抗感染優(yōu)化治療.ppt

抗菌藥物優(yōu)化選擇及管理策略 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院陳新 主要內(nèi)容 臨床耐藥致病菌感染現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的策略優(yōu)化抗菌藥物的臨床管理臨床分離菌及相關(guān)感染免疫檢測在優(yōu)化抗菌治療中的指導(dǎo)意義 BadBugs ESKAPE Enterococcusfaecium Staphylococcusaureus Klebsiella Acinetobacter Pseudomonas Enterobacter 4 我們已經(jīng)陷入了耐藥菌肆虐的時代 MRSA在全球廣泛流行 GPRS呼吸道標本金葡菌中MRSA的發(fā)生率63 2 87 2 2005 2010 部分地區(qū)MRSA流行現(xiàn)狀 SENTRYProgram 1997 2006 60 000菌株 2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院MRSA菌株檢出率 廣東省MRSA的檢出率與耐藥率 2010年廣東省耐藥監(jiān)測 33家參與單位 5536株金葡菌 MRSA檢出率66 40 China ESBLincidencerate WangH ChenM DiagnosMicrobiolInfectDis 2005 51 201 208CMSS SEANIR CARES year 2009年CHINET產(chǎn)ESBLs菌株檢出率 CMSS 大腸桿菌的敏感性變遷 2008CMSSDataonfile CMSS 克雷伯菌的敏感性變遷 2008CMSSDataonfile RecentDatainAntimicrobialResistanceinHAI 30 P aeruginosaresistanttofluoroquinolonesCarbapenem resistantA baumannii37 inVAP29 inCLABSI26 inCAUTICarbapenem resistantK pneumoniae10 inCLABSIandCAUTI Hidronetal SHEAAnnualMeeting April2008 ClinicalandeconomicimpactofresistantGNB Evidencethat ESBLorganismsassociatedwithhighermortalityandlongerLOS MDRP aeruginosaassociatedwithhighermortalityandlongerLOS Carbapenem RAcinetobacter BSIsandICUinfections associatedwithhighermortality Giskeetal AntimicrobAgentsChemother2008 52 813 21 怎樣才能做到合理 合理用藥的重要性 優(yōu)化抗菌治療策略 3R 3D降階梯治療短程治療策略聯(lián)合治療轉(zhuǎn)換治療 合理應(yīng)用抗菌藥物 3R RightPatient RightTime RightAntibiotic3D Drug Dose Duration 整合概念 優(yōu)化抗菌治療 RightPatient有指征的病人RightAntibiotic合適的抗生素Dose劑量及其分配 即方案Duration療程 包括開始時間MaximalClinicalOutcome盡可能好的臨床結(jié)果MinimalResisitance盡可能低的耐藥 2R 2D 2M 2RDM 合理應(yīng)用抗生素 時間依賴性抗生素 時間依賴性抗生素的給藥原則殺菌作用取決于血與組織中藥物濃度 超過最低抑菌濃度 MIC 的時間 而與藥物峰濃度關(guān)系不大 用藥原則是縮短用藥間隔 減少每次用量 使血藥濃度在24h有60 時間超過MIC 該組藥物有 內(nèi)酰胺類 單環(huán)類 肺部感染及其抗生素治療特點 中國老年學(xué)雜志2003年1月第23卷 合理應(yīng)用抗生素 濃度依賴性抗生素 濃度依賴性抗生素的給藥原則殺菌作用取決于藥峰濃度的高低 峰濃度越高 殺菌所需時間越短 而低濃度較易誘發(fā)細菌產(chǎn)生耐藥性 劑量集中使用 將間隔時間延長 該組藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素 肺部感染及其抗生素治療特點 中國老年學(xué)雜志2003年1月第23卷 降階梯治療 降階梯治療 早期適當(dāng)治療 早期適當(dāng)治療 早期經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素 以覆蓋所有致病菌 進行 重錘猛擊 了解當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)資料 確保覆蓋正確的致病菌根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效 可以采用 目標治療 KollefMHetal Chest1999 115 462 474 起始抗生素的選擇 最可能的部位 病原菌 細菌流行病學(xué) 科室 單位 地區(qū) 既往使用的抗生素 耐藥的可能性 最小的副作用 選擇正確的種類 正確處方 最佳劑量 途徑 療程 劑量 組織 血濃度 途徑 感染嚴重程度 藥物生物利用度 給藥方法 濃度 時間依賴性藥物 療程 部位 菌株 防止復(fù)發(fā) 減少耐藥 早期適當(dāng)治療的步驟 留取培養(yǎng) 根據(jù)臨床癥狀 病房細菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素 制定經(jīng)驗性治療方案 留取和分析微生物學(xué)資料根據(jù)上述資料調(diào)整治療方案再次對患者病情進行評價 從經(jīng)驗性廣譜抗生素治療中受益者 具有嚴重感染的危重病患者呼吸機相關(guān)性肺炎 VAP 醫(yī)院獲得性肺炎血行性感染重度社區(qū)獲得性肺炎腦膜炎 短程治療 始于結(jié)核 性傳播疾病等的治療AECOPD的患者3 5d與8 14d的療效相當(dāng)VAP患者3d與10 21d療效相當(dāng)除PAE 8d和15d的抗生素治療對于VAP患者的療效相當(dāng) 抗生素治療時限 ATS IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14 21天VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果亞洲HAP學(xué)組的共識初始經(jīng)驗治療時間為7 14天如果證實存在MDR病原體 治療時間可延長至14天治療期間 需要經(jīng)常評估患者的反應(yīng) 根據(jù)患者情況酌情減量 聯(lián)合治療 指征 病原菌未明確的嚴重感染 粒缺 懷疑或已證實的混合感染及嚴重感染 限制或防止耐藥 結(jié)核 缺點 增加過敏和毒性反應(yīng) 二重感染 藥物拮抗 抑菌劑和殺菌劑 費用 優(yōu)化抗菌藥物臨床管理 制定指南處方限制抗菌藥物應(yīng)用的多樣化抗生素的輪換抗菌藥替換或干預(yù)治療 抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定 抗菌藥物分級管理規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2004 抗菌藥物指導(dǎo)原則實施細則 處方管理暫行規(guī)定 省 2007 112號 關(guān)于進一步加強藥品管理的實施方案 關(guān)于進一步落實合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定 省醫(yī)行 2009 14號 我國抗菌藥物使用強度情況 WHO推薦藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計算 defineddailydoses DDD 2007年我國121家醫(yī)院76DDD 100人 天 平均每天100名住院患者消耗76份抗菌藥 近幾年最大167 3DDD 最小24 6DDD歐洲15個國家2002年21DDD 100人 天 專項整治實施方案 住院患者抗菌藥物使用率 60 門診患者抗菌藥物使用率 20 抗菌藥物使用強度 40DDD 類切口患者預(yù)防用藥 30 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物分級管理制度 第一線藥物 非限制使用 安全 有效 對細菌耐藥性影響較小 價格便宜 第二線藥物 限制使用 療效 安全性 價格有局限性 細菌易耐藥第三線藥物 特殊使用 不良反應(yīng)明顯 臨床需要倍加保護 避免細菌產(chǎn)生耐藥 新上市的 療效或安全性臨床資少 價格較貴 38號文件規(guī)定特殊使用類別的抗菌藥物 抗菌藥物分級管理制度實施 第一線藥物 非限制使用 病房臨床醫(yī)師處方第二線藥物 限制使用 主治及以上職稱處方第三線藥物 特殊使用 高級職稱醫(yī)師處方 掌握聯(lián)合應(yīng)用指征 聯(lián)合應(yīng)用指征 一線醫(yī)師 單一抗生素類藥物二線醫(yī)師 二聯(lián)抗生素類藥物 科主任 三聯(lián)以上抗生素類藥物使用二聯(lián)及二聯(lián)以上抗生素或三線抗生藥物必須將用藥理學(xué)依據(jù)詳細記入病程 急 住 進修生 用非限制類抗生素 ?？茖＜议T診 一 二線抗菌藥物 普通門急診 單一抗生素藥物 專家門診 用兩聯(lián) 不用三聯(lián)以上 門診處方不得使用三線抗菌藥物 抗菌藥物應(yīng)用的多樣化 Heterogeneity 根據(jù)指南 本地區(qū)耐藥狀況 既往的經(jīng)驗及臨床患者的需要選擇抗菌藥物 不刻意地去按照某一種策略或觀點去選擇抗菌藥物 不刻意地去選擇某一類的抗菌藥物 用藥方法盡可能單藥治療 用藥選擇盡可能的多樣化 可降低整體耐藥率 但遠期療效不清楚 抗生素的循環(huán)使用 輪替計劃 環(huán)丙沙星聯(lián)合 不聯(lián)合克林霉素哌拉西林 他唑巴坦碳青霉烯類馬斯平聯(lián)合 不聯(lián)合克林霉素每三個月輪換一次每季度輪替抗生素的方案可 總體死亡率 抗生素耐藥菌所致感染的發(fā)生率 VAP的死亡率 Ravindramethta etalclinicalpulmonarymedicine 2002 9 242 243 抗生素的循環(huán)使用 抗菌藥物干預(yù) 是指針對細菌耐藥 以治療耐藥菌感染 控制耐藥菌流行為目的 策略性選擇應(yīng)用抗菌藥物的臨床用藥方案 抗菌藥物干預(yù)策略 主要包括采取減少三代頭孢菌素的使用等措施 有效地預(yù)防并減少ESBLs的發(fā)生和耐萬古霉素腸球菌 VRE 的發(fā)生 策略性選擇應(yīng)用抗菌藥物的臨床用藥方案目的就是把所治療的感染控制下來而又不誘導(dǎo)細菌耐藥的出現(xiàn) 減少抗生素附加損害 策略性選擇抗菌藥物的條件 廣譜抗菌活性 能覆蓋院內(nèi)感染常見細菌對主要 被干預(yù) 耐藥細菌有效 如產(chǎn)ESBL菌 VRE等不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌 結(jié)構(gòu) 抗菌機制 耐藥誘導(dǎo)性等差異 已證實的治療各種感染臨床療效和安全性臨床干預(yù)有效的依據(jù)符合藥物經(jīng)濟學(xué)原則可選擇藥物 不同目的藥物選用不同可選擇的藥物 哌拉西林 他唑巴坦 亞胺培南 頭孢吡肟 治療肺部感染的困惑 抗生素臨床效果的優(yōu)劣 除與抗菌活性及致病菌對該藥敏感性有關(guān)外 還取決于感染灶中的藥物濃度 在選擇敏感性抗生素的同時 提高抗生素的肺內(nèi)轉(zhuǎn)運 尤其是感染灶中藥物濃度是決定臨床療效的關(guān)鍵 通過血 細支氣管肺泡屏障的抗生素較進入身體其他組織的抗生素為少 僅達到血濃度的20 左右 使用抗生素治療肺部感染時應(yīng)增加1 3 1 2劑量 毒性 抗生素的附加損害 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2000 10 2 150 151MooreRD LietmanPS SmithCR InfactDis 1987 155 939 945 臨床分離菌及相關(guān)感染免疫檢測在優(yōu)化抗菌治療中的指導(dǎo)意義 可疑HAP VAP或HCAP的治療策略 2005ATS指南 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 細菌學(xué)策略 采用下呼吸道分泌物 氣管內(nèi)吸出物 用或不用支氣管鏡采集的BAL或PSB標本 的定量培養(yǎng)來確定是否有肺炎以及肺炎的病原菌 要診斷為VAP HAP并明確病原菌 標本中的細菌生長需要超過一定的濃度閾值 細菌生長低于某一閾值則認為是細菌定植或污染 定量培養(yǎng)的診斷標準 支氣管鏡防污染毛刷 103CFU ml 支氣管肺泡灌洗液 104CFU ml 氣管內(nèi)吸引物定量培養(yǎng) 106CFU ml BaughmanRP Chest 2000 117 203SFagonJY etal AnnInternMed2000 132 621CookD etal Chest 2000 117 195S 細胞內(nèi)微生物的吉姆薩染色 革蘭染色或細胞分類計數(shù)等輔助檢查可用于增加后面培養(yǎng)陽性的可能性 也可用于在得到培養(yǎng)結(jié)果之前指導(dǎo)是否需要抗生素治療 所有VAP疑診病人應(yīng)行血培養(yǎng) 陽性結(jié)果表明有肺炎或肺外感染存在 有大量胸腔積液和出現(xiàn)胸腔積液毒性癥狀的病人 應(yīng)行診斷性胸腔穿刺 培養(yǎng) 相關(guān)感染免疫檢測 降鈣素原 1 3 D葡聚糖 G試驗 半乳甘露聚糖抗原 GM 隱球菌抗原 降鈣素原 PCT是一種蛋白質(zhì) 當(dāng)嚴重細菌 真菌 寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高 自身免疫 過敏和病毒感染時PCT不會升高 局部有限的細菌感染 輕微的感染和慢性炎癥不會導(dǎo)致其升高 細菌內(nèi)毒素在誘導(dǎo)過程中擔(dān)任了至關(guān)重要的作用 PCT是診斷和監(jiān)測細菌炎性疾病感染的一個參數(shù) PCT的測定可以預(yù)示為 作為一個急性的參數(shù)來鑒別診斷細菌性和非細菌性感染和炎癥 1 3 D葡聚糖 G試驗 G試驗檢測的是真菌的細胞壁成分 1 3 D 葡聚糖 人體的吞噬細胞吞噬真菌后 能持續(xù)釋放該物質(zhì) 使血液及體液中含量增高 1 3 D 葡聚糖可特異性激活鱟 Limulus 變形細胞裂解物中的G因子 引起裂解物凝固 故稱G試驗 適用于除隱球菌和接合菌 包括毛霉菌 根霉菌等 外的所有深部真菌感染的早期診斷 尤其是念珠菌和曲霉菌 但不能確定菌種 半乳甘露聚糖抗原 GM GM試驗檢測的是半乳甘露聚糖