咨詢(安全類)用表.doc

安全用表目錄A類表（施工單位用表）D-a1 施工總包單位資格報審表D-a2 施工分包單位資格報審表D-a3 施工單位特種作業(yè)人員報審表D-a4 施工組織設計（方案）報審表D-a5 危險性較大工程確認報審表D-a6 大型起重機械和自升式架設設施確認報審表D-a7 大型起重機械和自升式架設設施驗收核查表D-a8 安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表D-a9 安全防護、文明施工措施費用支付申請表D-a10 備案登記表D-a11 通知回復單D-a12 工程復工報審表滬A2 施工機械、安全設施驗收核查表B類表（咨詢單位外發(fā)用表）D-b1 工作聯(lián)系單D-b2 通知單D-b3 工程暫停令D-b4 安全工作月報C類表（咨詢單位檢查用表）D-c1 安全巡視檢查記錄D-c2 危險性較大工程巡視檢查記錄D-c3 大型起重機械和自升式架設設施檢查記錄D-c4 施工現(xiàn)場安全質(zhì)量標準化達標工地考核評分核準記錄滬C2 專項安全施工方案、施工機械、安全設施安全交底及驗收情況檢查表Da1 施工總包單位資格報審表工程名稱:上海體育運動學校3#宿舍樓修繕工程 編號致 上海華鋼工程建設監(jiān)理有限責任公司 （咨詢單位） 現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補報調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期項目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號姜曉春SH0003483滬建安B(2010)2042659金健滬建安C（2012）2064241附：上海市建設工程施工中標通知書 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 其他： 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見： 項目管理人員 日期 審核意見： 項目咨詢機構(gòu) 項目負責人 日期 說明：相關執(zhí)照、證書等復印件必須由該項目的上級單位蓋紅章有效。Da2 施工分包單位資格報審表工程名稱 編號致 （咨詢單位） 經(jīng)我單位審查，擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期項目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見： 項目管理人員 日期 審核意見： 項目咨詢機構(gòu) 項目負責人 日期 說明：每一個分包單位填報一份。相關證件復印件必須由該項目的上級單位蓋紅章有效。Da3 施工單位特種作業(yè)人員報審表工程名稱：上海市體育運動學校3#宿舍樓修繕工程 編號：01致 上海華鋼工程建設監(jiān)理有限責任公司 （咨詢單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限工作單位楊漢兵電焊工320621196703232819012019-01-22上海昆侖建設陳 超電工32062419671101937X012019-05-09上海昆侖建設張 俊電工320625196802121114012019-05-09上海昆侖建設附：特種作業(yè)操作證 3 份特種作業(yè)人員身份證 3 份 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審核意見： 項目咨詢機構(gòu) 項目管理人員 項目負責人 日期 說明：工作單位應填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時應抽查證書原件。Da4 施工組織設計（方案）報審表工程名稱 編號致 （咨詢單位）我單位已完成了 工程（施工組織設計中的安全技術措施/專項施工方案/應急救援預案）的編制，審批手續(xù)齊全，請予以審查。附：施工組織設計（質(zhì)量計劃）審批表 施工組織設計修改審批表 施工組織設計中的安全技術措施 專項施工方案 應急救援預案 專家組論證審查報告 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見： 項目管理人員 日期 審核意見： 項目咨詢機構(gòu) 項目負責人 日期 說明：本表適用于施工組織設計中的安全技術措施報審，專項施工方案報審或應急救援預案的報審。Da5 危險性較大工程確認報審表工程名稱:金山新城區(qū)A20-2地塊 編號致 上海百通項目管理咨詢有限公司 （咨詢單位）根據(jù)設計文件和施工組織設計（方案），現(xiàn)將我單位確認的下列危險性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險性較大工程上報，請予以審查。如實際情況發(fā)生變化，另將補報調(diào)整的危險性較大工程清單。危險性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計劃施工工期是否需要專家組論證審查土方開挖工程是否模板支撐工程是否起重安裝拆卸工程是否腳手架搭拆工程是否臨時用電工程是否施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：項目咨詢機構(gòu) 項目管理人員 項目負責人 日期 Da6 大型起重機械和自升式架設設施確認報審表工程名稱:金山新城區(qū)A20-2地塊 編號：2致 上海百通項目管理咨詢有限公司 （咨詢單位）根據(jù)施工組織設計（方案），現(xiàn)將我單位確認的下列大型起重機械和自升式架設設施上報，請予以審查。如實際情況或條件發(fā)生變化，另將補報調(diào)整的大型起重機械和自升式架設設施清單。大型起重機械和自升式架設設施名稱/型號工程規(guī)模/數(shù)量使用號房/部位計劃施工工期自管或租賃施工升降機SCT200/2001 24#748天自管施工升降機SCT200/200125#748天自管施工升降機SCT200/200126#748天自管施工升降機SCT200/200129#748天自管施工升降機SCT200/200130#748天自管施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見： 項目咨詢機構(gòu) 項目管理人員 項目負責人 日期 Da7 大型起重機械和自升式架設設施驗收核查表工程名稱：金山新城區(qū)A20-2地塊 編號：2致 上海百通項目管理咨詢有限公司 （咨詢單位）根據(jù)專項施工方案，用于 號房/部位的 （大型起重機械/自升式架設設施）已檢測合格，驗收手續(xù)齊全，請予以核查。附：產(chǎn)品合格證 設備監(jiān)管卡和上海市建設機械編號牌 上海市建設工程施工現(xiàn)場機械安裝驗收合格證 建筑機械安裝質(zhì)量檢測報告 建筑機械安裝質(zhì)量檢測報告中不合格項的整改合格資料 其他： 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：項目管理人員 日期 審核意見： 項目咨詢機構(gòu) 項目負責人 日期 Da8 安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表工程名稱 編號致 （咨詢單位）現(xiàn)將我單位安全防護、文明施工措施費用使用計劃上報，請予以審核。附：安全防護、文明施工措施費用使用計劃 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見： 項目管理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見： 項目咨詢機構(gòu) 項目負責人 日期 Da9 安全防護、文明施工措施費用支付申請表工程名稱 編號致 （咨詢單位）我單位已按照安全防護、文明施工措施費用使用計劃，完成了 安全防護、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設單位應在 年 月 日支付該措施費用共計人民幣 萬元，請予以審查。附：安全防護、文明施工措施費用使用明細單 安全防護、文明施工措施費用支付、使用和管理記錄 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見： 項目管理人員 日期 審核意見： 項目咨詢機構(gòu) 項目負責人 日期 Da10 備案登記表工程名稱 編號致 （咨詢單位）現(xiàn)將 報送，請予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度 安保體系認證證書 施工單位與建設單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 其他：施工單位 項目經(jīng)理 日期 備案意見： 項目咨詢機構(gòu) 項目管理人員 項目負責人 日期 Da11 通知回復單工程名稱 編號致 （咨詢單位）我單位接到編號為 的通知單后，已按要求完成了 工作，請予以復查。詳細內(nèi)容：施工單位 項目經(jīng)理 日期 復查意見： 項目咨詢機構(gòu) 項目管理人員 項目負責人 日期 Da12 工程復工報審表工程名稱 編號致 （咨詢單位）我單位接到編號為 的工程暫停令后，已按要求完成了 工作，請予以復查并簽發(fā)工程復工指令。詳細內(nèi)容：施工單位 項目經(jīng)理 日期 復查意見： 項目咨詢機構(gòu) 項目負責人 日期 16.2.1滬A2施工機械、安全設施驗收核查表工程名稱： 編號： （咨詢單位）：根據(jù)本市建設工程安全方面的工作要求， 工程的 施工機械、施工安全設施已驗收（檢測）合格，驗收手續(xù)已齊全，現(xiàn)將 報送給你們，請查收。 附件：施工單位項目負責人 日 期 咨詢機構(gòu)意見：符合施工方案要求，驗收手續(xù)齊全，同意使用 不符合施工方案要求，驗收手續(xù)不齊全，整改后再報 項目管理人員： 項目負責人： 日 期： 日 期：本表一式兩份，由施工施工單位填寫，咨詢機構(gòu)、施工各一份。Db1 工作聯(lián)系單工程名稱 編號致 （建設單位/施工總包單位）事由：內(nèi)容：抄送： （施工總包單位）抄報： （建設單位）項目咨詢機構(gòu) 項目管理人員 日期 Db2 工程通知單工程名稱 編號致 （施工總包單位）事由：內(nèi)容：整改期限：抄報： （建設單位）項目咨詢機構(gòu) 項目管理人員 日期 Db3 工程暫停令工程名稱 ：金山新城區(qū)A20-2地塊 編號 02致 上海通興建筑安裝工程總公司 （施工總包單位）事由：關于1#、2#、3#塔吊現(xiàn)場檢測合格證未報審前嚴禁吊裝作業(yè)事宜?，F(xiàn)通知你單位必須于 2013 年 2 月 27 日 8 時起，對本工程的 塔吊吊裝 （工程/部位/工序）實施暫停施工，并做好下列工作：請報審塔式起重機械設施驗收核查表抄報： 振豐（上海）有限公司 （建設單位）項目咨詢機構(gòu) 項目負責人 日期 Db4 安全工作月報工程名稱 第 期工程形象進度（重點描述危險性較大工程施工進度）施工現(xiàn)場危險性較大工程作業(yè)和施工組織設計中的安全技術措施、專項施工方案實施情況以及存在的安全事故隱患施工單位安全生產(chǎn)管理情況安全工作、措施和效果簽發(fā)的安全文件和指令下月安全工作計劃其他項目負責人 項目管理人員 日期 Dc1 安全巡視檢查記錄工程名稱：金山新城區(qū)A20-2地塊 編號巡視檢查項目： 抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查 口 項目咨詢機構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查 口 檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實情況 口 抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況 口 檢查施工單位安全防護、文明施工措施費用使用情況 口 檢查總包單位向分包單位支付安全防護、文明施工措施費用情況 口 其他：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見：項目咨詢機構(gòu) 項目管理人員 日期 Dc2 危險性較大工程巡視檢查記錄工程名稱 編號危險性較大工程名稱及巡視檢查項目：巡視檢查情況： 執(zhí)行工程建設強制性標準條文 口 按專項施工方案實施施工 口 施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作 口其他：存在問題：處理意見： 項目咨詢機構(gòu) 項目管理人員 日期 說明：本表僅用于危險性較大工程巡視檢查。Dc3 大型起重機械和自升式架設設施檢查記錄工程名稱 編號總包單位使用部位設備名稱型號/編號安裝單位拆除單位安裝前檢查內(nèi)容： 產(chǎn)品合格證：有口無口 產(chǎn)品使用說明書：有口無口 設備監(jiān)管卡：有口無口 上海市建設機械編號牌：有口無口 專項施工方案：咨詢機構(gòu)已審批口咨詢機構(gòu)未審批口 進場設備與專項施工方案相符性：符合口不符合口 分包單位資格報審：咨詢機構(gòu)已審批口咨詢機構(gòu)未審批口特種作業(yè)操作證：齊口缺口 設備與基礎與專項施工方案相符性：符合口不符合口 安全技術交底：已口未口加節(jié)、升降前檢查內(nèi)容： 專項施工方案：咨詢機構(gòu)已審批口咨詢機構(gòu)未審批口 設備附著點位置、強度與專項施工方案相符性：符合口不符合口 特種作業(yè)操作證：齊口缺口 安全技術交底：已口未口拆除前檢查內(nèi)容： 專項施工方案：咨詢機構(gòu)已審批口咨詢機構(gòu)未審批口 分包單位資格報審：咨詢機構(gòu)已審批口咨詢機構(gòu)未審批口 特種作業(yè)人員操作證：齊口缺口 安全技術交底：已口未口 施工單位檢查記錄：有口無口存在問題和處理意見：項目咨詢機構(gòu) 項目管理人員 日期 Dc4 施工現(xiàn)場安全質(zhì)量標準化達標工地考核評分核準記錄工程名稱 施工單位 年 月序號項目考核內(nèi)容應得分施工單位自評分咨詢機構(gòu)審核扣減分扣減分記錄1建筑施工安全檢查標準 安全管理 文明施工 腳手架 基坑、模板 “三寶”、“四口” 施工用電 物料提升機與施工升降機 塔吊 起重吊裝 施工機具402施工現(xiàn)場安保體系運行 安全目標 危險源控制策劃 法規(guī)、標準 安保計劃 組織機構(gòu)、權(quán)限 教育培訓 文件控制 安全物資采購、驗收 分包控制 施工過程控制 事故應急救援 安全檢查 糾正、預防措施 內(nèi)部審核 安全評估 安全記錄303重大危險源監(jiān)控 監(jiān)控方案、有效實施 應急預案、操作性 臨時建（構(gòu)）筑物驗收204民工權(quán)益保護 工人權(quán)益保護 綜合保險辦理 勞動用工管理 維權(quán)告示牌公示55安全資金投入 安全設施、設備和安全技術的可靠性 安全資金投入管理56一票否決項項目管理人員 項目負責人 日期 16.2.3滬C2專項安全施工方案、施工機械、安全設施安全交底及驗收情況檢查匯總表工程名稱： 施工承包單位：安全情況方案審批手續(xù)（完整不完整X）施工機械驗收手續(xù)(有無X)安全設施驗收手續(xù)(有無X)安全交底已未備注（檢查日期）1.對總包單位進場安全總交底2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.項目負責人： 項目管理人員：日 期： 日 期： 16.2.4-1上海市建設工程安全質(zhì)量標準化達標工地考核評分表 表一總承包單位單位編號安全生產(chǎn)許可證編號受監(jiān)安監(jiān)站工程名稱編號開工日期竣工日期咨詢機構(gòu)項目負責人證書編號序號項目考核內(nèi)容應得分扣減分實得分值1按照JGJ59-99進行檢查評分后，按滿分40分折算。安全管理（滿分分值4分）40分文明施工（滿分分值8分）腳手架（滿分分值4分）基坑支護與模板工程（滿分分值4分）“三寶”、“四口”防護（滿分分值4分）施工用電（滿分分值4分）物料提升與外用電梯（滿分分值4分）塔吊（滿分分值4分）起重吊裝（滿分分值2分）施工機具（滿分分值42分）2施工現(xiàn)場安全保證體系運行運行有缺陷，須整改，扣10分30分有很嚴重的缺陷，扣20分未運行，扣30分3重大危險源監(jiān)控未制定監(jiān)控方案，扣20分20分未根據(jù)監(jiān)控方案，實施有效監(jiān)控；扣8分根據(jù)監(jiān)控方案實施，但有缺陷扣6分未制定應急救援預案扣20分應急救援預案操作性不強扣8分應急救援預案未交底；扣6分使用未經(jīng)驗收的臨時建（構(gòu)）筑物扣20分臨時建（構(gòu)）筑物的驗收未按照相關規(guī)定執(zhí)行扣6分4民工權(quán)益保護工人權(quán)益未得到有效保護扣5分5分綜合保險辦理不符合規(guī)定扣3分勞動用工管理不規(guī)范扣3分建筑工人維權(quán)告知牌未公示扣1分5安全資金投入使用落后的，危及安全的設施、設備和安全技術扣5分5分安全資金投入管理不規(guī)范扣3分總計100分6一票否決項發(fā)生二起以上(含二起)一人因工死亡事故的；發(fā)生一起二人以上(含二人)因工死亡事故的；被責令全面停工兩次及以上的；將工程分包給無安全生產(chǎn)許可證企業(yè)的；市安質(zhì)監(jiān)督總站抽巡查評定為不合格，復查仍不合格的。發(fā)生因工死亡事故的施工現(xiàn)場受到投訴、舉報或被新聞媒體曝光并經(jīng)查實的施工現(xiàn)場評分單位（蓋章）評分日期咨詢機構(gòu)審核意見注：1、70分為合格，80分為優(yōu)良。 2、申報工程如存在一票否決內(nèi)容，或任一評分項目得分為0，或按JGJ5999打分為不合格，則評為不合格。 3、有否決項的，在相應格子中打勾。 4、企業(yè)自評的，應有咨詢機構(gòu)審核意見，并蓋章。16.2.4-2上海市建設工程安全質(zhì)量標準化達標工地考核開工申報表 表二總承包單位單位編號安全生產(chǎn)許可證號受監(jiān)安監(jiān)站工程名稱編號開工日期竣工日期建設單位項目負責人工程規(guī)模工程類型咨詢機構(gòu)負責人證書編號法人代表安全考核合格證編號項目負責人安全考核合格證編號安全管理人員安全考核合格證編號安全管理人員安全考核合格證編號安全管理人員安全考核合格證編號專業(yè)承包及勞務分包單位單位名稱企業(yè)編號安全生產(chǎn)許可證編號項目經(jīng)理安全考核合格證編號承包范圍合同起止日期單位名稱企業(yè)編號安全生產(chǎn)許可證編號項目經(jīng)理安全考核合格證編號承包范圍合同起止日期單位名稱企業(yè)編號安全生產(chǎn)許可證編號項目經(jīng)理安全考核合格證編號承包范圍合同起止日期單位名稱企業(yè)編號安全生產(chǎn)許可證編號項目經(jīng)理安全考核合格證編號承包范圍合同起止日期單位名稱企業(yè)編號安全生產(chǎn)許可證編號項目經(jīng)理安全考核合格證編號承包范圍合同起止日期申報單位（蓋章）聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話 申報日期：16.2.4-3上海市建設工程安全質(zhì)量標準化達標工地考核分包單位增報表 表三總承包單位單位編號安全生產(chǎn)許可證號受監(jiān)安監(jiān)站工程名稱編號開工日期竣工日期建設單位項目負責人工程規(guī)模工程類型咨詢機構(gòu)負責人證書編號專業(yè)承包及勞務分包單位單位名稱企業(yè)編號安全生產(chǎn)許可證