新版指南解讀

慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 診治專家組 診療方案 InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease刊登 共識(shí) 英文版 慢性阻塞性肺疾病急性加重 一 AECOPD概述 AECOPD定義 COPD急性加重是指一種急性起病的過程 其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化 超出日常的變異 并且導(dǎo)致需要改變藥物治療 2015GOLDCOPD全球策略 如果胸片出現(xiàn)肺部陰影 符合感染表現(xiàn) 則診斷為社區(qū)獲得性肺炎 2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南 COPDExacerbation Definition AnexacerbationofCOPDisaclinicaldiagnosisofexclusion madewhenapatientwithCOPDexperiencesanacuteworseninginrespiratorysymptoms typicallycough sputumquantityandpurulence and ordypnoea andinwhomnoalternativespecificcauseforthatdeteriorationhasbeenidentifiedbyclinicalexaminationand orcorroborativetesting Theworseninginrespiratorysymptomsmayormaynotwarrantachangeinunderlyingtherapyandthesymptomswilltypicallyresolveoveraperiodofdaystoweeks 2014年歐洲呼吸學(xué)會(huì) ERS ATSdraftPositionpaper 6 2014年ERSAECOPD指南推出新定義 AECOPD是一種臨床除外診斷 COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重 典型表現(xiàn)為呼吸困難 咳嗽 痰量增多和 或痰液呈膿性 臨床和 或?qū)嶒?yàn)室檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異病因 通過以下治療 呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善 但也許不能改善 典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解 1 AECOPD的病毒感染 Hurst J R Wedzicha J A 2004 Chronicobstructivepulmonarydisease theclinicalmanagementofanacuteexacerbation PostgradMedJ80 497 505 鼻病毒 冠狀病毒 流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞體病毒 RSV 副流感病毒 AECOPD病毒感染率以鼻病毒和RSV最為常見 8 接種鼻病毒后氣道微生物群的改變 Molyneauxetal AmJRespirCritCareMed188 1224 1231 與基線水平相比 COPD組在接種鼻病毒后第15天細(xì)菌群落差異度顯著增加 對(duì)照組無明顯變化 P 0 001 無相同類群 類群完全相同 9 感染鼻病毒后 COPD組氣道細(xì)菌載量明顯增加 伴隨機(jī)會(huì)性致病菌流感嗜血桿菌的顯著繁殖 對(duì)照組無此現(xiàn)象 預(yù)示鼻病毒感染COPD患者 可改變呼吸道微生態(tài) 并可能促成二次細(xì)菌感染 細(xì)菌來自已經(jīng)存在的基礎(chǔ)菌群 而不是獲得新的細(xì)菌菌屬 研究結(jié)論 Molyneauxetal AmJRespirCritMed188 1224 1231 2 細(xì)菌感染和AECOPD 1 40 60 的AECOPD患者從痰液中分離出細(xì)菌 最常見三種 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌 其次銅綠假單胞菌 腸道陰性菌 金葡菌和副流感嗜血桿菌等 2 國(guó)內(nèi)大型多中心研究 884例AECOPD患者中 331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株 37 4 78 8 為革蘭氏陰性菌 最常見 銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬 其次流感嗜血桿菌 15 為革蘭陽性球菌 包括 肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌 YEFeng HELi xian CAIBai qiangetal SpectrumandantimicrobialresistanceofcommonpathogenicbacteriaisolatedfrompatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseinmainlandofChina ChineseMedicalJournal2013 126 12 2207 2214 3 非典型病原體感染和AECOPD 1 肺炎衣原體感染是慢阻肺急性加重的一個(gè)重要誘因 2 3 5 的AECOPD是由肺炎衣原體感染所致 AECOPD患者的肺炎衣原體感染率為60 9 顯著高于對(duì)照組 15 9 而慢阻肺穩(wěn)定期的感染率為22 9 4 環(huán)境因素和AECOPD AECOPD與環(huán)境因素 氣道炎癥可由非感染因素引起 如吸煙 大氣污染 吸入變應(yīng)原等引起氣道粘膜水腫 平滑肌痙攣和分泌物增加 導(dǎo)致移生細(xì)菌的過度生長(zhǎng) 空氣污染 10 m和2 5 m微粒 PM10 PM2 5 與AECOPD發(fā)病有關(guān) 室內(nèi)溫度及室外溫度降低能誘發(fā)AECOPD 部分AECOPD患者發(fā)病原因不明 二 AECOPD臨床診斷和鑒別診斷 慢性疾病 TashkinD NEnglJMed2010 363 1184Hurstetal NEnglJMed2010 363 1128 38 逐漸進(jìn)展肺功能癥狀合并癥 急性加重 典型病例每年1 3次急性加重發(fā)生頻率與COPD嚴(yán)重程度成比例經(jīng)常發(fā)生AECOPD者病情加速進(jìn)展 導(dǎo)致 生活質(zhì)量 反復(fù)住院 死亡率增加 COPD與AECOPD AECOPD的輔助檢查 脈氧或動(dòng)脈血?dú)?用來監(jiān)測(cè)和 或調(diào)整氧療方案 必要時(shí)需要機(jī)械通氣胸片 有助于除外其他診斷心電圖 有助于診斷合并的心臟疾病血常規(guī) 有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多 HCT 55 貧血或WBC增多痰培養(yǎng) 初始抗生素治療無效 需進(jìn)行痰培養(yǎng)生化檢查 有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高 急性加重期間不推薦行肺功能檢查 因患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確 AECOPD的診斷和鑒別診斷 肺炎肺栓塞氣胸胸腔積液充血性心力衰竭心律失常 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Update2015 診斷 唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn) 呼吸困難 咳嗽 多痰 這些變化超出正常的日間變異 鑒別診斷 AECOPDversusCAPAECOPDCAP COPD AECOPDisnotCAP AECOPD不是CAP CAP 發(fā)病前是健康人全是感染可完全康復(fù)有診斷試驗(yàn)無合并用藥無復(fù)發(fā) AECOPD 發(fā)病前是病人不全是感染有后遺癥無診斷試驗(yàn)合并用藥復(fù)發(fā) 考慮 基線特征感染標(biāo)準(zhǔn)痊愈標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物控制復(fù)發(fā)時(shí)間 三 AECOPD的治療基本原則 AECOPD 住院治療治療措施 控制性氧氣治療 支氣管擴(kuò)張劑 BDs 短效支氣管擴(kuò)張劑 激動(dòng)劑抗膽堿藥物甲基黃嘌呤 機(jī)械通氣 無創(chuàng)有創(chuàng) AECOPD 糖皮質(zhì)激素治療 口服 靜脈滴注 或吸入 抗生素 GOLDRevision2015 AECOPD的分級(jí)治療 級(jí) 門診治療 級(jí) 住院治療 級(jí) 入ICU治療 2004年ATS ERS推出慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)時(shí) AECOPD嚴(yán)重度分為3級(jí) 級(jí) 門診治療 級(jí) 普通病房住院治療 級(jí) 入ICU治療 急性呼吸衰竭 門診AECOPD患者的處理 患者教育檢查吸入技術(shù) 考慮應(yīng)用儲(chǔ)霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑短效 2受體激動(dòng)劑和 或應(yīng)用儲(chǔ)霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨 可考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素 實(shí)際應(yīng)用劑量可能有所不同 潑尼松40mg 推薦口服5天 考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物按照患者痰液特征的改變 開始抗菌藥物治療應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗菌藥物 普通病房AECOPD的處理 氧療和系列測(cè)定動(dòng)脈血?dú)庵夤軘U(kuò)張劑 增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和 或次數(shù) 聯(lián)合應(yīng)用短效 2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物 應(yīng)用儲(chǔ)霧罐或氣動(dòng)霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素 推薦療程5天當(dāng)有細(xì)菌感染 考慮應(yīng)用抗菌藥物考慮無創(chuàng)通氣隨時(shí)注意 監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng) 考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射 鑒別和治療合并癥 心力衰竭 心律不齊 密切監(jiān)護(hù)患者 ICUAECOPD的處理 氧療或機(jī)械通氣支持支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用氣動(dòng)霧化裝置霧化吸入短效 2受體激動(dòng)劑 異丙托溴銨或復(fù)方異丙托溴銨 如果患者已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療 考慮應(yīng)用進(jìn)行定量霧化吸入糖皮質(zhì)激素如患者耐受 口服潑尼松40mg 日 推薦療程5天如患者不耐受口服 則可以應(yīng)用相等劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注 推薦療程5天考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物 根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物 阿莫西林 克拉維酸 呼吸喹諾酮 左氧氟沙星 莫西沙星 如果懷疑有銅綠假單胞菌和 或其他腸道細(xì)菌感染 考慮抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和 或抗銅綠假單胞菌的 內(nèi)酰胺類 同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物隨時(shí)注意 監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng) 考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射 鑒別和治療合并癥 心力衰竭 心律不齊 密切監(jiān)護(hù)患者 四 AECOPD的治療 1 支氣管擴(kuò)張劑 單一吸入短效 2 激動(dòng)劑 或短效 2 激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入 急性加重為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑 這些藥物改善癥狀和FEV1 使用MDI和霧化吸入沒有區(qū)別 但后者更適合于較重的患者 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑 合并 不合并吸入糖皮質(zhì)激素的效果不確定 茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者 副作用較常見 GOLD更新版2015 GlobalStrategyforDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated2015 http www goldcopd org 2 糖皮質(zhì)激素改善AECOPD癥狀及預(yù)后 改善肺功能 FEV1 和低氧血癥 縮短治療時(shí)間劑量和療程 潑尼松40mg d 推薦5天應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上 加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療AECOPD治療時(shí)選用霧化吸入布地奈德可替代口服糖皮質(zhì)激素單用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限 需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng) 28 28 2014GOLDAECOPD關(guān)于糖皮質(zhì)激素的推薦 推薦潑尼松30 40mg d 10 14天改為 推薦潑尼松40mg d 連續(xù)5天 激素治療AECOPD的最佳療程 尚無確切的結(jié)論 單獨(dú)霧化布地奈德可替代口服激素 1 GOLD2014 2 GroenewegenKH etal Mortalityandmortality relatedfactorsafterhospitalizationforacuteexacerbationofCOPD Chest 2003 124 2 459 467 長(zhǎng)期使用全身激素是COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2 29 29 REDUCE研究 短期vs 傳統(tǒng)激素治療 多中心 雙盲 隨機(jī) AECOPD患者 N 314 Day1甲強(qiáng)龍40mgivDay2 5潑尼松40mg d Day1甲強(qiáng)龍40mgivDay2 14潑尼松 40mg d 結(jié)果 達(dá)到主要終點(diǎn)的 5天組和14天組分別各有56例和57例 5天治療組療效與14天組相似 主要終點(diǎn) 下次急性加重的時(shí)間 隨訪半年 LeuppiJD etal JAMA 2013 309 21 2223 31 30 Short termvsConventionalGlucocorticoidTherapyinAcuteExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease TheREDUCERandomizedClinicalTrialJAMA 2013 309 21 2223 2231 3 AECOPD抗菌藥物應(yīng)用 病毒所致的呼吸道感染 AECOPD 肺炎 AECOPD病原體可為病毒或細(xì)菌 抗菌藥物在AECOPD應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議 因病毒感染所致AECOPD對(duì)抗菌治療無效 BoersmaWG AntibioticsinacuteexacerbationsofCOPD thegood thebadandtheugly EurRespirJ2012 40 1 3 肺炎 1 AECOPD抗菌藥物原則 標(biāo)準(zhǔn) 1 氣促加重2 咳嗽痰量增加3 膿性痰 病情危重需要機(jī)械通氣時(shí) 使用抗生素 抗菌藥物類型 根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇 推薦治療療程 5 10天 GOLDUpdate2015 AECOPD分組 2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南 A組 無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 B組 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 如出現(xiàn)以下幾項(xiàng)中的一項(xiàng) 應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能 近期住院史 經(jīng)常 4次 年 或近期 近3個(gè)月內(nèi) 抗菌藥物應(yīng)用史 病情嚴(yán)重 FEV110mg d WoodheadM BlasiF EwigS etal Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections Summary ClinMicrobiolInfect2011 17 Suppl 6 1 24 2 感染性AECOPD抗菌藥物方案 A 無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 考慮急性加重的嚴(yán)重程度 當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退?耐受性 價(jià)格及順應(yīng)性 首選 復(fù)方阿莫西林 克拉維酸 次選 左氧氟沙星和莫西沙星 B 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 口服 選擇環(huán)丙沙星 或左氧氟沙星 靜脈 選擇環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的 內(nèi)酰胺類抗菌藥物 加氨基糖苷類藥物 C 選用口服或靜脈滴注抗菌藥物 疾病的穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度 如臨床狀況穩(wěn)定 靜脈應(yīng)用抗菌藥物3日后 可轉(zhuǎn)換為口服治療 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 2011年ERS ESCMID指南建議 36 用于AECOPD的抗生素 危險(xiǎn)分層 輕度以下3個(gè)主要癥狀只包含1項(xiàng) 呼吸困難加重痰量增加濃痰加重 中或重度以下3個(gè)主要癥狀至少2項(xiàng) 呼吸困難加重痰量增加膿痰加重 無抗生素增加支氣管擴(kuò)張劑對(duì)癥治療癥狀監(jiān)控 單純COPD無危險(xiǎn)因素 年齡 65歲FEV1 50 預(yù)計(jì)值急性加重 2次 年無心臟疾病 復(fù)雜COPD1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素 年齡 65歲FEV1 50 預(yù)計(jì)值急性加重 2次 年心臟疾病 新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 阿奇霉素 克拉霉素 頭孢菌素類 頭孢呋辛 頭孢泊肟 頭孢地尼 強(qiáng)力霉素復(fù)方新諾明如果近期 3個(gè)月 使用過抗生素 選擇其他替代類 氟喹諾酮類 莫西沙星 吉米沙星 左氧氟沙星 阿莫西林 克拉維酸如有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn) 考慮使用環(huán)丙沙星并留取痰培養(yǎng)如果近期 3個(gè)月 使用過抗生素 選擇其他替代類 臨床狀態(tài)加重或72小時(shí)反應(yīng)不佳 重新評(píng)估考慮痰培養(yǎng) ModifiedfromSethiS MurphyTF NEJM2008 359 2355 65 4 AECOPD抗病毒治療問題 1 病毒感染是AECOPD的主要原因 實(shí)驗(yàn)研究為病毒和AECOPD的因果關(guān)系提供有力證據(jù) 病毒感染增加氣道炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng) 慢阻肺患者中 病毒感染后繼發(fā)細(xì)菌感染相當(dāng)常見 對(duì)于病毒誘發(fā)的AECOPD 需開發(fā)新型的診斷技術(shù)和藥物 使抗病毒治療可能