急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療PPT課件.pptVIP

1 心肌梗死的藥物 介入策略 2 時(shí)間就是心肌 就是生命 時(shí)間對(duì)再灌注搶救的意義 0 0 5hrs預(yù)防梗死0 5 2hrs大量挽救心肌 IRA開通的益處2 6hrs心肌挽救降低 IRA開通的益處 6hrs基本不挽救心肌 但有IRA開通的益處 3 90年代中已證明溶栓治療的益處與安慰劑對(duì)比 4 2003年 心梗治療 溶栓與介入對(duì)比 Weknow 是否意味著都做PCI PCI時(shí)間肯定要比直接注射藥物長(zhǎng) 不是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有PCI條件 所以一系列問題需要研究 5 溶栓與介入的比較 6 NRMI 2 死亡率與時(shí)間的關(guān)系 Door to BalloonTime minutes 校正了的死亡率 P 0 01 P 0 0007 P 0 0003 n 2 230 5 734 6 616 4 461 2 627 5 412 拖 多久可以接受 7 2004ACC AHAAMI指南的選擇的推薦 下列情形下溶栓更好到院很早 3h 介入可能延遲介入不可選導(dǎo)管室沒空血管入路有困難沒有熟練的醫(yī)生介入延遲 Door balloon Door needle 1hMedicalcontact balloontime 1 5h 下列情形下介入更好熟練的隊(duì)伍且有外科保障 Door balloon Door needle 3h診斷STEMI有疑問 如果3小時(shí)之內(nèi)到院 沒有特別情況 兩種方案均可 8 我們已經(jīng)知道 PCI優(yōu)于溶栓但是PCI慢于溶栓 慢可用療效彌補(bǔ) 但有個(gè)度這個(gè) 度 的把握很重要 北京的調(diào)查顯示 D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)比例低 如何選擇溶栓與介入 溶栓后還可以介入 9 溶栓與PCI選擇之考慮 至少有部分病人 溶栓可能優(yōu)于PCIWho When Where What Which 10 SxDoorNeedleBalloon 策略的變化 2003GregStone Lancet PPCIregardnessofnearestcathsuite3floorsor3hrsaway2007JACCACCAHAguidelineLyticifanticipatedPPCIis 90mingivelyticwithin30min 11 選擇依據(jù)1 起病長(zhǎng)短 12 選擇依據(jù)2 拖延時(shí)間起病早 3h到院者PCI 溶栓的衡量 圓的尺寸 單獨(dú)研究的樣本大小 實(shí)線 加權(quán)meta回歸 62分鐘 獲益支持PCI 受損支持溶栓 PCI每延遲10分鐘 與溶栓間的死亡率的差異將減少1 Sx B每延長(zhǎng)30min RR 1 08 13 選擇依據(jù)2 拖延時(shí)間NRMI資料 192509例患者 645個(gè)中心 Circulation2006 114 2019 25 114min是個(gè)坎但 所有病人一樣嗎 14 選擇依據(jù)3 患者本身風(fēng)險(xiǎn)DANAMI 2發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI有益于高危者 15 選擇依據(jù)4年齡 梗死部位 就診時(shí)間 Circulation2006 114 2019 25 16 直接PCI的可接受延擱時(shí)間取決于患者病情 Z 0 59X 0 033Y 0 0003W 1 3 Z PPCI對(duì)TT的益處 X 本身死亡率 Y PCI延誤W 患者癥狀到就診時(shí)間 17 越是高危 PPCI越經(jīng) 拖 18 直接PCI的可接受延擱時(shí)間取決于患者病情 50yMdiabeticPt 3hAntSTEMIhemodynamicallystable TRS 3 Mortality 4 4 D2B D2N 43min 74 yMPt 3hAntSTEMIhemodynamicallyunstableTRS 5 Mortality 12 4 D2B D2N 200min 19 溶栓后還可以PCI嗎 20 溶栓成功后的PCI 不行到可行的過程 21 ImmediatePCI 22 ImmediatePCI nogood Beabandonedformanyyears 23 ImmediatePCI 80 90 sdatasuggestharmful lyticactivatedplatelet morethrombogenicPronetohemorragicinintracoronarylesionMorevascularcomplicationsAspirinnotgivenwiththrombolysisLowdoseheparine noACTmonitorGPIIb IIIaantagonist ThienopydinenotusedStentnotavailable 24 ACC AHA2004AMIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullytic Routine ImmediatelyafterlyticTxClassIIIFollowingsuccessfullyticTxinAsxPtswithoutischemiaClassIIb 25 ACC AHA2005PCIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullytic Littlebitimproved 26 06ESCAMIguideline OK 27 KeytrialsforimmediatePCIOK 28 CAPITALfurthersupportroutinePCIafterlysis 29 30 31 07furthermeta analysis newevidenceofPCIreasonableafterlysis 32 溶栓后立即或缺血驅(qū)動(dòng)PCI薈萃 WijeysunderaH AmHeartJ2008 156 564 572 33 為什么又行了 介入的發(fā)展 支架 IIb IIIa溶栓藥的發(fā)展 短效溶栓藥介入的時(shí)機(jī)選對(duì)了 34 溶栓失敗后的RescuePCI 不得不行到可行的過程 35 RescuePCI early 36 RescuePCI GUSTO 1 37 GUSTO 1 不補(bǔ)救更好 38 KeytrialforrescuePCI 39 MetaanalysisofRescuePCI2007 40 易化PCI 與溶栓后PCI有區(qū)別區(qū)別在哪里 41 PACT 42 PACT 43 CAPTIMTrialarousesomehope 840ptsin27tertiarycareFrenchhospitalswithmobilecareunits2mmSTE MI ASA Heparin5000U pre hospitaltPAvsprimaryPCI p 0 29 p 0 61 p 0 13 p 0 12 p 0 06 30deventsrate Bonnefoy Lancet2002 360 825 29 44 KeytrialsforfacilitatePCI 如果已經(jīng)準(zhǔn)備PCI 不要亂給藥了 不給更好 45 FINESSE PCI前常規(guī)abciximab或PCI時(shí)囑情abciximab的比較不管是否有半量瑞替普酶溶栓結(jié)果一樣且院前應(yīng)用Ab出血增多Finesse OnTime2 PCI前Ab無(wú)益處 46 MetaanalysisforF PCIprePCITIMIflownottransfertogoodoutcome 47 MetaanalysisforF PCI 48 FacilitatePCI2007guideline 49 Pharmacoinvasive概念的提出 50 轉(zhuǎn)運(yùn)是安全的 51 易化 立即 轉(zhuǎn)運(yùn)的綜合 問題 那些無(wú)法在90min內(nèi)PCI的患者接受半量瑞替普酶 Ab后 是該立即轉(zhuǎn)運(yùn)作PCI還是等到發(fā)現(xiàn)未再通再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)補(bǔ)救PCI 180min 110min D2B 52 轉(zhuǎn)運(yùn)與立即PCI的結(jié)合 Tenecteplase溶栓后的病人何時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn) 1059例高?；颊呔?h內(nèi)溶栓提示 盡早轉(zhuǎn)運(yùn)做PCI有益 發(fā)現(xiàn)了溶栓后早期介入的時(shí)間窗可以提前到3hNEnglJMed2009 360 2705 2718 32 5h 2 8h 53 轉(zhuǎn)運(yùn)與立即PCI的結(jié)合 Sx 2hTNK BohmerEetal JACC2010 55 102 110 3d 2 7h 54 溶栓后PCIMeta2010 55 溶栓后PCI獲益 56 溶栓后PCIMeta 2011 30d復(fù)合終點(diǎn) 57 溶栓后PCIMeta 2011 30d缺血終點(diǎn) 30d出血終點(diǎn) 30d死亡率 58 LatestGuideline What snew TriageandtransferforPCI espinhighrisk butnoemphasizesurgicalbackupAbandonthemanytermsofPPCI immediate rescueLyticthenPCIsafePtbedividedintosenttocapabilityofPCIinstituteornotEmphasizePPCIASAP 59 2010ESC介入指南 60 rt PA半量溶栓后早期PCI治療急性STEMI 療效及安全性評(píng)價(jià) 61 Timeintervals lysis 2 0h1 1h0 5h1 5h6 8h MedianD to Ntime 1 6hMedianD to Btime 8 4h symptomonset hospitalization consentsignature ballooninfllation 62 2withnolesions 50 diameterstenosisand1withunsuitableanatomydidnotundergoPCI 6hadTIMI0 1 34hadTIMI2 3 50enrolledandacceptedhalf dosert PA 40 81 6 Achievedclinicalcriteriaofreperfusion 1wasunwillingtoundergoangiography 9 18 4 underwentrescuePCI 4hadTIMI2 3 5hadTIMI0 1 EarlyPCI75 5 FinalflowofIRA FinalflowofIRA 8hadTIMI2 3 1hadTIMI0 1 36hadTIMI2 3 1hadTIMI0 1 63 Proceduralcharacteristics n 46 GlycoproteinIIb IIIause no 7 15 2 Thrombectomy no 0 0 Coronary arterybypassgrafting no 0 0 Distalprotectiondevice no 0 0 Coronarystents no 45 97 8 Complications no Minordissection1 2 2 Noreflow2 4 3 PPCI5 25 64 ImprovedTIMIgradeflow 65 48 5 32 1 37 9 25 6 p 0 01 ImprovedCTFC 66 ImprovedMBG 67 OptimaltimeofearlyPCI Pilot 68 137 5 57 3 110 8 51 3 116 7 52 5 157 0 44 8 n 12 n 8 n 4 n 14 OptimaltimeofearlyPCI Pilot 69