二,湖北省醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn).doc

二、湖北省醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)一級(jí)）評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由1 醫(yī)院管理1201.1依法執(zhí)業(yè)301.1.1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章8醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證合法、有效，按時(shí)校驗(yàn)；法人、床位數(shù)或診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)變更未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱及診療中心名稱問(wèn)卷考核院領(lǐng)導(dǎo)班子、有關(guān)職能處室負(fù)責(zé)人、部分科主任、護(hù)士長(zhǎng)(共15人)對(duì)衛(wèi)生法律、法規(guī)的知曉情況查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本及副本、變更記錄實(shí)地查看舉行考試未按時(shí)校驗(yàn)扣3分，未及時(shí)變更注冊(cè)扣3分名稱不符合規(guī)范扣2分及格率60%扣4分分；及格率6069%扣3分；及格率7079%扣2分；及格率8089%扣1分1.1.2醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章5醫(yī)院向醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等匯編，定期組織學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律、法規(guī)，每年不少于兩次,并有記錄了解醫(yī)務(wù)人員有無(wú)違法、違規(guī)現(xiàn)象查資料和相關(guān)記錄未提供匯編扣2分；少1次培訓(xùn)記錄扣2分有1例違法、違規(guī)現(xiàn)象扣1分1.1.3按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)5診療科目設(shè)置與衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目一致，在名稱使用上符合衛(wèi)生部診療科目名錄的規(guī)范要求衛(wèi)生技術(shù)人員均取得相應(yīng)資格并注冊(cè)，醫(yī)師需持有醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，護(hù)士需持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)。醫(yī)師、護(hù)士在法定時(shí)限內(nèi)辦理變更、注銷等執(zhí)業(yè)手續(xù)查看文件查看人事名冊(cè)、隨機(jī)抽查至少2010名醫(yī)護(hù)人員1個(gè)診療科目與核準(zhǔn)文件不符合扣1分使用1名非衛(wèi)生技術(shù)人員扣1分1.1.4專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)3醫(yī)院制定各專業(yè)技術(shù)崗位任職的均具備相應(yīng)準(zhǔn)入規(guī)定資格專業(yè)技術(shù)人員無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)情況（輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)除外）無(wú)發(fā)現(xiàn)無(wú)相應(yīng)特殊技術(shù)準(zhǔn)入資格上崗崗位準(zhǔn)入規(guī)定扣3分1名超范圍執(zhí)業(yè)扣1分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由1.1.5加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)5床位數(shù)200張。大內(nèi)科、大外科床位相加醫(yī)院總床位數(shù)55%在執(zhí)業(yè)許可證規(guī)定診療科目?jī)?nèi)，臨床科室有12內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)、傳染科等六個(gè)以上一級(jí)科目，其中：二一甲醫(yī)院內(nèi)科有4個(gè)以上二級(jí)科目，外科有3個(gè)以上二級(jí)科目；二乙醫(yī)院內(nèi)科有2個(gè)以上二級(jí)科目，外科有2個(gè)以上二級(jí)科目；婦產(chǎn)科設(shè)有婦科和產(chǎn)科；設(shè)有兒科。有相應(yīng)的ICU或CCU，各科室床位數(shù)達(dá)標(biāo)，二甲每科12床，二乙每科8床有各科相應(yīng)專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師一名以上。醫(yī)技科室：必設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科（血庫(kù)）、放射科、病理科、手術(shù)室、超聲科、心電圖室、腦電圖室、胃鏡室、消毒供應(yīng)科（室）。各科室具備開(kāi)展正常工作的條件和設(shè)備、查統(tǒng)計(jì)報(bào)表和醫(yī)院文件實(shí)地查看科室設(shè)置1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分缺一個(gè)科室扣0.5分；1 個(gè)科室床位數(shù)專業(yè)醫(yī)師達(dá)不到要求扣0.5分缺1個(gè)科室扣0.5分；1 個(gè)科室不具備開(kāi)展正常工作的條件與設(shè)備扣0.5分1.1.6建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制4醫(yī)院制訂了各項(xiàng)規(guī)章制度實(shí)行崗位責(zé)任制職能部門(mén)負(fù)責(zé)人知曉相關(guān)制度查相關(guān)制度查閱崗位責(zé)任制文件隨機(jī)抽查52名職能部門(mén)負(fù)責(zé)人無(wú)規(guī)章制度扣1分未實(shí)行崗位責(zé)任制扣0.5分1人對(duì)制度或職責(zé)不知曉扣0.5分1.2組織機(jī)構(gòu)和管理10評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由1.2.1醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要3醫(yī)院管理組織健全，成立職代會(huì)，有民主管理和院務(wù)公開(kāi)制度。院領(lǐng)導(dǎo)分工明確醫(yī)療科教、護(hù)理院感、門(mén)診、院感、傳染病、財(cái)務(wù)、審計(jì)、信息統(tǒng)計(jì)、人力資源、后勤保障、科教、統(tǒng)計(jì)、設(shè)備科、工會(huì)、共青團(tuán)、紀(jì)檢、監(jiān)察等部門(mén)，有明確職責(zé)及分工，職能部門(mén)獨(dú)立或合并設(shè)置行政人員占職工人數(shù)的比例10%實(shí)地查看人事任免文件和人事統(tǒng)計(jì)資料查閱相關(guān)資料醫(yī)院管理組織不健全扣0.5分；未成立職代會(huì)扣0.5分；未對(duì)重大事件實(shí)現(xiàn)民主決策和未實(shí)行院務(wù)公開(kāi)扣0.5分；院領(lǐng)導(dǎo)無(wú)明確分工扣0.5分缺1個(gè)職能部門(mén)扣1分超出比例1%扣0.5分1.22醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程2實(shí)行院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制；由衛(wèi)生行政部門(mén)或職代會(huì)進(jìn)行考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)行行政查房，研究醫(yī)院管理的相關(guān)問(wèn)題，每月不少于1次，并相應(yīng)記錄有醫(yī)院管理人員職業(yè)化的培訓(xùn)規(guī)劃或計(jì)劃并予以落實(shí)查看相關(guān)任職文件、對(duì)院長(zhǎng)的考核文件院領(lǐng)導(dǎo)工作日志或院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄查規(guī)劃或計(jì)劃無(wú)制度扣1分；無(wú)考核記錄扣1分1年內(nèi)少1次記錄扣0.5分無(wú)規(guī)劃或計(jì)劃扣0.5分1.2.3院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策2有院領(lǐng)導(dǎo)定期參加衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的記錄有院領(lǐng)導(dǎo)學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章的記錄抽查2名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)參加衛(wèi)生行政部門(mén)組織的管理知識(shí)培訓(xùn)的筆記 現(xiàn)場(chǎng)考核1名院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及衛(wèi)生政策的知曉程度 1人無(wú)學(xué)習(xí)培訓(xùn)筆記扣1分對(duì)相關(guān)法律法規(guī)等不知曉扣1分1.2.4建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度1有院領(lǐng)導(dǎo)、科主任管理責(zé)任制及獎(jiǎng)懲制度獎(jiǎng)懲制度落實(shí)到位，有獎(jiǎng)懲記錄查看醫(yī)院管理文件 查閱檢查前1年的獎(jiǎng)懲記錄未建立院、科無(wú)兩級(jí)管理責(zé)任制扣1分無(wú)獎(jiǎng)懲記錄扣0.5分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由1.2.5制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施2有中、長(zhǎng)期發(fā)展和規(guī)劃年度工作計(jì)劃，計(jì)劃應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的目標(biāo)有組織實(shí)施計(jì)劃的措施查看相關(guān)文件未制定中、長(zhǎng)期發(fā)展無(wú)規(guī)劃扣0.5分；未制定無(wú)年度工作計(jì)劃扣0.5分；計(jì)劃和規(guī)劃未突出質(zhì)量、安全目標(biāo)扣0.5分無(wú)措施扣0.5分1.3人力資源管理221.3.1合理配置崗位人員，各管理部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格1病床與醫(yī)院職工人數(shù)之比為1：1.3有人力資源配置方案，有隨工作任務(wù)變化，增減編制與調(diào)動(dòng)人員的機(jī)制衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)85%病床與醫(yī)院職工人數(shù)之比為1：1.3-1.5有管理部門(mén)負(fù)責(zé)人參加管理及法律、法規(guī)等培訓(xùn)的制度及記錄衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)75%查看人事統(tǒng)計(jì)報(bào)表和醫(yī)院文件查看培訓(xùn)記錄 抽查2名管理部門(mén)負(fù)責(zé)人的對(duì)管理知識(shí)和相應(yīng)法律、法規(guī)的知曉度無(wú)人力資料員配置方案扣1分；無(wú)定崗定責(zé)、增減編制和調(diào)動(dòng)人員機(jī)制規(guī)范扣0.5分；衛(wèi)生技術(shù)人員比例達(dá)不到要求扣1分。無(wú)培訓(xùn)記錄扣0.5分；醫(yī)院職工人數(shù)低于標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分1人考核不合格扣0.5分衛(wèi)生技術(shù)人員比例達(dá)不到要求扣1分1.3.2各管理部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)1有管理部門(mén)負(fù)責(zé)人參加管理及法律、法規(guī)等培訓(xùn)的制度及記錄 查看培訓(xùn)記錄 抽查2名管理部門(mén)負(fù)責(zé)人的對(duì)管理知識(shí)和相應(yīng)法律、法規(guī)的知曉度無(wú)培訓(xùn)記錄扣0.5分1人考核不合格扣0.5分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由1.3.32建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施1有有衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)制度有衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度、計(jì)劃、實(shí)施記錄及其必要設(shè)施，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員有系統(tǒng)的學(xué)分管理制度及檔案；有各級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)制度和實(shí)施記錄查看制度實(shí)地查看繼續(xù)教育設(shè)備設(shè)施查閱各級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)制度及記錄無(wú)制度扣0.5分無(wú)繼續(xù)教育制度、計(jì)劃扣1 分，無(wú)實(shí)施記錄扣0.5分每降低或超出0.5扣1分無(wú)制度扣1 分，無(wú)記錄扣0.5分1.3.43聘用的三級(jí)各級(jí)各類醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。3醫(yī)師0.2名/床，聘用醫(yī)師滿足二級(jí)一級(jí)醫(yī)院科室設(shè)置工作需要聘用專科醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師1248。抽查33個(gè)臨床科室 醫(yī)師結(jié)構(gòu)比例不符合規(guī)定扣0.5分1個(gè)科室醫(yī)師人數(shù)低于標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分 1個(gè)科室無(wú)相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師扣0.5分醫(yī)師結(jié)構(gòu)比例不符合規(guī)定扣0.5分1.3.54護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）2護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總數(shù)5038%以上（不含非護(hù)理崗位上有護(hù)士職稱的人員）護(hù)師占護(hù)理人員比例3020%以上，護(hù)理人員大專以上學(xué)歷占10%以上；護(hù)理部主任應(yīng)具備專科以上學(xué)歷、副主任護(hù)師及以上職稱，有五年三年以上護(hù)士長(zhǎng)工作經(jīng)歷；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)要有護(hù)理專科學(xué)歷、護(hù)師士以上職稱，有兩三年以上護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)查看人事部門(mén)統(tǒng)計(jì)資料護(hù)理人員總數(shù)達(dá)不到要求扣1分1項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分1.3.65醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理2醫(yī)技人員具有中專以上學(xué)歷，其中大專以上學(xué)歷占30%以上；副主任以上技師：主管技師：技師之比為1：5：8。查看人事部門(mén)統(tǒng)計(jì)資料學(xué)歷達(dá)不到要求扣1分人員結(jié)構(gòu)不合理發(fā)現(xiàn)一個(gè)無(wú)學(xué)歷人員扣1分評(píng)審指標(biāo)分值 評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由1.3.76加強(qiáng)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理8有臨床重點(diǎn)專科建設(shè)規(guī)劃和實(shí)施方案。省級(jí)區(qū)級(jí)以上臨床重點(diǎn)或特色專病專科1個(gè)或市級(jí)重點(diǎn)?？?個(gè)重點(diǎn)專科醫(yī)師學(xué)歷結(jié)構(gòu)：碩士達(dá)到20%；中青年醫(yī)師全部是本科以上學(xué)歷；有一名50歲以下正高人員查文件及證書(shū)抽查1個(gè)重點(diǎn)?？茻o(wú)規(guī)劃或方案扣2分；無(wú)缺1個(gè)重點(diǎn)或特色?？瓶?分；多1個(gè)重點(diǎn)或特色?？萍?分比例不達(dá)標(biāo)扣2分1.3.8學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先2臨床重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人三年內(nèi)主持1項(xiàng)市級(jí)以上科研項(xiàng)目，三年內(nèi)至少有1篇論文被SCI收錄，每年至少有1篇論文在中國(guó)科協(xié)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合舉辦的中華系列雜志上發(fā)表臨床重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人應(yīng)擔(dān)任同級(jí)專業(yè)委員會(huì)副主任委員以上或上一級(jí)專業(yè)委員會(huì)常委以上職務(wù)抽查2個(gè)重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人技術(shù)檔案1個(gè)學(xué)科帶頭人1 項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣0.5分1個(gè)重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人未擔(dān)任相應(yīng)學(xué)會(huì)職務(wù)扣0.5分1.3.97實(shí)行崗位職務(wù)聘任制1對(duì)各類人員實(shí)行崗位職務(wù)聘任制對(duì)技術(shù)人員實(shí)行職稱和職務(wù)評(píng)聘分離制查文件及聘任合同檔案無(wú)制度扣1分未實(shí)行評(píng)聘分離扣0.5分1.3.10有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序1醫(yī)院制訂衛(wèi)技人員配置標(biāo)準(zhǔn)、聘用辦法與程序、評(píng)價(jià)辦法與程序，并建立個(gè)人技術(shù)檔案，每?jī)赡暝u(píng)價(jià)1次查閱醫(yī)院人事文件未制定文件和程序扣1分；未建立個(gè)人技術(shù)檔案扣0.5分；未定期評(píng)價(jià)扣0.5分1.4醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理11評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由1.4.1建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)3有醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)（小組）及輸血管理委員會(huì)等組織機(jī)構(gòu)，并有工作制度和職責(zé)要求各管理組織定期召開(kāi)工作會(huì)議，研究和部署質(zhì)量和安全改進(jìn)工作查醫(yī)院文件 查會(huì)議記錄缺1個(gè)管理組織扣1分；1 個(gè)組織無(wú)工作制度和職責(zé)扣0.5分1個(gè)組織未定期召開(kāi)會(huì)議或無(wú)會(huì)議記錄扣0.5分1.4.2建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力3有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案職能部門(mén)負(fù)責(zé)人熟悉應(yīng)急預(yù)案查看相關(guān)資料抽查相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人2名未建立預(yù)警機(jī)制扣1分1名對(duì)預(yù)警機(jī)制不知曉扣1分1.4.3職能部門(mén)能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系5建立醫(yī)療事故爭(zhēng)議接待、登記、調(diào)查、處理機(jī)制每起醫(yī)療事故爭(zhēng)議有登記記錄，有依法處理意見(jiàn)或結(jié)果查看相關(guān)資料,了解職能部門(mén)處理糾紛的及時(shí)性與有效性查閱事故爭(zhēng)議的登記記錄無(wú)相關(guān)機(jī)制扣3分無(wú)糾紛登記本和記錄扣1分；1起醫(yī)療事故爭(zhēng)議無(wú)調(diào)查、處理意見(jiàn)扣0.5分；1起醫(yī)療事故爭(zhēng)議不及時(shí)扣1 分1.5應(yīng)急管理8評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由1.5.1制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練3根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)要求制定應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練，并有記錄查看文件查看演練記錄無(wú)預(yù)案扣2分無(wú)演練記錄扣1分1.5.2承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)3參與區(qū)域內(nèi)緊急醫(yī)療救援體系有承擔(dān)緊急醫(yī)療救援任務(wù)的組織機(jī)構(gòu)、人員分工和設(shè)備及藥品保障制度查看文件及記錄實(shí)地查看未參與救援體系扣1分無(wú)文件或相關(guān)制度扣2分1.5.3能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件2制定相關(guān)預(yù)案，相關(guān)人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院領(lǐng)導(dǎo)或職能部門(mén)負(fù)責(zé)人到場(chǎng)；院領(lǐng)導(dǎo)或職能部門(mén)負(fù)責(zé)人能及時(shí)提出處理意見(jiàn)查看文件現(xiàn)場(chǎng)演練無(wú)預(yù)案扣1分；其它1處不符合要求扣0.5分1.6信息系統(tǒng)91.6.1能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息3有醫(yī)院信息管理組織體系，包括管理與技術(shù)支持兩個(gè)方面建立信息中心或中心機(jī)房，網(wǎng)絡(luò)布點(diǎn)及硬件滿足需要；資金投入能夠保障正常運(yùn)行能隨時(shí)調(diào)閱醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效信息查信息管理相關(guān)文件現(xiàn)場(chǎng)查看網(wǎng)絡(luò)情況及財(cái)務(wù)報(bào)表現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試信息系統(tǒng)未建立組織體系扣1分網(wǎng)絡(luò)建設(shè)1處不能滿足需要扣0.5分不能現(xiàn)場(chǎng)調(diào)閱有關(guān)信息扣1分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由1.6.2信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要2醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及相關(guān)部門(mén)的信息輸入、輸出需要統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)符合湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)規(guī)范查資料1處不能滿足需要扣0.5分醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)不符合規(guī)定扣1分1.6.3醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享2醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的要求醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中要對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、管理部門(mén)的需求分析并對(duì)實(shí)際滿足程度進(jìn)行評(píng)價(jià)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等形式實(shí)現(xiàn)信息共享，衛(wèi)生部門(mén)法定報(bào)表能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上直報(bào)。查文件 查原始資料現(xiàn)場(chǎng)查看并測(cè)試信息共享能力 不符合要求扣1分無(wú)分析或無(wú)評(píng)價(jià)扣0.5分不能實(shí)現(xiàn)信息共享或法定報(bào)表實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上直報(bào)扣0.5分1.6.4信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全2有信息管理的規(guī)章制度、操作規(guī)程、應(yīng)急方案和管理日志，包括數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)、用戶權(quán)限控制、系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)、故障排除等內(nèi)容信息管理部門(mén)有保障信息真實(shí)性、準(zhǔn)確性、安全性、保密性的檢查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析和整改措施查文件查工作記錄1處不符合要求扣0.5分1.7財(cái)務(wù)管理15評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由1.7.1只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理2設(shè)置唯一的財(cái)務(wù)管理部門(mén)，實(shí)行統(tǒng)一管理會(huì)計(jì)人員必須取得從業(yè)資格證書(shū)，持證上崗財(cái)務(wù)處（科）設(shè)置會(huì)計(jì)主辦、稽核、分類會(huì)計(jì)崗位（如藥品、材料、往來(lái)款項(xiàng)核算等）會(huì)計(jì)檔案有專人管理、專柜、專室保存，一年期滿按規(guī)定移交醫(yī)院檔案管理部門(mén)實(shí)地查看、查文件、查崗位職責(zé)財(cái)務(wù)不集中統(tǒng)一核算扣2分1人無(wú)會(huì)計(jì)從業(yè)資格證上崗扣1分、其中1項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.2分1.7.2按照會(huì)計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表2執(zhí)行會(huì)計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度科學(xué)、合理、完整設(shè)置會(huì)計(jì)帳薄、會(huì)計(jì)帳戶、會(huì)計(jì)科目、備查薄規(guī)范地編制記帳憑證、登記帳薄，及時(shí)編制會(huì)計(jì)報(bào)表對(duì)不具備法人資格的二級(jí)單位要進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范地核算和管理查記帳憑證，查會(huì)計(jì)帳薄，查相關(guān)證明、文件和制度1個(gè)制度未執(zhí)行扣0.5分1處設(shè)置不合理，扣0.5分1處不規(guī)范，扣0.2分；編制報(bào)表不及時(shí)扣0.5分未對(duì)二級(jí)單位進(jìn)行統(tǒng)一核算扣2分1.7.3按照預(yù)算法和財(cái)政部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算2按上級(jí)有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院業(yè)務(wù)計(jì)劃，科學(xué)合理、真實(shí)、完整的編制醫(yī)院收支預(yù)算，報(bào)上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)或職代會(huì)批準(zhǔn)按上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的有關(guān)規(guī)定和要求及時(shí)進(jìn)行醫(yī)院年終決算正確執(zhí)行預(yù)算，增加或調(diào)整預(yù)算應(yīng)有調(diào)整方案并報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)審批對(duì)年度財(cái)務(wù)收支進(jìn)行專題分析查預(yù)算及審批文件查決算分析報(bào)告 查調(diào)整方案及院長(zhǎng)辦公會(huì)審批記錄查分析報(bào)告未編制預(yù)算扣2分；未得到批準(zhǔn)扣0.5分未進(jìn)行年終決算扣1分未被批準(zhǔn)而調(diào)整預(yù)算扣1分無(wú)分析報(bào)告扣0.5評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由1.7.4建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制審計(jì)制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本2建立內(nèi)部審計(jì)制度，設(shè)置審計(jì)科或有專職人員負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)，內(nèi)部審計(jì)報(bào)告有院長(zhǎng)的審閱與批示有專職核算員，對(duì)科室成本進(jìn)行核算和成本效益分析查看文件及記錄查重大項(xiàng)目投資相關(guān)文件 未建立內(nèi)部審計(jì)制度或無(wú)審計(jì)科扣1分；無(wú)專人負(fù)責(zé)扣0.5分；無(wú)院長(zhǎng)審閱和批示扣0.5分無(wú)專職核算員扣0.5分；未實(shí)行成本效益分析扣0.5分1.7.5建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任落實(shí)到人3建立規(guī)范的重大經(jīng)濟(jì)決策機(jī)制和程序建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同（協(xié)議）審定領(lǐng)導(dǎo)小組重大項(xiàng)目集體討論、審批，305萬(wàn)元以上經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目應(yīng)有申報(bào)、審批材料或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)長(zhǎng)辦公會(huì)議討論記錄查看相關(guān)文件抽查5項(xiàng)重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目審批材料查看合同審定記錄無(wú)相關(guān)機(jī)制和程序扣1分無(wú)制度扣1分合同未審定扣1分有1項(xiàng)未按規(guī)定報(bào)批或無(wú)會(huì)議討論記錄扣1分；有1項(xiàng)未報(bào)批或無(wú)會(huì)議記錄扣1分1.7.6建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度2制定醫(yī)院院科兩級(jí)獎(jiǎng)金核算分配制度（包括質(zhì)量指標(biāo)、服務(wù)指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、效益指標(biāo)）建立醫(yī)院綜合考核條例。按月考核、考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。查看文件、條例、財(cái)務(wù)收支帳目無(wú)制度扣2分無(wú)考核條例扣0.5分；未按月考核扣0.5分； 未與獎(jiǎng)金掛鉤扣0.5分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由1.7.7嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格2醫(yī)院有專職或兼職物價(jià)管理員各項(xiàng)收費(fèi)符合國(guó)家、省物價(jià)政策查文件及實(shí)地查看抽查20項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目（門(mén)診、住院各10項(xiàng)）無(wú)物價(jià)管理員扣0.5分1項(xiàng)收費(fèi)不符合規(guī)定扣0.5分1.8建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理151.8.1發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃1醫(yī)院拓展業(yè)務(wù)用房、擴(kuò)大床位、設(shè)置分院或其它分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)和其它有關(guān)部門(mén)的審批查審批文件1項(xiàng)設(shè)置不符合規(guī)劃扣0.51 項(xiàng)未經(jīng)過(guò)審批不得分1.8.2建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要1建筑布局合理，室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)等符合衛(wèi)生學(xué)、美學(xué)要求醫(yī)院掛號(hào)、門(mén)診、急診、劃價(jià)、收費(fèi)、檢驗(yàn)、取藥、入院、出院的人、物的流向合理科學(xué)，標(biāo)識(shí)清楚，方便病人就診 現(xiàn)場(chǎng)查看1項(xiàng)不符合要求扣0.5分1.8.3按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目1實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目有可行性論證和行政審批文件，需招投標(biāo)的項(xiàng)目按要求進(jìn)行招標(biāo)舊房維修應(yīng)有維修計(jì)劃及預(yù)算資料醫(yī)院中無(wú)危房查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)行政審批文件或未按要求招投標(biāo)扣1分無(wú)維修計(jì)劃及預(yù)算扣0.5分有危房扣1分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由1.8.42對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可2大型設(shè)備（100萬(wàn)元以上）采購(gòu)有可行性論證報(bào)告配置甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)有衛(wèi)生行政部門(mén)的批復(fù)文件查可行性報(bào)告查閱大型設(shè)備的行政許可批文無(wú)可行報(bào)告扣1分1件甲、乙類設(shè)備未按規(guī)定取得行政許可扣2分1.8.5建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)1制定醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)維護(hù)與更新相關(guān)制度定期保養(yǎng)和維修記錄；萬(wàn)元以上設(shè)備有檔案；設(shè)備運(yùn)行狀況完好查閱文件查閱檔案資料，現(xiàn)場(chǎng)查看5件萬(wàn)元以上設(shè)備，檢查是否處于完好狀態(tài)及有無(wú)維護(hù)記錄無(wú)制度扣0.5分無(wú)相關(guān)記錄扣0.5分；未建立設(shè)備檔案扣0.5分。有1件設(shè)備不能正常運(yùn)行扣0.5分1.8.6加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析350萬(wàn)元以上設(shè)備定期進(jìn)行應(yīng)用情況分析，有年度分析報(bào)告和分析結(jié)果，有反饋和相關(guān)措施查閱大中型設(shè)備應(yīng)用分析報(bào)告及歸檔資料有1件設(shè)備未進(jìn)行應(yīng)用情況分析扣1分1.8.7后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要6醫(yī)院成立后勤保障機(jī)構(gòu)，有工作制度及職責(zé)后勤為臨床提供衛(wèi)生保潔和物流配送服務(wù)，有服務(wù)流程和規(guī)范，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）醫(yī)院建有餐廳和營(yíng)養(yǎng)配餐室，配有營(yíng)養(yǎng)師查文件和工作記錄模擬事故現(xiàn)場(chǎng)，查看后勤保障的及時(shí)性與有效性現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)健全的機(jī)構(gòu)及制度、職責(zé)扣1分無(wú)流程或不規(guī)范扣1分；后勤服務(wù)1處不符合要求扣0.5分未向住院患者提供治療飲食扣2分；無(wú)營(yíng)養(yǎng)師扣1分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)5852.1建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織102.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全2醫(yī)院設(shè)置院、科二級(jí)質(zhì)控組織；醫(yī)療管理部門(mén)中設(shè)專職質(zhì)量控制人員；臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)科室設(shè)兼職質(zhì)控員，各級(jí)質(zhì)控人員有明確職責(zé)查閱相關(guān)資料抽查院、科兩級(jí)質(zhì)量管理人員各1人，了解其對(duì)職責(zé)的了解情況無(wú)二級(jí)質(zhì)控組織扣2分無(wú)專（兼）職人員扣0.5分；1名質(zhì)控人員不知道其職責(zé)扣0.5分2.1.2院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作2院長(zhǎng)應(yīng)是醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主任委員有院長(zhǎng)參加質(zhì)量管理活動(dòng)及處理質(zhì)量問(wèn)題記錄，每年作一次全院質(zhì)量管理報(bào)告查看院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)文件查看院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄及相關(guān)資料院長(zhǎng)不是第一責(zé)任人扣2分無(wú)相關(guān)記錄扣1分；未作質(zhì)量管理報(bào)告扣1分2.1.3科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作2科室主任應(yīng)為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，定期研究本科室質(zhì)量管理將醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)作為管理工作重點(diǎn)，每季度作一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)查看文件查看3個(gè)科室每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)科室主任不是第一責(zé)任人扣2分1個(gè)科室主任缺1次總結(jié)扣0.5分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由2.1.4醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能2有醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎(jiǎng)懲措施 有醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)的工作記錄，每季度至少對(duì)全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考核，有考核和評(píng)價(jià)記錄查閱質(zhì)管組織工作制度、職責(zé)、計(jì)劃查看相關(guān)記錄工作制度、計(jì)劃不完善扣0.5分，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分缺1次記錄扣0.5分2.1.5醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制2建立完善的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度有責(zé)任追究記錄查閱制度隨機(jī)檢查2個(gè)職能部門(mén)或科室的責(zé)任追究記錄無(wú)制度扣1分1個(gè)部門(mén)無(wú)責(zé)任追究記錄扣0.5分2.2實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)302.2.1制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施2有全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃有明確的管理目標(biāo)和分階段實(shí)施方案，各部門(mén)和各科室均有實(shí)施記錄查看文件及實(shí)施記錄無(wú)計(jì)劃扣2分 無(wú)管理目標(biāo)和實(shí)施方案扣1分；1個(gè)部門(mén)或科室無(wú)實(shí)施記錄扣1分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由2.2.21認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患12制訂首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度。、臨床用血審核制度等核心制度 有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的檢查登記及整改記錄科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)師應(yīng)熟悉核心制度查閱各種制度；抽查10份門(mén)診日志和門(mén)診病歷了解首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行情況：抽查20份出院病歷，了解核心制度落實(shí)情況查看相關(guān)記錄現(xiàn)場(chǎng)考核2個(gè)科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)師對(duì)核心制度的認(rèn)知度 缺1項(xiàng)制度扣2分；門(mén)診登記或病歷有1處不符合制度要求扣1分；出院病歷中發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)制度未落實(shí)扣1分無(wú)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的登記及整改記錄扣2分 1個(gè)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師對(duì)核心制度不熟悉扣1分2.2.32加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理3有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理檔案，有明確的監(jiān)控指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)每季度對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門(mén)和重要崗位進(jìn)行1次檢查監(jiān)控，并有記錄查看相關(guān)文件隨機(jī)抽查質(zhì)量管理部門(mén)對(duì)內(nèi)、外、婦、兒科、ICU、手術(shù)室、臨檢科、輸血科（血庫(kù)）、藥劑科中2個(gè)科室的檢查、監(jiān)控記錄無(wú)未建立管理檔案扣0.5分；無(wú)監(jiān)控指標(biāo)扣1分少1次檢查記錄扣0.5分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由2.2.43加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)10醫(yī)院有供各科使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并定期進(jìn)行修訂對(duì)職工進(jìn)行質(zhì)量和安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)95%職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核查看資料 查培訓(xùn)記錄現(xiàn)場(chǎng)考核5名職工對(duì)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容知曉情況現(xiàn)場(chǎng)抽考內(nèi)、外科各1-2名醫(yī)師對(duì)“三基三嚴(yán)”的掌握情況（如徒手心肺復(fù)蘇、無(wú)菌技術(shù)、胸穿、腰穿、腹穿、換藥等基本操作）無(wú)診療常規(guī)及操作常規(guī)扣5分培訓(xùn)率未達(dá)到95%扣1分,未達(dá)90扣2分1名職工考核不合格扣1分1名醫(yī)師操作不合格扣2分2.2.5通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量3能提供平均住院日、疾病治愈率、好轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、醫(yī)療事故爭(zhēng)議及醫(yī)療缺陷發(fā)生數(shù)等統(tǒng)計(jì)資料（統(tǒng)計(jì)口徑符合湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)規(guī)范的要求），形成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，定期對(duì)相關(guān)科室及職能部門(mén)進(jìn)行反饋相關(guān)部門(mén)及科室制定針對(duì)性的整改措施查看統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告及反饋意見(jiàn)記錄查閱相關(guān)部門(mén)與科室的整改情況記錄無(wú)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告及反饋意見(jiàn)記錄扣2分無(wú)整改記錄扣1分2.3醫(yī)療技術(shù)管理15評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由2.3.1醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度。建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置、預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防范機(jī)制4依法開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理制度有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療安全性、有效性和適宜性評(píng)價(jià)機(jī)制有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置、防范預(yù)案查看相關(guān)文件和技術(shù)檔案新技術(shù)、新業(yè)務(wù)違反法律法規(guī)扣4分；無(wú)管理制度扣1分無(wú)評(píng)價(jià)機(jī)制扣4分，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案扣2分； 2.3.2具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展3有開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員 有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施有新技術(shù)開(kāi)展中的評(píng)估制度、中止制度以及重新開(kāi)展該技術(shù)的制度查看資格證書(shū)、職稱證書(shū)與培訓(xùn)證明，審核專業(yè)技術(shù)人員的實(shí)際技術(shù)能力是否達(dá)到要求查看設(shè)備配置和設(shè)施情況查閱相關(guān)資料1項(xiàng)不符合要求扣1分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由2.3.3對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等進(jìn)行全程追蹤管理有評(píng)價(jià)指標(biāo)和定期評(píng)價(jià)記錄針對(duì)開(kāi)展新技術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施查看1項(xiàng)新技術(shù)開(kāi)展的工作記錄未實(shí)行全程追蹤管理扣2分無(wú)評(píng)價(jià)指標(biāo)和無(wú)評(píng)價(jià)記錄扣1分無(wú)改進(jìn)措施扣1分2.3.4建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查2新技術(shù)、新業(yè)務(wù)建檔案率達(dá)100%查看技術(shù)檔案1項(xiàng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)未建立檔案扣2分2.3.5進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全2開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)科研有法律、法規(guī)依據(jù)，符合倫理道德規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)科研過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行受試者知情同意制度查看技術(shù)檔案和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)或質(zhì)量安全管理委員會(huì)的審查記錄查看開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)科研時(shí)，受試者或代理人的知情同意書(shū)不符合倫理道德規(guī)范扣2分；無(wú)審查記錄扣1分未履行知情同意手續(xù)扣1分2.3.6不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)2不得開(kāi)展未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)有開(kāi)展新技術(shù)的批準(zhǔn)文件有證明新技術(shù)安全性和有效性的資料查看技術(shù)檔案無(wú)批準(zhǔn)文件不得分無(wú)相關(guān)資料或資料不全扣1分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由2.4主要專業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4102.4.1非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)302.4.1.1住院患者均有適宜的診療計(jì)劃5有明確的住院目的，并根據(jù)住院目的來(lái)確立診療計(jì)劃；診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并記載在住院病歷中，其內(nèi)容包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃等調(diào)整或變更診療計(jì)劃應(yīng)有分析，并記錄在病程記錄中采用診療方法的理由及對(duì)檢查結(jié)果的分析應(yīng)記載在病程記錄中抽查10份出院病歷1份病歷無(wú)診療計(jì)劃扣5分；1份病歷診療計(jì)劃不符合要求扣0.5分2.4.1.2持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)5根據(jù)診療常規(guī)評(píng)價(jià)診斷和治療質(zhì)量，要求診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)抽查10份出院病歷1份病歷不符合要求扣0.5分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由2.4.1.3加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容15根據(jù)診療常規(guī)合理評(píng)價(jià)診斷、治療質(zhì)量和患者安全相關(guān)內(nèi)容：臨床檢查和治療適宜（檢驗(yàn)、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等）有進(jìn)行特殊檢查和治療的臨床指征，有知情同意文書(shū)以檢查結(jié)果和診斷為依據(jù)確定診療計(jì)劃,或進(jìn)行變更與調(diào)整診療計(jì)劃有對(duì)檢查診斷結(jié)果的分析意見(jiàn)抽查15份運(yùn)行病歷1份病歷不符合要求扣1分2.4.1.4重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前位住院病種5統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和一個(gè)科室前3位病種的有關(guān)質(zhì)量指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例等質(zhì)量指標(biāo)均在衛(wèi)生行政部門(mén)公示單病種質(zhì)量指標(biāo)平均數(shù)的適宜范圍內(nèi)（10%）查閱衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種統(tǒng)計(jì)資料；抽查1個(gè)科室前3位住院病種統(tǒng)計(jì)資料1項(xiàng)超出范圍扣1分2.4.2手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)55評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由2.4.2.1住院患者均有適宜的診療計(jì)劃5有明確的住院目的，并根據(jù)住院的目的來(lái)確立診療計(jì)劃；診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并記載在住院病歷中，其內(nèi)容包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃等調(diào)整或變更診療計(jì)劃應(yīng)有分析，并記錄在病程記錄中采用某種診療方法的理由及對(duì)檢查結(jié)果的分析應(yīng)記載在病程記錄中抽查10份出院病歷無(wú)診療計(jì)劃扣5分；1處不符合要求扣1分2.4.2.2持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)5合理評(píng)價(jià)診斷、治療的質(zhì)量，要求診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，檢查合理、適當(dāng)，治療規(guī)范、恰當(dāng)，藥物使用合理、安全，手術(shù)指征明確，手術(shù)方式正確，手術(shù)安全、有效抽查10份出院病歷1份病歷不符合要求扣0.5分2.4.2.3實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度5有手術(shù)分級(jí)管理制度重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，按手術(shù)權(quán)限開(kāi)展各種手術(shù)查看資料抽查重大手術(shù)的報(bào)告、審批記錄抽查出院和運(yùn)行手術(shù)病歷各5份(其中包括重大手術(shù)病歷)無(wú)制度扣5分1例重大手術(shù)無(wú)報(bào)告、審批記錄扣1分 未按手術(shù)權(quán)限開(kāi)展手術(shù)，1例扣1分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由2.4.2.4嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度10術(shù)前討論制度的落實(shí)情況，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷及時(shí)、合理，手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉方式選擇的科學(xué)性，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性等抽查10份平診出院病歷1份病歷1項(xiàng)不符合要求扣1分2.4.2.5圍手術(shù)期管理措施到位10術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)等，手術(shù)查對(duì)無(wú)誤術(shù)中：處理意外情況措施合理，術(shù)中改變術(shù)式及時(shí)告知患者家屬或代理人，并簽署知情同意書(shū)術(shù)后：術(shù)后觀察病情及時(shí)、嚴(yán)密，預(yù)防并發(fā)癥的措施科學(xué)，能及時(shí)處理并發(fā)癥抽查10份運(yùn)行病歷1份病歷1項(xiàng)不符合要求扣1分2.4.2.6麻醉安全管理5麻醉工作程序規(guī)范：麻醉工作程序：術(shù)前查房、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備、麻醉意外處理、麻醉復(fù)蘇、術(shù)后隨訪麻醉醫(yī)師術(shù)前查房對(duì)疑難、危重病人的麻醉進(jìn)行討論規(guī)范術(shù)中與術(shù)后蘇醒過(guò)程的生命指征監(jiān)測(cè)制定并落實(shí)術(shù)后患者進(jìn)入ICU、復(fù)蘇室的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及全程監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)與程序抽查10份病歷查看麻醉記錄和相關(guān)制度落實(shí)情況1份不符合要求扣0.5分2.4.2.7采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日2無(wú)合并癥的擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日32天統(tǒng)計(jì)20份擇期手術(shù)出院病歷術(shù)前平均住院日超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣2分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由2.4.2.8加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容10根據(jù)診療常規(guī)，合理評(píng)價(jià)診斷、治療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)內(nèi)容：臨床檢查和治療適宜（檢驗(yàn)、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)性檢查,向患者或代理人作說(shuō)明,征得同意并簽字從檢查結(jié)果和診斷確定診療計(jì)劃,或進(jìn)行變更與調(diào)整診療計(jì)劃有對(duì)檢查診斷結(jié)果的分析意見(jiàn)抽查10份運(yùn)行病歷1份病歷不符合要求扣1分2.4.2.9重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前3位住院病種3統(tǒng)計(jì)單病種和科室前3位病種的有關(guān)質(zhì)量指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例等質(zhì)量指標(biāo)均在衛(wèi)生行政部門(mén)公示單病種質(zhì)量指標(biāo)平均數(shù)的適宜范圍內(nèi)（10%）查閱衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種統(tǒng)計(jì)資料；抽查1個(gè)專業(yè)前3位住院病種統(tǒng)計(jì)資料1項(xiàng)超出范圍扣1分評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由2.4.3門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)152.4.3.1依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量5開(kāi)設(shè)12個(gè)以上固定專科門(mén)診，必設(shè)糖尿病、高血壓和感染性疾病門(mén)診副主任治醫(yī)師及以上人員出任普通門(mén)診醫(yī)師的比例2030%?？崎T(mén)診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，各科每周2天（每天4小時(shí)）以上有副高以上職稱的醫(yī)師坐診2次門(mén)診仍未確診病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或收治入院實(shí)地查看缺一個(gè)專科門(mén)診扣1分、門(mén)診醫(yī)師1處不符合要求扣1分發(fā)現(xiàn)1例3次門(mén)診未確診病人沒(méi)有請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診或收治入院扣1分2.4.3.2醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范10門(mén)診病歷及處方書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、處方管理辦法的規(guī)定各類申請(qǐng)單項(xiàng)目齊全，描述清楚；醫(yī)療證明文件管理符合規(guī)范要求抽查105份門(mén)診病歷、2010份門(mén)診處方和1050份申請(qǐng)單或醫(yī)療證明文件 1份門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單或證明文件不符合規(guī)定或要求扣0.5分2.4.4急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)25評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由2.4.4.1急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作5根據(jù)醫(yī)院功能和執(zhí)業(yè)許可證登記的臨床科室專業(yè)設(shè)置范圍，至少設(shè)置內(nèi)、外科2個(gè)急診專業(yè)室。急診留觀床位不少于63張醫(yī)師按核定床位的2%配置，急診科主任室醫(yī)師應(yīng)由從事急診臨床工作2年2以上的副主任治醫(yī)師以上人員擔(dān)任；護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)由從事急診臨床護(hù)理工作2