急性腎盂腎炎.doc

急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎是由細(xì)菌直接引起的腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。本病多累及一側(cè)腎臟，也可累及兩側(cè)腎臟。大多數(shù)病例是由大腸埃希桿菌上行感染引起，少數(shù)病例由其他細(xì)菌引起。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，急性腎盂腎炎大部分可以治愈。急性腎盂腎炎典型的病理變化是基于死于嚴(yán)重膿毒血癥感染病人的腎臟改變。急性腎盂腎炎伴有發(fā)熱、顯著的尿路刺激癥狀或有血尿的急性腎盂腎炎患者應(yīng)臥床休息，體溫恢復(fù)正常，癥狀明顯減輕后即可起床活動(dòng)。急性腎盂腎炎大多起病急且病情重。應(yīng)根據(jù)患者癥狀體征的嚴(yán)重程度決定治療方案。一、基本概述急性腎盂腎炎是一種累及腎實(shí)質(zhì)和腎盂的感染性疾病，多數(shù)為一側(cè)，偶爾雙側(cè)腎臟受累。臨床引起腎盂腎炎的致病菌以大腸桿菌為常見，部分為副大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、糞鏈球菌、腸球菌和綠膿桿菌等所致。急性腎盂腎炎好發(fā)于女性，其中以生育年齡婦女以及小嬰兒發(fā)病率為高。本病一般起病急驟，伴畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39度以上，還常伴有全身不適、虛脫、惡心、嘔吐，甚至腹瀉。如果急性腎盂腎炎診斷治療及時(shí)，則很少出現(xiàn)并發(fā)癥。二、病因需氧性的革蘭氏陰性菌是主要致病菌，最常見的是大腸桿菌和變形桿菌。變形桿菌有很強(qiáng)的合成尿素酶的能力，尿素酶分解尿素，使尿液堿化，導(dǎo)致磷酸鹽析出，形成磷酸鎂銨和磷酸鈣結(jié)石?？死装资蠗U菌合成尿素酶的能力較弱，但可合成其他有利于形成結(jié)石的物質(zhì)。革蘭氏陽性球菌，尤其是凝固酶陽性葡萄球菌（表面葡萄球菌、腐敗寄生葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌和D組鏈球菌（腸球菌）偶爾亦引起急性腎盂腎炎。葡萄球菌可通過血液途徑侵入腎臟引起菌尿癥和腎膿腫。厭氧菌引起的腎盂腎炎較罕見。三、發(fā)病機(jī)理腎臟感染通常由下尿路上行感染，血行感染不常見，淋巴道感染非常罕見。腎盂腎炎主要由細(xì)菌感染引起，腎組織和尿液中都可培養(yǎng)出致病菌。引起腎盂腎炎的致病菌主要為革蘭陰性桿菌，多數(shù)為大腸桿菌，約占60%-80%；其次有變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、腸桿菌和葡萄球菌等。急性腎盂腎炎常為單一的細(xì)菌感染，慢性腎盂腎炎多為兩種以上的細(xì)菌混合感染。女性尿道較短且接近肛門，因此尿道口周圍的致病菌容易通過性交和陰道檢查進(jìn)入膀胱。有生物學(xué)、解剖和其他異常因素引起局部防御機(jī)制缺陷的女性患者，其陰道口和尿道口周圍常有致病菌繁殖，容易引起上行尿路感染。男性不易發(fā)生上行感染，男性尿道較長，尿道口離肛門較遠(yuǎn)。此外，正常的前列腺分泌的殺菌物質(zhì)可防止致病菌的侵入。一旦致病菌通過尿道進(jìn)入膀胱，是否發(fā)生感染則取決于膀胱的防御機(jī)制，如膀胱平滑肌的協(xié)同作用及排尿功能，尿液的殺菌特性，促進(jìn)或抑制細(xì)菌與膀胱表面細(xì)胞粘附的種種因素等。一旦發(fā)生膀胱感染，細(xì)菌是否沿輸尿管上行侵入腎臟則受細(xì)菌毒力、膀胱輸尿管返流、輸尿管蠕動(dòng)性質(zhì)和腎髓質(zhì)對(duì)細(xì)菌的易感性等因素的影響。四、病因機(jī)制腎盂腎炎主要由細(xì)菌感染引起，致病菌多為革蘭氏陰性細(xì)菌，大腸桿菌最多見，占85%，其他細(xì)菌包括變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、葡萄球菌等。感染途徑：1、血源性感染，細(xì)菌從身體某處感染灶侵入血流，隨血流到達(dá)腎，引起急性腎盂腎炎。腎血供豐富，因而，嚴(yán)重的全身性感染，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者發(fā)生的菌血癥等，細(xì)菌易播散至腎。病原菌多為葡萄球菌，兩側(cè)腎同時(shí)受累2、上行性感染，腎盂腎炎多是上行性感染引起的。尿道炎或膀胱炎時(shí)，細(xì)菌沿輸尿管或輸尿管周圍的淋巴管上行到腎盂，引起腎盂、腎小管和腎間質(zhì)的炎癥。病原菌多為革蘭氏陰性菌，病變可累及一側(cè)或兩側(cè)腎。正常情況下，排尿?qū)γ谀虻烙袥_洗自凈作用，膀胱粘膜的白細(xì)胞及產(chǎn)生的抗體具有抗菌作用，細(xì)菌不易在泌尿道繁殖，膀胱內(nèi)尿液呈無菌狀態(tài)。只有當(dāng)防御機(jī)制削弱時(shí)，細(xì)菌才可乘虛而入，感染泌尿道，引起急性腎盂腎炎。泌尿道結(jié)石、前列腺肥大、妊娠子宮和腫瘤的壓迫等引起的尿道阻塞，可致尿流不暢、尿液潴留，有利于細(xì)菌感染、繁殖；膀胱三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)異常、下尿道梗阻、膀胱功能紊亂等引起的膀胱輸尿管返流是導(dǎo)致細(xì)菌由膀胱到達(dá)輸尿管和腎盂的重要途徑；導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查及其他尿道手術(shù)引起的泌尿道損傷為細(xì)菌感染提供了條件。此外，女性發(fā)病率明顯高于男性與下列因素相關(guān)：女性尿道短，易發(fā)生上行性感染；妊娠子宮壓迫輸尿管，黃體酮使輸尿管張力降低，均可引起尿液潴留；男性前列腺液含有抗菌物質(zhì)。五、病癥病理1、肉眼：腎臟可因炎癥水腫而腫大，被膜下形成細(xì)小、突起的黃色小膿腫，周圍可見出血點(diǎn)，切開腎臟可發(fā)現(xiàn)膿腫主要在皮質(zhì)，這些圓形細(xì)小的膿腫在局部呈楔形分布，黃色直線條紋、充滿膿液的集合管，從皮質(zhì)開始，經(jīng)過髓質(zhì)，終于腎乳頭。腎盂、腎盞粘膜充血變厚，并有滲出物覆蓋。重者，腎組織可遭受嚴(yán)重破壞， 腎實(shí)質(zhì)和腎盂內(nèi)充滿膿液2、顯微鏡：上行感染時(shí)，炎癥始發(fā)腎盂，其黏膜有充血、水腫、大量中性粒細(xì)胞浸潤。隨后炎癥沿腎小管及其周圍組織擴(kuò)散，引起腎實(shí)質(zhì)化膿性炎伴有膿腫形成，膿腫破入腎小管，使管腔內(nèi)充滿細(xì)胞和細(xì)菌。腎實(shí)質(zhì)，尤其是皮質(zhì)可見廣泛的炎癥性組織改變。間質(zhì)和腎小管有多形核白細(xì)胞浸潤，此外還常有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤，腎髓質(zhì)亦可見類似的病理改變。同樣，腎盂、腎盞上皮亦有急性炎癥變化，腎小球一般無改變，除非炎癥很嚴(yán)重。六、臨床表現(xiàn)1、癥狀：急性腎盂腎炎常見的癥狀有明顯的寒戰(zhàn)、中度或重度發(fā)熱，持續(xù)腰痛（單側(cè)或雙側(cè)）和膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛），常伴有全身不適、虛脫、惡心、嘔吐，甚至腹瀉2、體征：病人一般呈急性重病容，間歇性寒戰(zhàn)、發(fā)熱（38.540）、心動(dòng)過速（90140次/分）?；紓?cè)肋脊角叩痛陽性，由于觸痛和局部肌肉痙攣，常不能觸及腎臟。腹部可有肌緊張，出現(xiàn)反跳痛則提示有腹膜感染，此時(shí)腸鳴音減弱3、實(shí)驗(yàn)室檢查：典型的血象為白細(xì)胞明顯升高（多形核中性粒細(xì)胞和桿狀核細(xì)胞），紅細(xì)胞沉降率加快，尿液混濁可有膿尿、菌尿、中度蛋白尿，常見鏡下或肉眼血尿。偶爾可見白細(xì)胞管型和閃光細(xì)胞，尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)105/ml?？股厮幟粼囼?yàn)對(duì)選擇治療和控制并發(fā)的菌血癥有重要的指導(dǎo)意義。因急性腎盂腎炎常伴菌血癥，因此需進(jìn)行連續(xù)的血培養(yǎng)。無并發(fā)癥的急性腎盂腎炎患者的腎功能多無改變4、X線檢查：由于腎臟及其周圍組織水腫，腹部平片可見腎輪廓模糊不清。因結(jié)石和結(jié)石梗阻并發(fā)的腎盂腎炎，需接受特別的治療，因此對(duì)可疑的鈣化灶必須仔細(xì)地進(jìn)行鑒別。在無并發(fā)癥的腎盂腎炎的急性期，排泄性尿路造影通常無明顯的異常表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者腎臟可擴(kuò)大，造影劑顯影延遲，腎盞顯影不良或不顯影。經(jīng)適當(dāng)治療后，尿路造影結(jié)果可恢復(fù)正常。膀胱造影最好安排在感染控制后數(shù)周進(jìn)行，否則伴發(fā)膀胱炎的一過性膀胱輸尿管返流可能與嚴(yán)重而持久的返流相混淆5、放射性核素顯象：67Ga-枸椽酸鹽腎臟顯象或131I示蹤白細(xì)胞可確定感染的部位，但不能鑒別急性腎盂腎炎和腎膿腫。七、并發(fā)癥如果急性腎盂腎炎診斷治療及時(shí)，則很少出現(xiàn)并發(fā)癥。并發(fā)于有潛在腎臟病或尿路畸形的急性腎盂腎炎的預(yù)后相對(duì)較差。而且致病菌常有耐藥性，如不去除腎結(jié)石尤其是合并感染的結(jié)石，否則腎盂腎炎難以控制；并發(fā)于尿路梗阻的感染也很難治愈常，演變?yōu)槁赃^程并可導(dǎo)致菌血癥。急性腎盂腎炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是中毒性休克。產(chǎn)氣型腎盂腎炎是一種很少見，但可致命的腎盂腎炎，通常見于糖尿病患者。由致病菌（常是大腸桿菌的某一菌株）釋放氣體進(jìn)入感染組織所致。在得到充分治療后，又無其他腎臟疾病或尿路畸形，急性腎盂腎炎通?？扇２⒉灰鹉I臟瘢痕或持續(xù)性腎臟損害，相反在腎臟未完全發(fā)育成熟的嬰幼兒，尤其是并發(fā)于腎臟疾病或尿路畸形的急性腎盂腎炎，常引起持續(xù)腎臟損害和瘢痕。八、鑒別診斷因?yàn)橐认傺缀图毙阅I盂腎炎疼痛的部位和性質(zhì)相似，因此急性腎盂腎炎有時(shí)可誤診為胰腺炎。血清淀粉酶升高，尿液檢查正常有助于胰腺炎的確診并可排除急性腎盂腎炎。基底部肺炎是一種引起肋下疼痛的發(fā)熱性疾病，但其疼痛有胸膜炎性質(zhì)，胸部X線檢查有異常表現(xiàn)。有時(shí)急性闌尾炎、膽囊炎、憩室炎等急腹癥必須與急性腎盂腎炎相鑒別，盡管早期的癥狀和體征相似，但尿液分析和其他實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。女性急性盆腔炎患者須與急性腎盂腎炎相鑒別。體格檢查發(fā)現(xiàn)有特征性體征和尿液培養(yǎng)陰性提示急性盆腔炎。在男性患者，急性腎盂腎炎須要與急性前列腺炎、急性附睪睪丸炎相鑒別。急性腎盂腎炎還須與腎膿腫、腎周圍膿腫鑒別。九、治療方法1、特殊治療：對(duì)感染嚴(yán)重或并發(fā)于腎臟疾病、尿路畸形的急性腎盂腎炎患者，需住院治療。立即采集血、尿標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，確定致病菌后作抗生素敏感試驗(yàn)。在藥敏試驗(yàn)結(jié)果未弄清之前，可憑經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。盡管每個(gè)醫(yī)生選擇的抗生素有所不同，但一般可用一種氨基甙類加氨芐青霉素靜脈給藥。若致病菌對(duì)藥敏感，臨床療效好，則繼續(xù)治療1周，然后改用適當(dāng)?shù)目股乜诜?周，對(duì)引起并發(fā)癥的因素，如尿路梗阻、結(jié)石感染，須盡早發(fā)現(xiàn)和治療，以免并發(fā)癥的發(fā)生2、一般治療：癥狀消失之前應(yīng)臥床休息，疼痛發(fā)熱和惡心等可用藥物對(duì)癥處理。鼓勵(lì)多喝水或靜脈補(bǔ)液，以維持足夠的體液和尿量3、療效差者的治療：經(jīng)4872小時(shí)治療后病情仍無改善，可能是抗生素的選擇不當(dāng)或有各種不利因素（如尿路梗阻）存在。這時(shí)應(yīng)作排泄性尿路造影檢查，有禁忌癥時(shí)則采用逆行尿路造影，除非治療及時(shí)有效，否則并發(fā)于尿路梗阻的急性腎盂腎炎可引起菌血癥和不可逆的腎臟損害4、隨訪：臨床改善并不等于感染的痊愈，三分之一的患者在癥狀完全改善后仍然有病菌的潛伏。因此治療期間或治療后必須重復(fù)進(jìn)行多次尿培養(yǎng)，至少隨訪半年。十、護(hù)理要點(diǎn)日常護(hù)理：1、鼓勵(lì)病人多喝水，增加排尿量2、定期作小便化驗(yàn)和培養(yǎng)，掌握病情3、婦女要注意性生活、月經(jīng)期、妊娠期衛(wèi)生4、女嬰時(shí)期即就注意尿布的清潔無菌5、如患者經(jīng)治療發(fā)熱仍不退或反而升高者，有進(jìn)或伴有劇烈腰痛的需送醫(yī)院治療。家庭護(hù)理要點(diǎn)：1重視婦幼保健工作，婦女要保持外陰清潔，慎用盆浴。月經(jīng)期、妊娠期及嬰兒要特別注意講衛(wèi)生，防止上行感染?；加屑毙阅I盂腎炎婦女，治療后一年內(nèi)應(yīng)避孕，以免懷孕而加重病情2急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎急性發(fā)作期都應(yīng)多飲水，每日攝入量2500毫升以上。目的增加尿量，促進(jìn)細(xì)菌、毒素及炎癥分泌物排出。同時(shí)要注意加強(qiáng)營養(yǎng)和身體鍛煉3注意觀察有無發(fā)燒和尿路刺激癥狀。慢性腎盂腎炎后期，注意有無腎臟損害癥狀，如高血壓、貧血、尿毒癥等4藥物治療后，注意有無藥物的副反應(yīng)，如口服藥物后引起惡心、嘔吐、食欲減退等反應(yīng)詢問醫(yī)生后，方可改用其他藥物治療。十一、注意事項(xiàng)急性腎盂腎炎轉(zhuǎn)慢性的因素提要：急性腎盂腎炎多發(fā)于女性的一種泌尿道細(xì)菌感染性疾病，采取有效的治療是可以痊愈的。急性腎盂腎炎轉(zhuǎn)慢性一般是急性腎盂腎炎治療不夠徹底，或者是反復(fù)感染，生活中不注意衛(wèi)生所致。(腎盂腎炎，腎盂腎炎治療，腎盂腎炎反復(fù))急性腎盂腎炎多法語女性的一種泌尿道細(xì)菌感染性疾病，采取有效的治療是可以痊