異常分娩如何處理PPT課件.ppt

異常分娩婦女的護理 難產(chǎn)Dystocia 本次課重難點 重點 子宮收縮乏力 持續(xù)性枕橫位 枕后位的診斷和治療要點 臀位的分類 難點 臀位 橫位的臨床表現(xiàn)及處理原則 發(fā)生在產(chǎn)房里的 女性 28歲 初產(chǎn)婦 40周妊娠 臨產(chǎn)10小時 宮口開全2 5小時 檢查胎頭矢狀縫位于骨盆出口橫徑上 小囟門在3點位置 先露 3 產(chǎn)瘤3x3x2cm3 宮縮35 2 3min 胎心率148次 分 問題 目前的診斷是什么 最恰當(dāng)處理是什么 四大因素 產(chǎn)道 產(chǎn)力 決定分娩的因素 胎兒 精神心理 產(chǎn)力 產(chǎn)出物 產(chǎn)道 精神順 產(chǎn) 難 產(chǎn) 異常分娩 分娩順利完成的因素 什么是難產(chǎn) 難產(chǎn)即困難的分娩 難產(chǎn)即產(chǎn)力 產(chǎn)道 胎兒 及產(chǎn)婦精神心理狀態(tài)發(fā)生異常或相互影響或相互不能適應(yīng)而使分娩受阻 產(chǎn)力異常產(chǎn)道異常胎位異常 本章內(nèi)容 子宮收縮乏力 子宮收縮過強 骨產(chǎn)道異常 軟產(chǎn)道異常 胎先露異常 胎方位異常 胎產(chǎn)式的異常 第一節(jié)產(chǎn)力異常 Definition abnormaluterineaction 在分娩過程中 子宮收縮的節(jié)律性 對稱性及極性不正?；驈姸?頻率有改變 稱子宮收縮異常簡稱產(chǎn)力異常 產(chǎn)力異常 原發(fā)性協(xié)調(diào)性 低張性 乏力繼發(fā)性不協(xié)調(diào)性 高張性 子宮收縮力異常急產(chǎn) 無阻力時 協(xié)調(diào)性病理縮復(fù)環(huán) 有阻力時 過強強直性子宮收縮不協(xié)調(diào)性子宮痙攣性狹窄環(huán) 一 子宮收縮乏力 正常的宮縮型態(tài) 宮縮頻率是每3分鐘一次 持續(xù)時間60秒 基準靜止壓在10mmHg以下 宮縮的強度約50mmHg 子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn) 1 協(xié)調(diào)性的宮縮乏力 2 不協(xié)調(diào)性的宮縮乏力 子宮收縮有正常的節(jié)律性 對稱型 極性但是收縮力減弱 子宮收縮時失去正常的對稱性特點 節(jié)律性 極性屬于無效宮縮 協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力宮縮頻率 2次 10min 宮腔壓力 15mmHg 持續(xù)時間 50秒 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的特點 子宮收縮時失去正常的對稱性 節(jié)律性 極性甚至宮縮強度下段強而上段弱 收縮波逆轉(zhuǎn) 盡管宮內(nèi)壓升高 胎先露不下降 宮口也不能擴張 屬于無效宮縮 不協(xié)調(diào)性宮縮 宮縮頻率呈不規(guī)則 極性倒置 節(jié)律不協(xié)調(diào) 3 產(chǎn)程曲線異常 1 潛伏期延長 Prolongedlatentphase 16h 正常8h 2 活躍期延長 Prolongedactivephase 8h 正常4h 3 活躍期延緩 宮口擴張 1cm 1 2cm h4 活躍期停滯 Protractedactivephase 宮口擴張2h無進展 5 胎頭下降延緩 Prolongeddescent 活躍期晚期或第二產(chǎn)程 初產(chǎn)婦下降2h 經(jīng)產(chǎn)婦 1h 8 第 產(chǎn)程停滯 Protractedsecondstage 第二產(chǎn)程胎頭下降1小時無進展9 滯產(chǎn) Prolongedlabor 總產(chǎn)程 24h 處理 處理 原則 恢復(fù)宮縮極性鎮(zhèn)靜 度冷丁100mgim嗎啡10 15mgim恢復(fù)協(xié)調(diào)乏力無效順產(chǎn)Oxytocine剖宮產(chǎn)注 開始時禁用催產(chǎn)素 不協(xié)調(diào)性乏力 二 子宮收縮過強 子宮收縮過強的臨床表現(xiàn) 1 協(xié)調(diào)性的宮縮過強 2 不協(xié)調(diào)性的宮縮過強 特點 子宮收縮的節(jié)律性 對稱性均正常 僅收縮力過強 子宮痙攣性狹窄環(huán) 強直性子宮收縮 協(xié)調(diào)性子宮收縮過強收縮強度 頻率增加 子宮痙攣性狹窄環(huán) Aconstrictionringmaydevelopattheleveloftheisthmusandfurtherobstructtheprogressoflabor 不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強強直性 處理 協(xié)調(diào)性過強 抑制宮縮 急產(chǎn)準備不協(xié)調(diào)性過強 尋找原因 及時糾正停止刺激 加強鎮(zhèn)靜觀察效果 第二節(jié)產(chǎn)道異常 骨產(chǎn)道異常骨盆形態(tài)異常產(chǎn)道骨盆各徑線的狹窄 狹窄骨盆軟產(chǎn)道異常 子宮下段 宮頸 陰道及骨盆底的軟組織 一 骨產(chǎn)道異常 骨盆徑線過短或形態(tài)異常 致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度 阻礙胎先露部下降 影響產(chǎn)程順利進展 稱狹窄骨盆 狹窄骨盆可以為一個徑線過短或多個徑線同時過短 也可以為一個平面狹窄或多個平面同時狹窄 1 骨盆入口平面狹窄 狹窄骨盆的分類 根據(jù)形態(tài)變異扁平骨盆分為兩種 1 單純扁平骨盆 骨盆入口呈橫扁圓形 骶岬前下突出 骨盆前后徑縮短 橫徑正常 骶骨凹存在 佝僂病性扁平骨盆 入口平面呈橫的腎形骶岬向前突出前后徑明顯縮短 2 中骨盆 出口平面狹窄 1 漏斗骨盆 骨盆入口正常 兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜 形狀似漏斗 其特點是中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄 坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和 15cm 常見于男型骨盆 2 橫徑狹窄骨盆 骨盆入口 中骨盆及骨盆出口橫徑均縮短 前后徑稍長 坐骨切跡寬 測量骶恥外徑值正常 但髂棘間徑及髂嵴間徑均縮短 3 GenerallyContractedPelvic 均小骨盆 Eachpelvicplaneis2cmlessthannormalvalueormore whichiscalledgenerallycontractedpelvicandcanbeseeninshapemoreshortandsmall wellbalancedwomenoftapeoffigure 4 畸形骨盆 狹窄骨盆的臨床表現(xiàn) 1 骨盆入口平面狹窄的臨床表現(xiàn) 1 胎頭銜接受阻 若入口狹窄時 即使已經(jīng)臨產(chǎn)而胎頭仍未入盆 經(jīng)檢查胎頭跨恥征陽性 胎位異常的發(fā)生率是正常骨盆的3倍 2 若己臨產(chǎn) 臨床表現(xiàn)不同 根據(jù)骨盆狹窄程度 產(chǎn)力強弱 胎兒大小及胎位情況不同 臨床表現(xiàn)也不盡相同 2 中骨盆平面狹窄的臨床表現(xiàn) 1 胎頭能正常銜接 當(dāng)胎頭下降達中骨盆時 由于內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻 胎頭雙頂徑被阻于中骨盆狹窄部位之上 常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位 2 胎頭受阻于中骨盆 有一定可塑性的胎頭開始變形 產(chǎn)瘤較大 嚴重時可發(fā)生腦組織損傷 顱內(nèi)出血及胎兒宮內(nèi)窘迫 3 骨盆出口平面狹窄的臨床表現(xiàn) 骨盆出口平面狹窄與中骨盆平面狹窄常同時存在 若單純骨盆出口平面狹窄者 第一產(chǎn)程進展順利 胎頭達盆底受阻 導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力及第二產(chǎn)程停滯 胎頭不能通過骨盆出口 狹窄骨盆的診斷 1 病史 2 全身檢查 3 腹部檢查 4 骨盆測量 3 腹部檢查 1 腹部形態(tài) 觀察腹型 尺測子宮長度及腹圍 預(yù)測胎兒體重 判斷能否通過骨產(chǎn)道 2 胎位異常 骨盆入口狹窄往往因頭盆不稱 胎頭不易入盆導(dǎo)致胎位異常 如臀先露 肩先露 3 估計頭盆關(guān)系 若已臨產(chǎn) 胎頭仍未入盆 則應(yīng)充分估計頭盆關(guān)系 檢查頭盆是否相稱的具體方法 4 骨盆測量 1 骨盆外測量 骨盆外測量各徑線 正常值2cm或以上為均小骨盆 骶恥外徑 18cm為扁平骨盆 坐骨結(jié)節(jié)間徑 8cm 恥骨弓角度 900 為漏斗骨盆 骨盆兩側(cè)斜徑及同側(cè)直徑相差 lcm為偏斜骨盆 2 骨盆內(nèi)測量 骨盆外測量發(fā)現(xiàn)異常 應(yīng)進行骨盆內(nèi)測量 狹窄骨盆分娩時處理 處理原則 明確狹窄骨盆類別和程度 了解胎位 胎兒大小 胎心率 宮縮強弱 宮口擴張程度 破膜與否 結(jié)合年齡 產(chǎn)次 既往分娩史進行綜合判斷 決定分娩方式 1 一般處理 在分娩過程中 應(yīng)安慰產(chǎn)婦 使其精神舒暢 信心倍增 保證營養(yǎng)及水分的攝入 必要時補液 還需注意產(chǎn)婦休息 要監(jiān)測宮縮強弱 勤聽胎心 檢查胎先露部下降及宮口擴張程度 2 骨盆入口平面狹窄的處理 1 明顯頭盆不稱 絕對性骨盆狹窄 骶恥外徑 16 Ocm 骨盆入口前后徑 8 Ocm 胎頭跨恥征陽性者行剖宮產(chǎn)術(shù) 2 輕度頭盆不稱 相對性骨盆狹窄 骶恥外徑16 5 17 5cm 骨盆入口前后徑8 5 9 5cm 胎頭跨恥征可疑陽性 足月活胎體重 3000g 胎心率正常 應(yīng)在嚴密監(jiān)護下試產(chǎn) 跨恥征陽性 3 中骨盆及出口平面狹窄的處理 謹慎試產(chǎn) 4 骨盆三個平面狹窄的處理 若估計胎兒不大 胎位正常 頭盆相稱 宮縮好 可以試產(chǎn) 有明顯頭盆不稱 應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù) 5 畸形骨盆的處理 根據(jù)畸形骨盆種類 狹窄程度 胎兒大小 產(chǎn)力等情況具體分析 若畸形嚴重 明顯頭盆不稱者 應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù) 子宮下段 宮頸 陰道 骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道 外因異常 陰道異常 宮頸異常 二 軟產(chǎn)道異常 Congenitalanomalies includebicornuateuterusandlongitudinalandtransversevaginalseptathatcanpreventfetaldescent 第三節(jié)胎位及胎兒異常 胎位異常 胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一 分娩時枕前位占90 胎位異常占10 胎頭位置異常居多 占6 7 胎產(chǎn)式異常的臀先露占3 4 肩先露 復(fù)合先露已少見 胎位異常 頭位難產(chǎn) 在盆腔內(nèi)回轉(zhuǎn)受阻 胎頭俯屈不良 持續(xù)性枕后位 持續(xù)性枕橫位 前頂先露額先露面先露 胎頭傾勢不均 胎頭銜接異常 前不均傾后不均傾 胎頭高直前位胎頭高直后位 一 持續(xù)性枕后位 枕橫位 persistentoccipitoposteriorposition persistentoccipitotransverseposition 定義臨產(chǎn)后凡胎頭以枕后位或枕橫位銜接 經(jīng)充分試產(chǎn)后 胎頭仍位于母體骨盆后方或側(cè)方 不能轉(zhuǎn)向前方致分娩困難 稱持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位 約占分娩總數(shù)的5 Uptolaterstageofdeliverytheocciputcannotrotateanteriorly locatingonposteriorportionofmaternalpelvic persistentocciputpositionisdiagnosed 原因 1 骨盆異常常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆 2 胎頭俯屈不良常以枕額經(jīng)通過產(chǎn)道 影響旋轉(zhuǎn) 3 子宮收縮乏力影響胎頭下降 俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn) 容易造成持續(xù)性枕后位或枕橫位 4 頭盆不稱頭盆不稱使內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻 而呈持續(xù)性枕后位或枕橫位 診斷 1 臨床表現(xiàn) 臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚協(xié)調(diào)性宮縮乏力肛門墜脹宮頸水腫 2 腹部檢查 胎背偏向母體的后方或側(cè)方 前腹壁易觸道胎兒肢體 在腹臍下側(cè)偏外可聽到胎心 3 肛門及陰道檢查 3 肛門及陰道檢查 分娩機制 枕后位以前囟為支點娩出 枕后位以鼻根作為支點娩出 胎頭俯屈不良 面先露 Facepresentation Facepresentationmaybedistinguishedfrombreechpresentationbyidentificationofthemouthandbothmalareminences Thesubmentobregmatic SMB diameterisonlyslightlylargerthan9 5cmsuboccipitobregmatic SOB diameter 處理 持續(xù)性頦后位時 難以經(jīng)陰道分娩 應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩 頦前位時 若無頭盆不稱 產(chǎn)力良好 有可能自然分娩 若胎兒畸形 無論頦前位或頦后位 均應(yīng)在宮口開全后行穿顱術(shù)結(jié)束分娩 若有頭盆不稱或出現(xiàn)胎兒窘迫征象 應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù) 2 臀先露 臀先露是最常見的異常胎位 占妊娠足月分娩總數(shù)的3 4 多見于經(jīng)產(chǎn)婦 因胎頭比胎臀大 分娩時后出胎頭無明顯變形 往往娩出困難 加之臍帶脫垂較多見 使圍生兒死亡率增高 是枕先露的3 8倍 臀先露以骶骨為指示點 有骶左前 骶左橫 骶左后 骶右前 骶右橫 骶右后6種胎位 原因 妊娠30周以前 臀先露較多見 妊娠30周以后多能自然轉(zhuǎn)成頭先露 臨產(chǎn)后持續(xù)為臀先露的原因尚不十分明確 可能的因素有 1 胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大2 胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍受限3 胎頭銜接受阻 Typesofbreeches CompletebreechFrankbreechFootlingorincomplete 診斷 1 臨床表現(xiàn)孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭 2 腹部檢查子宮呈縱橢圓形 胎體縱軸與母體縱軸一致 在宮底部可觸到圓而硬 胎心在臍上方聽得最清楚 診斷 3 肛門檢查及陰道檢查肛門檢查時 觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足 胎膝 4 B型超聲檢查能準確探清臀先露類型以及胎兒大小 胎頭姿勢等 處理 1 妊娠期于妊娠30周前 臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露 若妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正 常用的矯正方法有以下幾種 1 胸膝臥位 2 激光照射或艾灸至陰穴 3 外轉(zhuǎn)胎位術(shù) 2 分娩期 應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡 胎產(chǎn)次 骨盆類型 胎兒大小 胎兒是否存活 臀先露類型以及有無合并癥 于臨產(chǎn)初期作出正確判斷 決定分娩方式 外倒轉(zhuǎn)術(shù) 內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù) 經(jīng)陰道分娩的處理 第一產(chǎn)程 少做肛查 不灌腸 盡量避免胎膜破裂 一旦破膜 應(yīng)立即聽胎心 若胎心變慢或變快 應(yīng)行肛查 必要時行陰道檢查 了解有無臍帶脫垂 若有臍帶脫垂 胎心尚好 宮口末開全 為搶救胎兒 需立即行剖宮產(chǎn)術(shù) 若無臍帶脫垂 可嚴密觀察胎心及產(chǎn)程進展 若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力 應(yīng)設(shè)法加強宮縮 當(dāng)宮口開大4 5cm時 胎足即可經(jīng)宮口脫出至陰道 為了使宮頸和陰道充分擴張 消毒外陰之后 使用 堵 外陰方法 待宮口及陰道充分擴張后才讓胎臀娩出 第二產(chǎn)程 接產(chǎn)前 應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱 初產(chǎn)婦應(yīng)作會陰后 斜切開術(shù) 臀位分娩機轉(zhuǎn) 臀位分娩機制 分娩過程 第三產(chǎn)程 產(chǎn)程延長易并發(fā)子宮收縮乏力性出血 胎盤娩出后 應(yīng)肌注縮宮素或麥角新堿 防止產(chǎn)后出血 行手術(shù)操作及有軟產(chǎn)道損傷者 應(yīng)及時檢查并縫合 給予抗生素預(yù)防感染 異常分娩的診治要點 骨盆明顯狹窄 胎位異常 肩先露 足先露 前不均傾 頦后位 巨大兒 聯(lián)體兒 胎兒窘迫 先兆子宮