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心臟射頻消融術(shù) 苗媛 概念 心臟射頻消融術(shù) catheterradiofrequencyablation 是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位 釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死 達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管向心腔內(nèi)導(dǎo)入的射頻電流損傷范圍在1 3mm 不會(huì)造成機(jī)體危害 射頻消融的適應(yīng)癥 房室折返型心動(dòng)過(guò)速 預(yù)激綜合征 房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng) 房撲 房性心動(dòng)過(guò)速 房速 室性期前收縮 早搏 室性心動(dòng)過(guò)速 室速 心房顫動(dòng) 房顫 常用穿刺部位 穿刺右股靜脈 經(jīng)過(guò)下腔靜脈 用來(lái)放HRA HBE RV等導(dǎo)管穿刺左鎖骨下靜脈 經(jīng)過(guò)上腔靜脈 用來(lái)放CS導(dǎo)管 穿刺右股動(dòng)脈 逆行經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈 右室 用來(lái)放大頭導(dǎo)管到左室 消融左側(cè)旁道 C型備臂X線影像設(shè) 多導(dǎo)生理記錄儀程控刺激器 心臟射頻消融儀 操作方法 穿刺 鎖骨下靜脈 股靜脈 放置電極導(dǎo)管 冠靜脈竇 右心房 右心室 希氏束處 電生理檢查 標(biāo)測(cè)定位 確定異位靶點(diǎn) 消融 再次電生理檢查 不能誘發(fā)OK 放置電極導(dǎo)管 高位右心房 希氏束 冠狀靜脈竇 右心室心尖 放置電極導(dǎo)管位置 電生理檢查 導(dǎo)管消融示意圖 術(shù)前評(píng)估 1 生命體征是否平穩(wěn)2 術(shù)前檢查是否正常 常規(guī)化驗(yàn) 特殊檢查包括甲狀腺全套 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 TTE 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 TEE 食道超聲心動(dòng)圖 其他檢查 X線 B超 EKG3 有無(wú)射頻消融術(shù)治療的禁忌癥 血栓 出血性疾病4 青霉素 碘皮試有無(wú)過(guò)敏 術(shù)前干預(yù)措施 1 向患者及家屬介紹手術(shù)的目的 簡(jiǎn)要過(guò)程 注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥 消除疑慮 2 手術(shù)當(dāng)天選擇低脂 易消化 清淡飲食 術(shù)前2小時(shí)進(jìn)食 吃五成飽 按醫(yī)囑照常服藥 訓(xùn)練床上大小便 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 3 術(shù)前停用抗心律失常藥物至少1周 4 觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 5 建立靜脈通路 為病人在左側(cè)肢體建立靜脈留置通路 以便在術(shù)中維持靜脈通路和隨時(shí)注射藥物 6 術(shù)前排空大小便 更換手術(shù)衣服 平車送導(dǎo)管室 術(shù)后評(píng)估 1 了解手術(shù)情況 手術(shù)方式 術(shù)中出血 抗凝藥物用量 術(shù)中出入量的情況等2 生命體征 脈搏氧飽和度 神志 心電圖變化3 穿刺部位情況 出血 疼痛等 足背動(dòng)脈搏動(dòng)4 藥物療效及副作用的觀察5 并發(fā)癥的觀察6 心理支持 術(shù)后的干預(yù)措施 1 心電監(jiān)護(hù)術(shù)后常規(guī)做12導(dǎo)聯(lián)EKG以觀察有無(wú)心律失常 房室傳導(dǎo)阻滯 注意P R間期 持續(xù)心電和血氧飽和度的監(jiān)測(cè)2 臨床癥狀嚴(yán)密觀察有無(wú)心悸 胸悶 胸痛 頭暈 氣急等癥狀發(fā)生 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常采取有效施 防止并發(fā)癥 術(shù)后的干預(yù)措施 3 傷口的護(hù)理 1 術(shù)后回病房時(shí)平移患者 2 經(jīng)股靜脈穿刺拔鞘后沙袋壓迫止血6小時(shí) 術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí) 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者拔鞘管后沙袋壓迫12小時(shí) 術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí) 術(shù)后的干預(yù)措施 3 傷口的護(hù)理 3 嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 預(yù)防下肢的血栓形成 4 觀察穿刺部位有無(wú)滲血 周圍有無(wú)瘀斑或血腫 24小時(shí)內(nèi)急性血腫可使用冰袋外敷發(fā)現(xiàn)皮下血腫應(yīng)給予標(biāo)記 動(dòng)態(tài)觀察滲血有無(wú)擴(kuò)大 必要時(shí)重新壓迫止血 觀察肢端血運(yùn)及皮膚溫度 術(shù)后的干預(yù)措施 4 藥物觀察術(shù)后常規(guī)規(guī)低分子肝素皮下注射3 7天 要教會(huì)患者如何按壓 觀察有無(wú)出血傾向 如皮下血腫 牙齦出衄 消化道出血 泌尿道出血 術(shù)后3個(gè)月繼續(xù)服用抗凝藥物 如華法林 服約期間需密切觀察監(jiān)測(cè)INR 1 5 2 5 術(shù)后繼續(xù)服用三個(gè)月的抗心律失常藥 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察 1 血管的并發(fā)癥 多由于穿刺技術(shù) 拔管技術(shù)止血不當(dāng)?shù)纫鸬?1 假性動(dòng)脈瘤 發(fā)現(xiàn)為搏動(dòng)性包塊 血腫 聽(tīng)診收縮期血管雜音 2 動(dòng)靜脈瘺 局部包塊不明顯 可否聞及血管雜音 3 局部出血 壓迫不當(dāng)或肢體過(guò)度活動(dòng)所致 一般發(fā)生較早 發(fā)現(xiàn)后再次壓迫包扎止血 4 動(dòng)脈血栓的形成 穿刺部位血管因?qū)Ч芑驅(qū)Ыz損傷血管壁 或局部斑塊被導(dǎo)管或?qū)Ч芙z觸及而脫落導(dǎo)致血栓栓塞 或因壓迫過(guò)緊時(shí)間過(guò)長(zhǎng)形成血栓 患者肢體疼痛 發(fā)麻 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失 超聲檢查有助于診斷 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察 2 血栓栓塞 多發(fā)生于術(shù)后臥床結(jié)束后患者起床活動(dòng)時(shí) 有心 腦 腎 四肢 肺循環(huán)栓塞 應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)后24小時(shí)后盡早的下床活動(dòng) 密切觀察患者肢體的活動(dòng) 語(yǔ)言表達(dá)等 尤其注意高齡 靜脈曲張 有栓塞史 肥胖 口服避孕藥的患者3 心律失常 包括室早 室速成室顫 竇緩 房室傳導(dǎo)阻滯等 應(yīng)嚴(yán)密觀察心律的變化 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 室速或窒顫需除顫復(fù)律 心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重者可行起搏器植入 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察 4 迷走神經(jīng)反射 與術(shù)后拔鞘管時(shí)緊張 疼痛 血容量低 膀胱過(guò)度的充盈等有關(guān) 表現(xiàn)為心率減慢 血壓下降 面色蒼白 大汗淋漓 惡心嘔吐等 嚴(yán)重可出現(xiàn)短暫的意識(shí)不清 拔鞘管做好心理護(hù)理 在鞘管留管部位局麻 并備有阿托品 多巴胺等急救藥品 拔管時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率 血壓心電圖變化 一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射 即給予阿托品靜脈推注并補(bǔ)充液體 5 心包填塞 因房間隔穿刺不當(dāng) 穿刺用力過(guò)度 導(dǎo)管誤入左心耳穿孔 左房后壁過(guò)度消融 消融中出現(xiàn)爆裂傷導(dǎo)致心臟穿孔 表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難 大汗淋漓 煩躁 意識(shí)模糊或意識(shí)喪失 血壓下降 心率變化 X線的表現(xiàn)心影增大 心臟搏動(dòng)消失 心超可確診 密切觀察生命體征變化及煩躁 血壓下降等心包填塞早期表現(xiàn) 立即通知醫(yī)生 協(xié)助心包穿刺引流 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察 6 肺靜脈狹窄 與射頻方法有關(guān) 表現(xiàn)為呼吸困難 咳嗽 輕者僅在勞累的時(shí)候出現(xiàn) 重者在靜息時(shí)亦可出現(xiàn) 大多呈進(jìn)行性加重 其他癥狀包括胸痛 咯血 低熱 反復(fù)發(fā)作且抗生素治療無(wú)效的肺部感染以及胸腔積液等 可通過(guò)TEE MRI CT診斷 需持續(xù)抗凝治療 嚴(yán)重者進(jìn)行血管成形術(shù)或外科手術(shù) 7 傷及食管有關(guān) 表現(xiàn)為吞咽困難 吞咽痛 間斷性心肌缺血和缺血性腦卒中 持續(xù)性發(fā)熱 菌血癥 真菌血癥 黑糞癥等 可出現(xiàn)在消融一周后 發(fā)生罕見(jiàn) 但一旦發(fā)生 幾乎都是致命 通過(guò)MRI或CT診斷 懷疑食管瘺者應(yīng)避免內(nèi)窺鏡檢查與治療 8 其他并發(fā)癥 食管周圍迷走神經(jīng)損傷 膈神經(jīng)損傷等 健康教育 1 飲食指導(dǎo) 射頻消融術(shù)后患者可以正常飲食 如果伴有高血壓 高血脂癥狀 則應(yīng)改變不良的飲食習(xí)慣 養(yǎng)成低鹽低脂的飲食習(xí)慣 平時(shí)不吃咸菜 醬菜 罐頭 咸魚(yú)等食物 多食新鮮水果 蔬菜 菌類等 少食蛋黃 降低膽固醇 健康教育 2 健康宣教 1 出院后傷口局部保持干燥 在傷口長(zhǎng)好以前盡量避免沾水 如果傷口出現(xiàn)紅 腫 熱 痛 就提示發(fā)生了感染 應(yīng)及時(shí)就醫(yī) 2 患者出院后一周內(nèi)避免抬重物及特殊勞動(dòng)如給自行車打氣 這樣可以有