腎內(nèi)科教學(xué)查房

教學(xué)查房 病歷要點(diǎn) 主訴 泡沫尿2年 乏力1周 現(xiàn)病史 查體 T 36 5 C P 79次 分 R 20次 分 BP126 67mmHg 神志清楚 貧血貌 顏面部無浮腫 兩肺呼吸音粗 未聞及干濕羅音 心率79次 分 律齊 腹軟 無壓痛 反跳痛 未及腹塊 肝脾肋下未及 雙腎叩擊痛 四肢肌張力正常 肌力V級 雙下肢I(xiàn)I度水腫 既往7月9號第一次入我院治療 7月9號主訴 泡沫尿2年 胸悶氣促伴雙下肢浮腫1周 7 9 心超 1 左心增大2 二 三尖瓣中量反流3 肺動脈壓稍增高4 左室收縮功能略下降 EF50 心電圖示 竇性心動過速 109次 分 雙下肢I(xiàn)I 浮腫 右側(cè)明顯 浮腫分四度 一度 踝以下 二度 膝以下 三度 股以下 四度 全身浮腫 實驗室及特殊檢查 項目包括尿常規(guī) 腎功能 24小時尿蛋白定量 血糖 血尿酸 血脂等以及血電解質(zhì) K Na Cl Ca P Mg等 動脈血液氣體分析 腎臟影像學(xué)檢查等 檢查腎小球濾過功能的主要方法有 檢測血清肌酐 肌酐清除率 放射性核素法測GFR等 內(nèi)生肌酐清除率公式為Ccr 140 年齡 體重 kg 72 Scr mg dl 或Ccr 140 年齡 體重 kg 0 818 Scr umol L 內(nèi)生肌酐清楚率計算過程中應(yīng)注意肌酐的單位女性按計算結(jié)果 0 85 8 6 血常規(guī) 網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)1 42 白細(xì)胞計數(shù)4 17x109 L中性粒細(xì)胞百分比64 5 嗜酸性細(xì)胞百分比4 1 嗜堿性細(xì)胞百分比0 2 單核細(xì)胞百分比6 5 淋巴細(xì)胞百分比24 5 淋巴細(xì)胞數(shù)1 02x109 L中性粒細(xì)胞2 69x109 L嗜酸性細(xì)胞0 17x109 L 嗜堿性細(xì)胞0 01x109 L單核細(xì)胞0 27x109 L血紅蛋白 HGB 74 g L紅細(xì)胞計數(shù)2 65 x1012 L紅細(xì)胞比積 Hct 22 3 平均紅細(xì)胞體積84 2fL紅細(xì)胞血紅蛋白含量27 9pg紅細(xì)胞血紅蛋白濃度332g L血小板計數(shù)308x109 L血小板比積0 30 血小板體積分布寬度11 1 血沉120 mm h 血生化 前白蛋白234mg l血游離脂肪酸0 12mmol L尿素 UREA 45 57 mmol L肌酐 CREA 749 umol l尿酸 UA 806 umol l胱抑素C8 69 mg L同型半胱氨酸38 3 umol l血清鐵測定4 3 umol l總鐵結(jié)合力45 34 umol l鉀 K 4 54mmol l鈉 NA 137 4mmol l氯 CL 100 1mmol l鈣 CA 1 93 mmol L鎂 MG 1 00mmol L磷2 10 mmol l 二氧化碳結(jié)合率20 mmol L總膽固醇 CHOL 3 08 mmol L甘油三酯0 98mmol l脂旦白a182mg L載脂蛋白E38 83mg L載脂蛋白AI APOA 1 18 g l載脂蛋白B APOB 0 51 g l載脂旦白A B2 3高密度脂蛋白 HDL 1 05 mmol L低密度脂蛋白LDL1 50mmol L總膽紅素 TBIL 4 6umol L結(jié)合膽紅素 DBIL 1 5umol l 血?dú)夥治?FCOHB1 60 FHHB3 00 FMETHB0 30 FO2HB95 10 紅細(xì)胞比積 Hct 18 0 pH7 36 總血紅蛋白thb6 20g dlPCO240 70mmHgPO2105 40 mmHgHCO3std22 4mmol LHCO3act22 7mmol LBEecf 2 70mmol LBE 2 50mmol LctCO223 9 mmol LO2sat96 90 cTO28 5ml dL陰離子間隙Aniongap15 9mmol L 尿檢 24h尿蛋白定量4774 9 mg 24h尿蛋白濃度3673 0mg L尿量1300 0mlpH7 0比重1 010紅細(xì)胞計數(shù)88 0 uL紅細(xì)胞計數(shù)15 HP白細(xì)胞計數(shù)4 8 uL白細(xì)胞計數(shù)1 HP上皮細(xì)胞計數(shù)1 8 uL上皮細(xì)胞計數(shù)0 31 HP管型計數(shù)0 27 uL紅細(xì)胞形態(tài)信息混合性 尿a1微球蛋白103 00 mg L尿IgG281 00 mg L尿微量白蛋白780 00 mg L尿B2微球蛋白4 09 ug ml尿轉(zhuǎn)鐵蛋白47 20 mg L a1微球蛋白存在于血液中 由腎小球濾過 但由腎小管重吸收回血液 尿中升高是腎小管重吸收功能損傷的指標(biāo) 提示腎盂腎炎 抗生素 藥物損傷的趨向 尿中IgG升高 與腎小球破壞程度正相關(guān) 尿微量白蛋白是腎臟損傷早期敏感指標(biāo) 反應(yīng)腎小球濾過屏障功能 尿B2微球蛋白升高表示腎小管重吸收功能明顯受損尿轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測的臨床意義 是早期腎小球損傷的指標(biāo)之一 主要反映腎小球濾過膜電荷選擇屏障受損 影像學(xué)檢查 胸部正位CT 右下肺野可疑結(jié)節(jié)影 直徑約1 8cm 左心室增大 頸動脈 椎動脈超聲 雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜毛糙伴右側(cè)頸總動脈分叉處低回聲斑塊形成 雙側(cè)椎動脈內(nèi)膜毛糙 下肢動 靜脈超聲 雙側(cè)下肢動脈內(nèi)膜毛糙 雙側(cè)下肢深靜脈血流尚通暢 心臟超聲 主動脈瓣輕度鈣化伴少量反流 二尖瓣少量反流 肺動脈收縮壓增高伴三尖瓣輕度反流 肺動脈瓣少量反流 腎和腎盂CT平掃 1 雙腎皮質(zhì)變薄 2 附見 兩側(cè)少量胸水 肝膽胰脾腎彩色超聲 肝回聲增粗雙腎符合慢性腎病聲像 診斷 是否腎衰竭 腎功能不全表現(xiàn)腎功能改變的實驗室指標(biāo) 腎小球率過濾7 6ml min肌酐 CREA 749umol l血紅蛋白 HGB 74 g L紅細(xì)胞計數(shù)2 65 x1012 L紅細(xì)胞比積 Hct 22 3 急性 慢性或慢性急發(fā) 急性腎損傷 acutekidneyinjury AKI 指由多種病因引起的腎功能快速下降出現(xiàn)的臨床綜合征 慢性腎衰竭 chronicrenalfailure CRF 為各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局 它是以代謝產(chǎn)物瀦留 水 電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征 基礎(chǔ)疾病 有無可逆因素 2年前無明顯誘因的泡沫尿 1 感染 以呼吸道和泌尿道感染最為常見 2 泌尿道梗阻 以尿路結(jié)石最為常見 3 血壓增高 這是慢性腎衰竭最常見的癥狀 但持續(xù)過高的血壓會影響腎功能 降壓治療可以不同程度的改善腎功能 4 不恰當(dāng)?shù)氖褂媚I毒性藥物 如氨基糖式類抗生素 非類固醇性抗炎藥等 5 細(xì)胞外液丟失 如惡心嘔吐 腹瀉 過度利尿及水分?jǐn)z入不足等 6 飲食不當(dāng) 如進(jìn)食過量蛋白質(zhì) 7 過度勞累 8 電解質(zhì)紊亂 如低鈣 低鉀或高鉀 9 原發(fā)病 如狼瘡性腎炎經(jīng)過適當(dāng)治療 腎功能可以改善或逆轉(zhuǎn) 10 藥物過敏 慢性腎衰竭進(jìn)展危險因素 糖尿病高血壓蛋白尿低蛋白血癥吸煙 貧血高脂血癥高同型半胱氨酸血癥高齡營養(yǎng)不良尿毒癥毒素蓄積 甲基胍 甲狀旁腺素 酚類等 危險因素 病程進(jìn)展中起一定作用 慢性腎功能衰竭定義 慢性腎衰竭 chronicrenalfailure CRF 簡稱慢腎衰 緩慢進(jìn)行性腎功能惡化代謝產(chǎn)物潴留水 電解質(zhì) 酸堿失衡全身多系統(tǒng)受損發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上 緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭 又稱終末期腎病 end stagerenaldisease ESRD 慢性腎臟病 CKD 分期及建議 慢性腎衰竭 CRF 分期 初步診斷 1 慢性腎功能衰竭 腎功能衰竭期 2 慢性腎臟病5期 Ccr7 6ml min 3 高血壓 腎性高血壓還是原發(fā)性高血壓 腎性高血壓可分為腎實質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓 如何區(qū)別腎性高血壓和原發(fā)性高血壓 其中腎質(zhì)性高血壓 在病史不典型時 與原發(fā)性高血壓的鑒別有一定的困難 這時需做腎穿以明確診斷 腎實質(zhì)性高血壓 這類患者多有腎臟病病史 如急性腎炎 慢性腎炎 腎病綜合征及慢性腎盂腎炎等 原發(fā)性高血壓 一般年齡較大 或有原發(fā)性高血壓家族史 先有高血壓 以后才有腎損害 如蛋白尿 腎功能不全等 腎血管性高血壓 多見于30歲以下 或55歲以上 突然發(fā)生惡性高血壓 或以往有高血壓史 突然轉(zhuǎn)為惡性高血壓者 并應(yīng)注意病史中有否腰部外傷 腰背部或脅腹部劇痛 腹痛等病史 體檢時腹部或脅腹部 頸部可有血管雜音 如何區(qū)別腎性高血壓和原發(fā)性高血壓 上述征象均無特異性 確診要靠腎動脈造影及腎靜脈腎素測定 該病施行手術(shù)后可 CRF病因 腫瘤 腎小球腎炎 過敏性疾病 過敏性紫癜 糖尿病 多囊腎 先天畸形 代謝性疾病 痛風(fēng) 自身免疫性疾病 SLE 血管炎等 高血壓 慢性腎衰竭 梗阻性腎病 全身感染性疾病 乙肝 慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn) 1 水 電解質(zhì)紊亂 1 水 鈉代謝紊亂 慢性腎衰竭GRF 濃縮稀釋功能 鈉水潴留 腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差 體液過多 攝入過量的鈉和水 水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥 稀釋性 體液喪失 嘔吐 腹瀉 血容量不足直立性低血壓腎功能惡化 2 鉀代謝紊亂 A 高鉀血癥 hyperkalemia 1 GFR降至20 25ml min或更低時 腎排鉀能力下降 2 應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物 ACEI ARB 保鉀利尿劑等 3 攝入鉀增加 包括含鉀的藥物 食物 或輸庫存血 4 代謝性酸中毒 B 低鉀血癥 hypokalemia 3 代謝性酸中毒 A代謝產(chǎn)物 磷酸 硫酸等 潴留B腎小管分泌氫離子的功能缺陷或腎小管的HCO3 重吸收能力下降C腎小管制造NH4 的能力差 血陰離子間隙增加血HCO3 濃度下降 H20 CO2 HCO3 H 4 鈣磷代謝紊亂 A高磷血癥 Hyperphosphatemia B低鈣血癥 Hypocalcemia C繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 Hyperparathyroidism PTH 甲狀旁腺 腎 1 25 OH 2D3 促進(jìn)Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1 25羥化酶 動員骨Ca入血 促進(jìn)Ca吸收 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 慢性腎衰竭 低鈣血癥 PTH 繼發(fā)性甲旁亢 磷潴留 高磷血癥 1 25 OH 2D3 腸道鈣吸收 腎臟鈣重吸收 抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇 與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積 2 蛋白質(zhì) 糖類 脂類和維生素代謝紊亂 A蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積 氮質(zhì)血癥 B糖耐量減低 低血糖C高脂血癥D維生素A水平增高 維生素B6及葉酸缺乏等 3 心血管系統(tǒng) 1 高血壓和左心室肥大 Hypertensionandleftventricularhypertropy 水鈉潴留血容量增加 外周血管阻力增加 高血壓 RAS系統(tǒng)活化 降壓因子 NO 激肽 ANP PGE2 PGI2 ADM GFR下降 PTH激素分泌增加 血管平滑肌胞內(nèi)鈣增加 內(nèi)源性哇巴因增加 血管壁增厚 傳入腎反射 交感神經(jīng)系統(tǒng)活化 內(nèi)皮素生成增加 胰島素抵抗 2 心力衰竭 Heartfailure A鈉 水潴留 Natriumandwaterretention B高血壓 hypertension C尿毒癥心肌病 uremicmyocardiopathy D貧血 anemia 3 心包炎 pericarditis A心包積液多為血性B心包壓塞4 動脈粥樣硬化 arterialatherosclerosis A冠狀動脈 腦動脈和全身周圍動脈B主要與高脂血癥 高血壓 PTH增高 轉(zhuǎn)移性血管鈣化有關(guān) 4 呼吸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)癥狀 respiratorysymptom A呼吸深長 酸中毒 Deeprespiration B肺水腫 Pulmonaryedema C 尿毒癥肺炎 uremicpneumonia 5 血液系統(tǒng) 血液系統(tǒng)表現(xiàn) 1 貧血 腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素 EPO 減少 造血原料減少 鐵的攝入減少 葉酸缺乏 蛋白質(zhì)缺乏 失血或頻繁的抽血化驗 紅細(xì)胞生存時間縮短 尿毒癥毒素對骨髓的抑制 腎性貧血 2出血傾向 hemorragictendency 血小板功能降低凝血因子VIII缺乏3白細(xì)胞異常 abnormalwhitebloodcells 數(shù)量趨化性感染 6 神經(jīng) 精神 肌肉系統(tǒng)癥狀1 精神改變 Psychiatry 疲乏 失眠 注意力不集中性格改變 抑郁 記憶力減退 判斷力降低反應(yīng)淡漠 譫妄 驚厥 幻覺 昏迷等2 神經(jīng)系統(tǒng)病變 Nurology 周圍神經(jīng)病變 以感覺神經(jīng)障礙為著 最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失 也可有肢體麻木 燒灼感或疼痛感 深反射遲鈍或消失 并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加 以及肌萎縮 肌無力等 3 透析相關(guān)神經(jīng) 精神異常初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合征 出現(xiàn)惡心 頭痛 重者可出現(xiàn)驚厥 7 消化系統(tǒng) 胃腸道癥狀 A主要表現(xiàn)為食欲不振 惡心 嘔吐 口腔有尿味 B消化道出血也較常見 多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍所致 8 皮膚 A搔癢癥B尿毒癥面容 9 骨骼系統(tǒng) 七 腎性骨營養(yǎng)不良癥 Renalosteodystrophy A腎性骨病 Kidneybonedisease B尿毒癥時骨骼改變的總稱 骨性營養(yǎng)不良 高轉(zhuǎn)化性骨病 低轉(zhuǎn)化性骨病 10 內(nèi)分泌系統(tǒng) 內(nèi)分泌失調(diào) Endocrinedyscrasia 1 垂體 甲狀腺 腎上腺功能相對正常2 血漿腎素可正?；蛏? 骨化三醇降低 Calcitriol 4 紅細(xì)胞生成素降低 Erythropoietin Epo 5 胰島素 胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少6 性腺功能減退 11 感染 易于并發(fā)感染1 機(jī)體免疫功能低下 尿毒癥毒素 酸中毒 營養(yǎng)不良 2 白細(xì)胞功能異常3 易并發(fā)嚴(yán)重感染 以肺部感染為最常見4 透析患者可發(fā)生動靜脈瘺或腹膜人口感染 肝炎病毒感染 12 代謝失調(diào) 代謝失調(diào)及其它 Metabolicdisturbance 1 體溫過低基礎(chǔ)代謝率下降 體溫常低于正常人約l 2 碳水化合物代謝異常糖耐量減低3 高尿酸血癥 Hyperuremia GRF 20ml min4 脂代謝異常高甘油三酯血癥 膽固醇水平正常 神經(jīng)系統(tǒng)頭痛 頭昏 煩燥不安 抑郁 嗜睡甚至昏迷 周圍神經(jīng)病變 呼吸系統(tǒng)庫氏呼吸 氨臭 纖維性胸膜炎 肺水腫 心血管系統(tǒng)高血壓心力衰竭心包炎 代謝葡萄糖耐量降低 負(fù)氮平衡 高脂血癥 代酸 內(nèi)分泌系統(tǒng)甲旁亢 垂體 性腺功能失調(diào) 消化系統(tǒng)食欲不振 厭食 惡心 嘔吐腹瀉 潰瘍性炎癥 皮膚瘙癢 干燥 尿素霜 血液和免疫貧血出血傾向易感染 肌肉骨骼系統(tǒng)腎性骨病生長遲緩 尿毒癥表現(xiàn) 鑒別診斷 1 腎前性急性腎衰竭由于腎前因素使有效循環(huán)血容量減少 致腎血流量灌注不足引起的腎功能損害 腎小球濾過率減低 腎小管對尿素氮 水和鈉的重吸收相對增加 病人血尿素氮升高 尿量減少 尿比重增高 腎前性急性腎衰病人的腎小球及腎小管結(jié)構(gòu)保持完整 當(dāng)腎臟血流灌注恢復(fù)正常后 腎小球濾過率也隨之恢復(fù) 但嚴(yán)重的或持續(xù)的腎臟低灌注可使腎前性急性腎衰竭發(fā)展至急性腎小管壞死 2 腎后性急性腎衰竭 1 輸尿管阻塞 腔內(nèi)阻塞結(jié)晶體 尿酸等 結(jié)石 血塊等 腔外阻塞腹膜后纖維化 腫瘤 血腫等 2 膀胱頸阻塞前列腺肥大 膀胱頸纖維化 神經(jīng)源性膀胱 前列腺癌等 3 尿道阻塞狹窄等 3 腎性急性腎衰竭 1 腎小管疾病急性腎小管壞死最常見 病因分腎缺血和腎中毒 腎缺血腎前性急性腎衰竭的病因未及時解除 腎中毒常見腎毒性物質(zhì) 如藥物 造影劑 重金屬 生物毒素 有機(jī)溶劑 肌紅蛋白尿 血紅蛋白尿 輕鏈蛋白 高鈣血癥等 2 腎小球疾病如急進(jìn)性腎炎 狼瘡性腎炎等 3 急性間質(zhì)性腎炎急性 過敏性 藥物性間質(zhì)性腎炎 敗血癥 嚴(yán)重感染等 4 腎微血管疾病原發(fā)性或繼發(fā)性壞死性血管炎 惡性高血壓腎損害 5 急性腎大血管疾病腎臟的雙側(cè)或單側(cè)腎動脈 腎靜脈血栓形成或膽固醇結(jié)晶栓塞 夾層動脈瘤出血 腎動脈破裂 6 某些慢性腎臟疾病在促進(jìn)慢性腎衰竭惡化的因素作用下 導(dǎo)致慢性腎衰竭急性加重出現(xiàn)急性腎衰竭的臨床表現(xiàn) 腎性 腎前性 腎后性 4 隱匿性腎小球疾病 無急 慢性腎炎及其他腎臟病病史 腎功能基本正常 無明顯臨床癥狀及體征臨床表現(xiàn)為單純性蛋白尿或 及腎小球性血尿 除外非腎小球性血尿與功能性血尿需考慮 患者腎功能衰竭已達(dá)腎功能衰竭期 可排除 5 過敏性紫癜腎炎 好發(fā)于青少年 有典型的皮膚紫癜 可伴有關(guān)節(jié)痛 腹痛及黑便 多在皮疹出現(xiàn)后1 4周左右出現(xiàn)血尿和 或 蛋白尿 典型皮疹有助于鑒別診斷 本患者無上述表現(xiàn) 暫不考慮 治療 1 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 2 降壓 氨氯地平 美托洛爾 3 糾正貧血 促紅細(xì)胞生成素 蔗糖鐵針 4 維持酸堿平衡 碳酸氫鈉 5 調(diào)脂 穩(wěn)定斑塊 阿托伐他汀片 6 改善微循環(huán) 降蛋白尿 前列地爾 7 利尿消腫 呋塞米 8 改善腎功能 尿毒清 腎衰寧 9 抗感染 青霉素 對于本患者 常規(guī)治療 早期防治對策和措施 早期診斷 有效治療原發(fā)疾病和去除導(dǎo)致腎功能惡化的因素 是慢性腎衰竭防治的基礎(chǔ) 也是保護(hù)腎功能和延緩慢性腎臟病進(jìn)展的關(guān)鍵 同時 對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患 如糖尿病 高血壓病等 進(jìn)行及時有效的治療 并需每年定期檢查尿常規(guī) 腎功能等至少2次或以上 以早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病 一 飲食治療1 給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0 6克 公斤體重 天 富含維生素飲食 如雞蛋 牛奶和瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 病人必須攝入足量熱卡 一般為30 35千卡 公斤體重 天 必要時主食可采用去植物蛋白的麥淀粉 2 低蛋白飲食加必需氨基酸或 酮酸治療 應(yīng)用 酮酸治療時注意復(fù)查血鈣濃度 高鈣血癥時慎用 在無嚴(yán)重高血壓及明顯水腫 尿量 1000ml 天者 食鹽2 4克 天 二 藥物治療CRF藥物治療的目的包括 緩解CRF癥狀 減輕或消除病人痛苦 提高生活質(zhì)量 延緩CRF病程的進(jìn)展 防止其進(jìn)行性加重 防治并發(fā)癥 提高生存率 1 糾正酸中毒和水 電解質(zhì)紊亂 1 糾正代謝性中毒代謝性酸中毒的處理 主要為口服碳酸氫鈉 NaHCO3 中 重度病人必要時可靜脈輸入 在72小時或更長時間后基本糾正酸中毒 對有明顯心功能衰竭的病人 要防止NaHCO3輸入總量過多 輸入速度宜慢 以免使心臟負(fù)荷加重甚至心功能衰竭加重 2 水鈉紊亂的防治適當(dāng)限制鈉攝入量 一般NaCl的攝入量應(yīng)不超過6 8g d 有明顯水腫 高血壓者 鈉攝入量一般為2 3g d NaCl攝入量5 7g d 個別嚴(yán)重病例可限制為1 2g d NaCl2 5 5g 也可根據(jù)需要應(yīng)用襻利尿劑 呋塞米 布美他尼等 噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑對CRF病 Scr 220 mol L 療效甚差 不宜應(yīng)用 對急性心功能衰竭嚴(yán)重肺水腫者 需及時給單純超濾 持續(xù)性血液濾過 如連續(xù)性靜脈 靜脈血液濾過 對慢性腎衰病人輕 中度低鈉血癥 一般不必積極處理 而應(yīng)分析其不同原因 只對真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽 對嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者 也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài) 3 高鉀血癥的防治腎衰竭病人易發(fā)生高鉀血癥 尤其是血清鉀水平 5 5mmol L時 則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝入 在限制鉀攝入的同時 還應(yīng)注意及時糾正酸中毒 并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑 呋塞米 布美他尼等 增加尿鉀排出 以有效防止高鉀血癥發(fā)生 對已有高鉀血癥的病人 除限制鉀攝入外 還應(yīng)采取以下各項措施 積極糾正酸中毒 必要時 血鉀 6mmol L 可靜滴碳酸氫鈉 給予襻利尿劑 最好靜脈或肌肉注射呋塞米或布美他尼 應(yīng)用葡萄糖 胰島素溶液輸入 口服降鉀樹脂 以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用 因為離子交換過程中只釋放離鈣 不釋放出鈉 不致增加鈉負(fù)荷 對嚴(yán)重高鉀血癥 血鉀 6 5mmol L 且伴有少尿 利尿效果欠佳者 應(yīng)及時給予血液透析治療 2 高血壓的治療對高血壓進(jìn)行及時 合理的治療 不僅是為了控制高血壓的某些癥狀 而且是為了積極主動地保護(hù)靶器官 心 腎 腦等 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI 血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 鈣通道拮抗劑 襻利尿劑 阻滯劑 血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用 以ACEI ARB 鈣拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛 透析前CRF病人的血壓應(yīng) 130 80mmHg 維持透析病人血壓一般不超過140 90mmHg即可 ACEI和ARB的獨(dú)特作用 具有良好降壓作用 還有其獨(dú)特的減少腎小球高濾過 減輕蛋白尿的作用 主要通過擴(kuò)張出球小動脈實現(xiàn) 同時也有抗氧化 減輕腎小球基底膜損害 減少系膜基質(zhì)沉積等作用 此外 還能減少心肌重塑 減低心血管事件的發(fā)生率 3 貧血的治療和紅細(xì)胞生成刺激劑 ESA 的應(yīng)用當(dāng)血紅蛋白 Hb 110g L或紅細(xì)胞壓積 Hct 33 時 應(yīng)檢查貧血原因 如有缺鐵 應(yīng)予補(bǔ)鐵治療 必要時可應(yīng)用ESA治療 包括人類重組紅細(xì)胞生成素 rHuEPO 達(dá)依泊丁等 直至Hb上升至110 120g L 4 低鈣血癥 高磷血癥和腎性骨病的治療當(dāng)GFR7mg dl 或血清Ca P乘積 65 mg2 dl2 者 則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑 以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重 此時可考慮短期服用氫氧化鋁制劑或司維拉姆 待Ca P乘積 65 mg2 dl2 時 再服用鈣劑 對明顯低鈣血癥病人 可口服1 25 OH 2D3 鈣三醇 連服2 4周后 如血鈣水平和癥狀無改善 可增加用量 治療中均需要監(jiān)測血Ca P PTH濃度 使透析前CRF病人血IPTH保持在35 110pg ml 使透析病人血鈣磷乘積 55mg2 dl2 4 52mmol2 L2 血PTH保持在150 300pg ml 5 防治感染平時應(yīng)注意防止感冒 預(yù)防各種病原體的感染 抗生素的選擇和應(yīng)用原則 與一般感染相同 唯劑量要根據(jù)GFR水平調(diào)整 在療效相近的情況下 應(yīng)選用腎毒性最小的藥物 6 高脂血癥的治療透析前CRF病人與一般高血脂者治療原則相同 應(yīng)積極治療 但對維持透析病人 高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬 如血膽固醇水平保持在250 300mg dl 血甘油三酯水平保持在150 200mg dl為好 7 口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法口服吸附療法 口服氧化淀粉或活性炭制劑 導(dǎo)瀉療法 口服大黃制劑 結(jié)腸透析等 均可利用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出 上述療法主要應(yīng)用于透析前CRF病人 對減輕病人氮質(zhì)血癥起到一定輔助作用 8 其他 1 糖尿病腎衰竭病人隨著GFR不斷下降 必須相應(yīng)調(diào)整胰島素用量 一般應(yīng)逐漸減少 2 高尿酸血癥