急性腎盂腎炎.doc

急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎是由細菌直接引起的腎盂、腎盞和腎實質(zhì)的感染性炎癥。本病多累及一側(cè)腎臟，也可累及兩側(cè)腎臟。大多數(shù)病例是由大腸埃希桿菌上行感染引起，少數(shù)病例由其他細菌引起。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，急性腎盂腎炎大部分可以治愈。急性腎盂腎炎典型的病理變化是基于死于嚴重膿毒血癥感染病人的腎臟改變。急性腎盂腎炎伴有發(fā)熱、顯著的尿路刺激癥狀或有血尿的急性腎盂腎炎患者應(yīng)臥床休息，體溫恢復(fù)正常，癥狀明顯減輕后即可起床活動。急性腎盂腎炎大多起病急且病情重。應(yīng)根據(jù)患者癥狀體征的嚴重程度決定治療方案。一、基本概述急性腎盂腎炎是一種累及腎實質(zhì)和腎盂的感染性疾病，多數(shù)為一側(cè)，偶爾雙側(cè)腎臟受累。臨床引起腎盂腎炎的致病菌以大腸桿菌為常見，部分為副大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、糞鏈球菌、腸球菌和綠膿桿菌等所致。急性腎盂腎炎好發(fā)于女性，其中以生育年齡婦女以及小嬰兒發(fā)病率為高。本病一般起病急驟，伴畏寒、發(fā)熱，體溫可達39度以上，還常伴有全身不適、虛脫、惡心、嘔吐，甚至腹瀉。如果急性腎盂腎炎診斷治療及時，則很少出現(xiàn)并發(fā)癥。二、病因需氧性的革蘭氏陰性菌是主要致病菌，最常見的是大腸桿菌和變形桿菌。變形桿菌有很強的合成尿素酶的能力，尿素酶分解尿素，使尿液堿化，導(dǎo)致磷酸鹽析出，形成磷酸鎂銨和磷酸鈣結(jié)石。克雷白氏桿菌合成尿素酶的能力較弱，但可合成其他有利于形成結(jié)石的物質(zhì)。革蘭氏陽性球菌，尤其是凝固酶陽性葡萄球菌（表面葡萄球菌、腐敗寄生葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌和D組鏈球菌（腸球菌）偶爾亦引起急性腎盂腎炎。葡萄球菌可通過血液途徑侵入腎臟引起菌尿癥和腎膿腫。厭氧菌引起的腎盂腎炎較罕見。三、發(fā)病機理腎臟感染通常由下尿路上行感染，血行感染不常見，淋巴道感染非常罕見。腎盂腎炎主要由細菌感染引起，腎組織和尿液中都可培養(yǎng)出致病菌。引起腎盂腎炎的致病菌主要為革蘭陰性桿菌，多數(shù)為大腸桿菌，約占60%-80%；其次有變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、腸桿菌和葡萄球菌等。急性腎盂腎炎常為單一的細菌感染，慢性腎盂腎炎多為兩種以上的細菌混合感染。女性尿道較短且接近肛門，因此尿道口周圍的致病菌容易通過性交和陰道檢查進入膀胱。有生物學、解剖和其他異常因素引起局部防御機制缺陷的女性患者，其陰道口和尿道口周圍常有致病菌繁殖，容易引起上行尿路感染。男性不易發(fā)生上行感染，男性尿道較長，尿道口離肛門較遠。此外，正常的前列腺分泌的殺菌物質(zhì)可防止致病菌的侵入。一旦致病菌通過尿道進入膀胱，是否發(fā)生感染則取決于膀胱的防御機制，如膀胱平滑肌的協(xié)同作用及排尿功能，尿液的殺菌特性，促進或抑制細菌與膀胱表面細胞粘附的種種因素等。一旦發(fā)生膀胱感染，細菌是否沿輸尿管上行侵入腎臟則受細菌毒力、膀胱輸尿管返流、輸尿管蠕動性質(zhì)和腎髓質(zhì)對細菌的易感性等因素的影響。四、病因機制腎盂腎炎主要由細菌感染引起，致病菌多為革蘭氏陰性細菌，大腸桿菌最多見，占85%，其他細菌包括變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、葡萄球菌等。感染途徑：1、血源性感染，細菌從身體某處感染灶侵入血流，隨血流到達腎，引起急性腎盂腎炎。腎血供豐富，因而，嚴重的全身性感染，如細菌性心內(nèi)膜炎患者發(fā)生的菌血癥等，細菌易播散至腎。病原菌多為葡萄球菌，兩側(cè)腎同時受累2、上行性感染，腎盂腎炎多是上行性感染引起的。尿道炎或膀胱炎時，細菌沿輸尿管或輸尿管周圍的淋巴管上行到腎盂，引起腎盂、腎小管和腎間質(zhì)的炎癥。病原菌多為革蘭氏陰性菌，病變可累及一側(cè)或兩側(cè)腎。正常情況下，排尿?qū)γ谀虻烙袥_洗自凈作用，膀胱粘膜的白細胞及產(chǎn)生的抗體具有抗菌作用，細菌不易在泌尿道繁殖，膀胱內(nèi)尿液呈無菌狀態(tài)。只有當防御機制削弱時，細菌才可乘虛而入，感染泌尿道，引起急性腎盂腎炎。泌尿道結(jié)石、前列腺肥大、妊娠子宮和腫瘤的壓迫等引起的尿道阻塞，可致尿流不暢、尿液潴留，有利于細菌感染、繁殖；膀胱三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)異常、下尿道梗阻、膀胱功能紊亂等引起的膀胱輸尿管返流是導(dǎo)致細菌由膀胱到達輸尿管和腎盂的重要途徑；導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查及其他尿道手術(shù)引起的泌尿道損傷為細菌感染提供了條件。此外，女性發(fā)病率明顯高于男性與下列因素相關(guān)：女性尿道短，易發(fā)生上行性感染；妊娠子宮壓迫輸尿管，黃體酮使輸尿管張力降低，均可引起尿液潴留；男性前列腺液含有抗菌物質(zhì)。五、病癥病理1、肉眼：腎臟可因炎癥水腫而腫大，被膜下形成細小、突起的黃色小膿腫，周圍可見出血點，切開腎臟可發(fā)現(xiàn)膿腫主要在皮質(zhì)，這些圓形細小的膿腫在局部呈楔形分布，黃色直線條紋、充滿膿液的集合管，從皮質(zhì)開始，經(jīng)過髓質(zhì)，終于腎乳頭。腎盂、腎盞粘膜充血變厚，并有滲出物覆蓋。重者，腎組織可遭受嚴重破壞， 腎實質(zhì)和腎盂內(nèi)充滿膿液2、顯微鏡：上行感染時，炎癥始發(fā)腎盂，其黏膜有充血、水腫、大量中性粒細胞浸潤。隨后炎癥沿腎小管及其周圍組織擴散，引起腎實質(zhì)化膿性炎伴有膿腫形成，膿腫破入腎小管，使管腔內(nèi)充滿細胞和細菌。腎實質(zhì)，尤其是皮質(zhì)可見廣泛的炎癥性組織改變。間質(zhì)和腎小管有多形核白細胞浸潤，此外還常有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性細胞浸潤，腎髓質(zhì)亦可見類似的病理改變。同樣，腎盂、腎盞上皮亦有急性炎癥變化，腎小球一般無改變，除非炎癥很嚴重。六、臨床表現(xiàn)1、癥狀：急性腎盂腎炎常見的癥狀有明顯的寒戰(zhàn)、中度或重度發(fā)熱，持續(xù)腰痛（單側(cè)或雙側(cè)）和膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛），常伴有全身不適、虛脫、惡心、嘔吐，甚至腹瀉2、體征：病人一般呈急性重病容，間歇性寒戰(zhàn)、發(fā)熱（38.540）、心動過速（90140次/分）。患側(cè)肋脊角叩痛陽性，由于觸痛和局部肌肉痙攣，常不能觸及腎臟。腹部可有肌緊張，出現(xiàn)反跳痛則提示有腹膜感染，此時腸鳴音減弱3、實驗室檢查：典型的血象為白細胞明顯升高（多形核中性粒細胞和桿狀核細胞），紅細胞沉降率加快，尿液混濁可有膿尿、菌尿、中度蛋白尿，常見鏡下或肉眼血尿。偶爾可見白細胞管型和閃光細胞，尿培養(yǎng)菌落計數(shù)105/ml?？股厮幟粼囼瀸x擇治療和控制并發(fā)的菌血癥有重要的指導(dǎo)意義。因急性腎盂腎炎常伴菌血癥，因此需進行連續(xù)的血培養(yǎng)。無并發(fā)癥的急性腎盂腎炎患者的腎功能多無改變4、X線檢查：由于腎臟及其周圍組織水腫，腹部平片可見腎輪廓模糊不清。因結(jié)石和結(jié)石梗阻并發(fā)的腎盂腎炎，需接受特別的治療，因此對可疑的鈣化灶必須仔細地進行鑒別。在無并發(fā)癥的腎盂腎炎的急性期，排泄性尿路造影通常無明顯的異常表現(xiàn)。病情嚴重者腎臟可擴大，造影劑顯影延遲，腎盞顯影不良或不顯影。經(jīng)適當治療后，尿路造影結(jié)果可恢復(fù)正常。膀胱造影最好安排在感染控制后數(shù)周進行，否則伴發(fā)膀胱炎的一過性膀胱輸尿管返流可能與嚴重而持久的返流相混淆5、放射性核素顯象：67Ga-枸椽酸鹽腎臟顯象或131I示蹤白細胞可確定感染的部位，但不能鑒別急性腎盂腎炎和腎膿腫。七、并發(fā)癥如果急性腎盂腎炎診斷治療及時，則很少出現(xiàn)并發(fā)癥。并發(fā)于有潛在腎臟病或尿路畸形的急性腎盂腎炎的預(yù)后相對較差。而且致病菌常有耐藥性，如不去除腎結(jié)石尤其是合并感染的結(jié)石，否則腎盂腎炎難以控制；并發(fā)于尿路梗阻的感染也很難治愈常，演變?yōu)槁赃^程并可導(dǎo)致菌血癥。急性腎盂腎炎最嚴重的并發(fā)癥是中毒性休克。產(chǎn)氣型腎盂腎炎是一種很少見，但可致命的腎盂腎炎，通常見于糖尿病患者。由致病菌（常是大腸桿菌的某一菌株）釋放氣體進入感染組織所致。在得到充分治療后，又無其他腎臟疾病或尿路畸形，急性腎盂腎炎通常可痊愈。并不引起腎臟瘢痕或持續(xù)性腎臟損害，相反在腎臟未完全發(fā)育成熟的嬰幼兒，尤其是并發(fā)于腎臟疾病或尿路畸形的急性腎盂腎炎，常引起持續(xù)腎臟損害和瘢痕。八、鑒別診斷因為胰腺炎和急性腎盂腎炎疼痛的部位和性質(zhì)相似，因此急性腎盂腎炎有時可誤診為胰腺炎。血清淀粉酶升高，尿液檢查正常有助于胰腺炎的確診并可排除急性腎盂腎炎?；撞糠窝资且环N引起肋下疼痛的發(fā)熱性疾病，但其疼痛有胸膜炎性質(zhì)，胸部X線檢查有異常表現(xiàn)。有時急性闌尾炎、膽囊炎、憩室炎等急腹癥必須與急性腎盂腎炎相鑒別，盡管早期的癥狀和體征相似，但尿液分析和其他實驗室檢查有助于鑒別診斷。女性急性盆腔炎患者須與急性腎盂腎炎相鑒別。體格檢查發(fā)現(xiàn)有特征性體征和尿液培養(yǎng)陰性提示急性盆腔炎。在男性患者，急性腎盂腎炎須要與急性前列腺炎、急性附睪睪丸炎相鑒別。急性腎盂腎炎還須與腎膿腫、腎周圍膿腫鑒別。九、治療方法1、特殊治療：對感染嚴重或并發(fā)于腎臟疾病、尿路畸形的急性腎盂腎炎患者，需住院治療。立即采集血、尿標本進行培養(yǎng)，確定致病菌后作抗生素敏感試驗。在藥敏試驗結(jié)果未弄清之前，可憑經(jīng)驗選擇抗生素。盡管每個醫(yī)生選擇的抗生素有所不同，但一般可用一種氨基甙類加氨芐青霉素靜脈給藥。若致病菌對藥敏感，臨床療效好，則繼續(xù)治療1周，然后改用適當?shù)目股乜诜?周，對引起并發(fā)癥的因素，如尿路梗阻、結(jié)石感染，須盡早發(fā)現(xiàn)和治療，以免并發(fā)癥的發(fā)生2、一般治療：癥狀消失之前應(yīng)臥床休息，疼痛發(fā)熱和惡心等可用藥物對癥處理。鼓勵多喝水或靜脈補液，以維持足夠的體液和尿量3、療效差者的治療：經(jīng)4872小時治療后病情仍無改善，可能是抗生素的選擇不當或有各種不利因素（如尿路梗阻）存在。這時應(yīng)作排泄性尿路造影檢查，有禁忌癥時則采用逆行尿路造影，除非治療及時有效，否則并發(fā)于尿路梗阻的急性腎盂腎炎可引起菌血癥和不可逆的腎臟損害4、隨訪：臨床改善并不等于感染的痊愈，三分之一的患者在癥狀完全改善后仍然有病菌的潛伏。因此治療期間或治療后必須重復(fù)進行多次尿培養(yǎng)，至少隨訪半年。十、護理要點日常護理：1、鼓勵病人多喝水，增加排尿量2、定期作小便化驗和培養(yǎng)，掌握病情3、婦女要注意性生活、月經(jīng)期、妊娠期衛(wèi)生4、女嬰時期即就注意尿布的清潔無菌5、如患者經(jīng)治療發(fā)熱仍不退或反而升高者，有進或伴有劇烈腰痛的需送醫(yī)院治療。家庭護理要點：1重視婦幼保健工作，婦女要保持外陰清潔，慎用盆浴。月經(jīng)期、妊娠期及嬰兒要特別注意講衛(wèi)生，防止上行感染?；加屑毙阅I盂腎炎婦女，治療后一年內(nèi)應(yīng)避孕，以免懷孕而加重病情2急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎急性發(fā)作期都應(yīng)多飲水，每日攝入量2500毫升以上。目的增加尿量，促進細菌、毒素及炎癥分泌物排出。同時要注意加強營養(yǎng)和身體鍛煉3注意觀察有無發(fā)燒和尿路刺激癥狀。慢性腎盂腎炎后期，注意有無腎臟損害癥狀，如高血壓、貧血、尿毒癥等4藥物治療后，注意有無藥物的副反應(yīng)，如口服藥物后引起惡心、嘔吐、食欲減退等反應(yīng)詢問醫(yī)生后，方可改用其他藥物治療。十一、注意事項急性腎盂腎炎轉(zhuǎn)慢性的因素提要：急性腎盂腎炎多發(fā)于女性的一種泌尿道細菌感染性疾病，采取有效的治療是可以痊愈的。急性腎盂腎炎轉(zhuǎn)慢性一般是急性腎盂腎炎治療不夠徹底，或者是反復(fù)感染，生活中不注意衛(wèi)生所致。(腎盂腎炎，腎盂腎炎治療，腎盂腎炎反復(fù))急性腎盂腎炎多法語女性的一種泌尿道細菌感染性疾病，采取有效的治療是可以痊