神經(jīng)外科術(shù)后常見并發(fā)癥及處理.ppt

神外術(shù)后常見并發(fā)癥及處理 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科金法主治醫(yī)師 背景 術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡 致殘手術(shù)效果 不僅取決于手術(shù)操作質(zhì)量 而且術(shù)后并發(fā)癥處理是否得當(dāng)也極為重要 背景 減少并發(fā)癥的措施 1 預(yù)見2 告知3 避免4 救治 術(shù)前評估 術(shù)前對病人評估有利于預(yù)防并發(fā)癥 1 溝通交流 患者配合治療 2 評估神經(jīng)病變狀態(tài) 有無增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險 3 評估全身系統(tǒng)情況 有無對麻醉和手術(shù)的影響 術(shù)前評價 神外病變術(shù)前評價 1 藥物影響 脫水藥 激素2 病變影響 SAH 垂體瘤 術(shù)前評價 其中全身評價包括 1 心血管系統(tǒng)2 呼吸系統(tǒng)3 泌尿系統(tǒng)4 血液系統(tǒng)5 內(nèi)分泌系統(tǒng) 神外手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 國外大樣本統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14 3 其中顱腦手術(shù)24 脊髓手術(shù)11 REFERENCES RolstonJD HanSJ LauCY etal Frequencyandpredictorsofcomplicationsinneurologicalsurgery nationaltrendsfrom2006to2011 JNeurosurg2014 120 3 736Y745 doi 10 3171 2013 10 JNS122419 常見顱腦手術(shù)并發(fā)癥 顱內(nèi)血腫腦水腫顱內(nèi)感染腦積水癲癇腦脊液漏腦梗塞高熱靜脈竇栓塞 顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma 最常見3 7 非計劃再次手術(shù)主要原因之一2種類型 術(shù)區(qū)血腫遠(yuǎn)處血腫 顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma 術(shù)區(qū)血腫 顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma 遠(yuǎn)處血腫 顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma 產(chǎn)生顱內(nèi)血腫的主要原因有 1 術(shù)中止血不徹底 2 銀夾 動脈瘤夾欠牢固 3 顱內(nèi)壓降低過快 硬膜剝離或頭釘穿透 4 關(guān)顱時血壓偏低 5 術(shù)后病人躁動 引起顱內(nèi)壓力升高 6 腦動脈硬化 凝血機(jī)制障礙 顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma 臨床表現(xiàn) 術(shù)中原因不明的腦膨出術(shù)后不能馬上蘇醒 或醒后意識再度惡化術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失 偏癱 失語 瞳孔大術(shù)后顱高壓癥體征改變 頭痛 嘔吐 顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma 處理 如出現(xiàn)上述癥狀 應(yīng)及時行頭顱CT 確診后根據(jù)血腫大小和臨床表現(xiàn) 采取相應(yīng)措施 如脫水藥物和急診開顱手術(shù) 腦水腫Cerebraledema 術(shù)后常見病因復(fù)雜發(fā)生率不一 腦水腫Cerebraledema 顱腦手術(shù)后引起繼發(fā)性腦水腫多見于 1 術(shù)前廣泛性腦挫裂傷 腦疝 腦缺氧 2 膠質(zhì)瘤部分切除后 3 術(shù)中失血過多 4 術(shù)中損傷顱內(nèi)大動脈 5 術(shù)中損傷顱內(nèi)大靜脈或竇 6 下丘腦手術(shù)損傷引起反應(yīng)性腦水腫 腦水腫Cerebraledema 臨床表現(xiàn) 1 術(shù)后3 5d達(dá)到高峰2 下丘腦手術(shù)可以在術(shù)中迅速出現(xiàn)腦腫脹3 維持5 7d 20 30d恢復(fù)正常 腦水腫Cerebraledema 處理原則 病因治療 維持有效腦灌注 CPP 70mmHg 積極有效的液體管理 增加腦氧供 降低腦氧耗 降低顱內(nèi)壓 ICP 20mmHg 腦水腫Cerebraledema 具體措施 行CT平掃 ICP監(jiān)測 灌注壓大于40mmHg抬高頭部15 30 保持靜脈暢通及良好腦血供保持呼吸道暢通 必要時氣切 MV加強(qiáng)脫水出現(xiàn)顳葉疝考慮去除骨瓣減壓 必要時清除軟化的腦組織或切除額極 以便內(nèi)減壓 腦積水Hydrocephalus 術(shù)后腦積水發(fā)生在1d 6周內(nèi)分為 梗阻性交通性 腦積水Hydrocephalus 常見原因 血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)顱內(nèi)感染腦內(nèi)外腦脊液通路受阻腦脊液吸收障礙 腦積水Hydrocephalus 臨床表現(xiàn) 術(shù)后梗阻性積水一般急驟兇險 術(shù)后持續(xù)昏迷或病情穩(wěn)定突發(fā)意識障礙 進(jìn)行性加重顱內(nèi)壓增高征象或出現(xiàn)術(shù)后正常顱壓性腦積水發(fā)展緩慢 術(shù)后3 6W周或推遲出現(xiàn) 有步態(tài)不穩(wěn) 癡呆 小便失禁癥狀 腦積水Hydrocephalus 處理 盡早復(fù)查CT確診藥物治療 利尿劑或脫水劑 如乙酰唑胺 雙氫克尿塞 速尿 甘露醇等手術(shù)治療 可采取腦室外引流 內(nèi)分流 ETV 脈絡(luò)叢電灼凝固等 顱內(nèi)感染Intracranialinfection 發(fā)生率1 8 8 9 開顱手術(shù)難度高 手術(shù)復(fù)雜 手術(shù)時間和術(shù)野暴露時間長 術(shù)中頭皮 顱骨和腦膜被開放 顱內(nèi)感染機(jī)會增加 顱內(nèi)感染Intracranialinfection 常見原因 1 顱內(nèi)異物 如長時間腦室外引流 2 手術(shù)時間長或開放性手術(shù) 3 脊液漏 4 顱內(nèi)殘留壞死組織及皮下積液 5 合并其他系統(tǒng)疾病 6 抵抗力低下嬰幼兒 老年患者 顱內(nèi)感染Intracranialinfection 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 發(fā)熱 頭痛 頸項強(qiáng)直癥狀和體征 2 CSFWBC GLU PRO 450mg L 3 CSF細(xì)菌培養(yǎng)顯陽性結(jié)果 4 有肯定感染原因 如腦脊液漏等凡符合第 3 條即可確診 如培養(yǎng)陰性 需符合其他條件 顱內(nèi)感染Intracranialinfection 常見細(xì)菌 顱內(nèi)感染Intracranialinfection 處理 1 病因治療如修補(bǔ)腦脊液漏等 2 藥物治療穿透BBB 3 腰穿放出腦脊液并鞘內(nèi)給藥 4 留置腰大池鞘內(nèi)給藥 5 營養(yǎng)支持新鮮血漿 白蛋白 免疫球蛋白 腦脊液漏CSFleak 主要包括 腦脊液傷口漏累及氣竇的腦脊液漏 鼻漏 耳漏 腦脊液漏CSFleak 傷口漏 主要發(fā)生在手術(shù)切口的局部 常見原因有 1 硬膜未縫合或縫合不夠嚴(yán)密 2 拔除切口引流管后未加縫 3 術(shù)后顱內(nèi)壓高及局部張力大 切口裂開 4 切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏 腦脊液漏CSFleak 氣竇CSF漏漏涉及竇常見于 后顱窩 乳突氣房 前顱窩 額竇 前床突 蝶竇和各種經(jīng)眶人路累及的蝶竇及篩竇 氣竇區(qū)域的腦脊液漏識別和治療常有難度 腦脊液漏CSFleak 處理 1 保守治療頭高臥位降顱壓鼻部不沖洗不填塞避免咳嗽噴嚏及用力大便抗生素預(yù)防感染2 手術(shù)治療 超過1月 經(jīng)顱修補(bǔ) 顱外修補(bǔ)皮膚漏的治療原則以對癥處理為主 必要時作腦脊液引流降顱內(nèi)壓 腦脊液漏CSFleak 預(yù)防 硬膜縫合或硬膜修補(bǔ)縫合氣竇骨蠟嚴(yán)密封閉帽狀腱狀縫合防治術(shù)后引起顱內(nèi)壓增高或術(shù)后腦積水 癲癇Seizures 顱腦外科手術(shù)可繼發(fā)性癲癇術(shù)后癲癇有兩種 1 早期癲癇 2 晚期癲癇發(fā)作處理 抗癲癇藥物或癲癇病灶切除術(shù) 高熱Hyperpyrexia 術(shù)后高熱多見于 1 鞍區(qū)手術(shù)后 下丘腦前部散熱中樞受損 2 術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染或外周感染處理 物理降溫 頭部冰帽 頭枕冰袋 軀干和四肢酒精擦浴 抗菌素 腦梗塞CerebralInfarction 術(shù)后腦梗塞是神經(jīng)外科術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥 致殘率及死亡率較高 腦梗塞CerebralInfarction 術(shù)后腦梗塞原因 凝血機(jī)制障礙血流動力學(xué)改變供血區(qū)血管損傷 腦梗塞CerebralInfarction 常見的臨床表現(xiàn)有 術(shù)后持續(xù)昏迷或延遲清醒 顱內(nèi)壓增高 肢體活動障礙 失語 視野缺損 精神障礙 腦梗塞CerebralInfarction 術(shù)后腦梗塞的診斷 CTDSATCD 腦梗塞CerebralInfarction 處理 藥物治療手術(shù)減壓 腦梗塞CerebralInfarction 預(yù)防 避免血液處于高凝狀態(tài) 防止血液過度濃縮 低血容量 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物 保護(hù)血管 大 深腫瘤分塊切除 靜脈竇栓塞Cerebralveinsinusthrombosis 病因復(fù)雜 絕大部分歸結(jié)于凝血功能異常 常見病因 1 處于血液高凝狀態(tài)的妊娠和產(chǎn)褥期2 遺傳性凝血機(jī)制異常3 血液系統(tǒng)疾病4 自身免疫疾病5 惡性腫瘤6 藥物因素 靜脈竇栓塞Cerebralveinsinusthrombosis 診斷 MR或MRV可明確處理 急性期行溶栓治療肝素 低分子肝素抗凝 伴有顱內(nèi)出血并不是抗凝治療的禁忌證介入取栓 尿崩癥Diabetesinsipidus 中樞性尿崩下視丘 垂體軸異常 主要見于 經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后 常為暫時性 損傷垂體后葉或垂體柄腦死亡后鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤 顱咽管瘤 前交通動脈瘤等腦外傷尤其伴有顱底骨折腦炎 腦膜炎 尿崩癥Diabetesinsipidus 臨床表現(xiàn) 尿滲透壓50 150mmol L尿比重1 000 1 005尿量 250ml h血清鈉正?；蚱吣I上腺素功能正常 尿崩癥Diabetesinsipidus 鑒別中樞性尿崩及腎性尿崩 皮下注射5U垂體后葉素 中樞性尿崩1 2h內(nèi)尿滲透壓加倍限水試驗 尿崩癥Diabetesinsipidus 處理 1 藥物治療彌凝片劑ADH增強(qiáng)劑 安妥明 卡馬西平 雙氫克尿塞2 靜脈補(bǔ)液 基本補(bǔ)液用5 GNS補(bǔ)K 在原有補(bǔ)液基礎(chǔ)上 根據(jù)尿量增補(bǔ)相應(yīng)液體 常采用0 45 NS 深靜脈血栓Deepvenousthrombosis 多見下肢 上肢較少見常發(fā)生于術(shù)后長期臥床血栓脫落造成肺栓塞強(qiáng)調(diào)早期診治 深靜脈血栓Deepvenousthrombosis 病因 手術(shù)時間長激素脫水治療腦內(nèi)致血檢形成物質(zhì)釋放腦內(nèi)組織促凝酶原含量最高顱腦手術(shù)可通過釋放該酶激活凝血機(jī)制 促發(fā)血栓形成 深靜脈血栓Deepvenousthrombosis 臨床表現(xiàn) 起病急驟 主要癥狀為患肢腫脹 脹痛 患肢張力高 周徑明顯大于對側(cè) 膚色暗紅 皮溫較對側(cè)略高 患肢淺靜脈擴(kuò)張 在下肢可波及下腹壁 上述述癥狀井非特異性表現(xiàn) 無癥狀并不表示無血栓形成 深靜脈血栓Deepvenousthrombosis 深靜脈血栓Deepvenousthrombosis 診斷 超聲多普勒血流檢查首選準(zhǔn)確性在95 靜脈造影確診手段 深靜脈血栓Deepvenousthrombosis 處理 一般處理抬高患肢促進(jìn)靜脈回流 利尿劑減輕肢體浮腫藥物治療溶纖治療是主要治療方法 術(shù)后深靜脈血栓的溶纖治療可能引起術(shù)區(qū)出血 應(yīng)慎重權(quán)衡利弊手術(shù)治療如介入取栓直接清除靜脈腔內(nèi)血栓最佳時機(jī)為發(fā)病后2 3d 深靜脈血栓Deepvenousthrombosis 預(yù)防 1 物理方法 早期活動 肢體抬高 穿彈力襪 但有研究發(fā)現(xiàn) 上述方法對深靜脈血栓無預(yù)防作用 證實有效的是使用漸進(jìn)性充氣彈力襪早期使用 術(shù)后即刻開始 持續(xù)至完全自主活動能增加75 靜脈回流量 發(fā)生率20 降至10 深靜脈血栓Deepvenousthrombosis 預(yù)防 2 藥物方法 包括使用能阻止血塊形成的藥物 阿司匹林 潘生丁等 但預(yù)防效果不肯定 小劑量低分子肝素 右旋糖酐但顱腦病變伴有BBB破壞時使用右旋糖酐可加重高顱壓和腦水腫 慎用 與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù) 與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù) 與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù) 并發(fā)癥及處理 1 尿崩2 腦脊液鼻漏術(shù)中立即修補(bǔ)術(shù)后去枕平臥一周 適當(dāng)脫水 白蛋白 放置腰大池引流超過兩周需考慮手術(shù)修補(bǔ)3 鼻中隔穿孔嚴(yán)格在粘膜下分離 若發(fā)生在中隔前面 面積較大 需修補(bǔ) 與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù) 4 頸內(nèi)動脈損傷預(yù)后兇險 壓迫止血唯一方法 必要時結(jié)扎頸總并終止手術(shù)可形成假性動脈瘤和海綿竇漏5 視力喪失直接損傷或供血障礙 與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù) 顱底病變涉及腦深面與顱神經(jīng)和腦重要血管緊鄰 在此處進(jìn)行手術(shù)可能引起一些特殊的并發(fā)癥 有些并發(fā)癥處理棘手 并可能危及生命 與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù) 一般并發(fā)癥 腦水腫和腦挫傷血腫腦脊液漏顱內(nèi)感染顱底骨質(zhì)缺損 與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù) 處理及預(yù)防 處理 腦水腫及血腫同其他部位預(yù)防 1 術(shù)中腰穿充分的腦脊液引流 保持腦組織良好塌陷 可減少牽拉損傷2 打開硬膜后 充分分離蛛網(wǎng)膜池 放出更多腦脊液 3 設(shè)計入路時 盡量從顱底尋找空間 必要時磨除顱底骨質(zhì) 而不要硬性抬起腦組織 與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù) 顱神經(jīng)并發(fā)癥 III IV V VI 巖尖部和海綿竇手術(shù)容易損傷特點 術(shù)前已破壞神經(jīng)功能的 術(shù)后多不能恢復(fù) 混合性N損傷 即使重新縫合也較難恢復(fù) 支配多組肌肉的N 一旦損傷也較難恢復(fù) 如動眼神經(jīng)損傷后康復(fù)效果最差 向外展神經(jīng)和滑車神經(jīng)因只支配單一肌肉 恢復(fù)效果最佳 與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù) 顱神經(jīng)并發(fā)癥 面N損傷可帶