰島素、睡前注射中效胰島素。長效胰島素起效緩慢，藥效持續(xù)時(shí)間較長，主要用于補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素分泌不足，降低夜間或空腹血糖。它一般不單獨(dú)使用，常與短效胰島素聯(lián)合使用，實(shí)施強(qiáng)化治療。十四、重視飲食、運(yùn)動(dòng)與胰島素治療的相互配合飲食和運(yùn)動(dòng)對血糖變化的影響很大，因此，在胰島素治療期間，要求患者盡可能保持固定的餐次、進(jìn)餐時(shí)間、飲食量及運(yùn)動(dòng)量。另外，還要學(xué)會利用飲食和運(yùn)動(dòng)對血糖的影響，來調(diào)節(jié)穩(wěn)定血糖，而不一定要變更胰島素的治療劑量。例如：早餐前注射R型胰島素，發(fā)現(xiàn)早餐后2小時(shí)血糖偏高，而午餐前血糖偏低時(shí)，不用改變早餐前胰島素的注射劑量，把早餐分出1/3放在早餐后一個(gè)半小時(shí)加餐，這樣，既降低了早餐后2小時(shí)的血糖，又避免了午餐前低血糖。當(dāng)然，餐后高血糖還可以通過增加運(yùn)動(dòng)量來改善。十五、胰島素治療應(yīng)當(dāng)個(gè)體化胰島素的治療要遵循個(gè)體化用藥原則，就是要根據(jù)每個(gè)患者的病型、病情、年齡、胖瘦、肝腎功能狀況、作息規(guī)律、經(jīng)濟(jì)條件等不同情況，制定不同的治療方案及控制目標(biāo)。十六、治療期間應(yīng)加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測患者及家屬應(yīng)當(dāng)掌握血糖、尿糖的自我監(jiān)測技術(shù)，經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以便于及時(shí)調(diào)整胰島素的劑量。患者高血糖得以糾正時(shí)的胰島素用量并不等于日后所需的維持量，因?yàn)樘悄虿』颊呓?jīng)過一段時(shí)間的胰島素治療，血糖恢復(fù)正常以后，其自身胰島細(xì)胞的功能會得到一定程度的改善，胰島素的需要量相應(yīng)減少，這就需要及時(shí)檢測血糖，適時(shí)減少胰島素用量，以避免低血糖的發(fā)生。另外，當(dāng)糖尿病患者并發(fā)其他疾?。ㄈ绺忻鞍l(fā)熱、腹瀉等）、外出旅行和生活規(guī)律發(fā)生改變時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)我血糖監(jiān)測，適時(shí)調(diào)整胰島素用量。十七、胰島素治療不能隨意中斷1型糖尿病患者除少數(shù)在蜜月期可暫停用胰島素外，都應(yīng)堅(jiān)持胰島素治療，以保護(hù)殘存的胰島細(xì)胞功能，延緩病情的進(jìn)展。2型糖尿病在全天胰島素用量不足20單位，仍能滿意控制血糖的情況下，方可考慮換用口服降糖藥。注意：不要等胰島素用完了才去醫(yī)院開新的胰島素，平時(shí)家中需有少量的胰島素儲備，防止因缺藥而中斷治療。十八、如何觀察和處理不良反應(yīng)使用胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖，它是常見的糖尿病急性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及生命，因此，患者及家屬要學(xué)會識別。低血糖的癥狀主要表現(xiàn)為饑餓感、頭暈、心慌、手顫、出虛汗、癱軟無力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)神志不清甚至昏迷，此時(shí)，測血糖往往低于2.8mmolL。低血糖的原因主要是