心肺復(fù)蘇病例討論P(yáng)PT課件.ppt

一例心肺復(fù)蘇成功患者的體會(huì) 病例資料 女性 30歲 個(gè)體戶(hù) 2010年春節(jié)前3天江蘇回到泰順 途徑云和發(fā)生車(chē)禍 因 車(chē)禍致意識(shí)不清1 5小時(shí) 入院 患者1 5小時(shí)前車(chē)禍后小車(chē)墜落小溪 叫110將患者從水中拉出 耗時(shí)30分鐘 拉出后無(wú)心跳呼吸 立即由1名醫(yī)師持續(xù)胸外心臟按壓接入院 10分鐘后送入急診室 心電監(jiān)護(hù)示室顫 立即360J除顫 氣管插管后心跳恢復(fù) 送入ICU治療 體格檢查 T不升P65次 分R16次 分 機(jī)控呼吸 BP測(cè)不到 深昏迷 雙瞳孔約0 5cm 橢圓形 對(duì)光反應(yīng)消失 頸軟 全身皮膚見(jiàn)擦傷 兩肺聞及散在濕性羅音 心率65次 分 律齊 心音低鈍 未聞及雜音 腹膨隆 肝脾肋下未及 雙上肢肌張力稍高 四肢肌力檢查不配合 病理反射陰性 輔助檢查 血常規(guī)示 WBC20 40 10 9 L N65 4 L30 5 RBC4 10 12 L HGB137g L HCT0 407 PLT227 10 9 L 血?dú)夥治?插管后 PH 6 9 二氧化碳分壓58 3mmHg 氧分壓568 0mmHg 實(shí)際碳酸氫根 mmol L 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 mmol L 細(xì)胞外堿剩余 mmol L 全血剩余堿 mmol L 血氧容量 ml dl 氧飽和度 二氧化碳總量 mmol L腎功能示肌酐79 6 mol L 尿素氮4 90mmol L電解質(zhì)示K 2 73mmol L Na 135 7mmol L Cl 96 2mmol L Ca2 09mmol l 淀粉酶262u L PT16 3秒 INT1 35 FDP2 376 APTT48 1秒 TT16 7秒 入院后血壓測(cè)不到 四肢冰涼 考慮酸中毒 立即予靜滴碳酸氫鈉500ml 使用多巴胺 去甲腎上腺素等升壓 入院后腹部明顯隆起 考慮吸入水較多 予留置鼻胃管抽吸 吸出褐色胃液 化驗(yàn)OB 同時(shí)予深靜脈置管 予氯化鉀針10ml深靜脈微泵泵入 1 5小時(shí)且出現(xiàn)氧飽和度下降79 復(fù)查血?dú)夥治?PH7 187 二氧化碳分壓70 9mmHg 氧分壓44mmHg 實(shí)際碳酸氫根25 4mmol L 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根20 0mmol L 細(xì)胞外堿剩余 5 3mmol L 全血剩余堿 3 5mmol L 氧飽和度72 7 二氧化碳總量27 6mmol L 電解質(zhì)示K3 21mmol L Na137 0mmol L CL93 5mmol L Ca1 81mmol L 血糖16 78mmol l 腎功能 肌酐79 6 mol L 尿素氮4 90mmol L 患者氧合下降 血?dú)夥治鍪救毖?酸中毒 較前好轉(zhuǎn) 考慮可能淡水大量吸入肺 引起肺水腫 予調(diào)高PEEP10cm水柱 潮氣量500ml 氧濃度100 繼續(xù)靜滴碳酸氫鈉125ml 調(diào)高PEEP 及氧濃度后氧合好轉(zhuǎn) 氧飽和度93 2小時(shí)后血壓102 74mmHg 在多巴胺 去甲腎上腺素維持下 考慮血壓上升 吸入大量水分 予靜推托拉噻米利尿 靜推半小時(shí)后尿量600ml 考慮血糖升高 加用胰島素微泵控制 以后血糖一直控制在10mmol l左右 入院6小時(shí)后生命體征穩(wěn)定 血壓在105 70mmHg左右 氧飽和度98 氧濃度降至60 尿量維持在200 300ml左右 瞳孔縮小至3 0mm 但仍無(wú)對(duì)光反應(yīng) 復(fù)查血?dú)夥治?PH7 422值 二氧化碳分壓32 2mmHg 氧分壓173 0mmHg BE 3 2mmol l 電解質(zhì)示K3 6mmol L Na142 2mmol L CL105 1mmol L Ca1 8mmol L 血糖10 24mmol l到此 生命體征穩(wěn)定 氧合良好 尿量多 初級(jí)心肺復(fù)蘇順利 甲強(qiáng)龍500mg靜滴3天 6小時(shí)后患者瞳孔縮小 但出現(xiàn)頻繁抽搐 予甘露醇125ml靜滴脫水降顱壓 使用咪唑安定持續(xù)鎮(zhèn)靜 魯米那100mg肌注每6小時(shí)一次 但患者持續(xù)抽搐 每半小時(shí)靜推一次安定 連續(xù)靜推6次 咪唑安定劑量15mg H使用仍抽搐不止 考慮抽搐不止 加用肌松藥羅庫(kù)溴胺 使用后抽搐停止 同時(shí)繼續(xù)咪唑安定及魯米那鎮(zhèn)靜 咪唑安定劑量在15mg H 持續(xù)到第二天 查房后予減少咪唑安定劑量為5mg H 魯米納100mg肌注每6小時(shí)一次維持 繼續(xù)羅庫(kù)溴胺肌松 第三天減少羅庫(kù)溴胺劑量 但患者又出現(xiàn)抽搐 加用丙戊酸鈉針1 2g 天 鎮(zhèn)靜停止 以后逐漸撤除肌松藥 第三天晚上心率降至45次 分 心率慢時(shí)血壓下降80 50mmHg 予安裝臨時(shí)起搏器后血壓上升 第五天起使用丙戊酸鈉 咪唑安定 魯米納鎮(zhèn)靜 開(kāi)始逐漸減少咪唑安定 魯米納劑量 開(kāi)始停用魯米納 再減少咪唑安定 減少咪唑安定時(shí)出現(xiàn)抽搐 予加用丙戊酸鈉劑量到1 8mg 天 抽搐控制 第7天 第8天開(kāi)始改用丙戊酸鈉片鼻飼 減少針劑劑量 失敗 改用丙戊酸鈉口服液 后聯(lián)合卡馬西平后抽搐控制 撤除丙戊酸鈉針 第15天出現(xiàn)睜眼 以后逐漸出現(xiàn)雙手舞動(dòng) 27天后脫機(jī) 轉(zhuǎn)麗水市人民醫(yī)院做高壓氧治療 治療1遼程后家屬打電話(huà)告知 患者能回憶起銀行帳號(hào)密碼 對(duì)答正常 復(fù)蘇成功 該病例雖然不能確定心跳停止多少時(shí)間 但從后來(lái)頻繁抽搐 15天才出現(xiàn)無(wú)意識(shí)睜眼看 腦損害相當(dāng)嚴(yán)重 估計(jì)大腦皮層收到嚴(yán)重?fù)p害 瞳孔在6小時(shí)后縮小 中腦恢復(fù)較早 最后患者治療成功 結(jié)合治療過(guò)程幾點(diǎn)體會(huì) 初級(jí)心肺復(fù)蘇時(shí) 指南強(qiáng)調(diào) 多按壓 少通氣 在基本生命支持 BLS 階段 為減少因通氣而中斷按壓的次數(shù) 胸部按壓 通氣比率應(yīng)至少30 2 因?yàn)榧词乖谧罴褷顩r下 CPR產(chǎn)生的心輸出量也小于正常值的20 且每次正壓通氣時(shí)的心 腦血流量立即減少 此外 盡管每分鐘通氣量小于正常 但患者肺氣體交換相對(duì)充分 這是由于患者肺血流嚴(yán)重降低 而肺泡通氣 血流比值相對(duì)正常所致 本例患者在救護(hù)車(chē)上一個(gè)醫(yī)生 持續(xù)按壓 沒(méi)有進(jìn)行人工呼吸 會(huì)不會(huì)只有一個(gè)人復(fù)蘇時(shí) 持續(xù)按壓比30 2的模式更好呢 有效按壓 胸骨活動(dòng)也可以通氣 如果做人工呼吸必然中斷按壓時(shí)間 思考幾個(gè)問(wèn)題 復(fù)蘇成功后要采取有效措施 使顱外器官功能保持相對(duì)穩(wěn)定 才是腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)措施 患者心跳恢復(fù)后血壓一直測(cè)不到 血?dú)夥治鍪舅嶂卸?低血鉀 溺水后為什么會(huì)低血鉀 當(dāng)時(shí)采取快速靜滴碳酸氫鈉500ml 由于患者吸入大量水分 存在肺水腫 靠液體補(bǔ)鉀不能及時(shí)糾正 我們采取靜脈微泵補(bǔ)鉀糾正1 5小時(shí)氧飽和度下降 采取PEEP保證氧合 識(shí)別危重病人致命的危險(xiǎn)情況 采取有效措施是ICU醫(yī)師首要工作 入院后血壓測(cè)不到 對(duì)升壓藥無(wú)效 與酸中毒 低血鉀有關(guān) 迅速糾正酸中毒 PH在7 2以上 及低血鉀是血壓回升的關(guān)鍵 心跳恢復(fù)后保證血壓穩(wěn)定 保證足夠腦血流是下一步腦復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵 后來(lái)由于腦水腫 引起心率減慢 血壓下降 采用起搏心率升高血壓也是基于維持循環(huán)穩(wěn)定原理 后期腦復(fù)蘇幾點(diǎn)體會(huì) 腦復(fù)蘇措施亞低溫治療避免過(guò)度通氣 呼吸頻率10 12次 分 控制抽搐及寒戰(zhàn) 高壓氧治療其他 大劑量激素多在用 不肯定 納洛酮 神經(jīng)節(jié)苷酯 醒腦靜等認(rèn)為是花拳繡腿 亞低溫療法 亞低溫療法 將溫度誘導(dǎo)降至32 34攝氏度至少24小時(shí) 可能有益處 可采取迅速滴注冷液體30ml kg h 簡(jiǎn)單而有效 該患者由于在冬天 吸入大量冰冷的溪水 到病房時(shí)體溫不升 四肢冰涼 在跌入溪水起就開(kāi)始了天然的亞低溫治療 臨床實(shí)際工作中 心肺復(fù)蘇后是不是真的做亞低溫治療 如何做 以前多是冰毯 冰帽使用 真的能降低體內(nèi)臟器溫度嗎 但指南推薦滴注冷液體30ml kg h 我們后來(lái)復(fù)蘇一例病人 心肺復(fù)蘇成功后輸入1000ml冰鹽水也取得成功 但該例患者停止時(shí)間短 不好說(shuō)成功是輸冰鹽水有關(guān) 從該例患者以后腦細(xì)胞恢復(fù)情況看 滴注冷液體30ml kg h可能真的有效 過(guò)度通氣問(wèn)題 避免過(guò)度通氣 呼吸頻率10 12次 分 PCO2在35mmHg以上 該患者開(kāi)始沒(méi)有自主呼吸 后來(lái)由于采用肌松劑 呼吸頻率在10次 分 保證了PCO2達(dá)標(biāo) 但臨床工作中沒(méi)有自主呼吸病人腦損害多很?chē)?yán)重 大腦皮層細(xì)胞完全死亡 復(fù)蘇機(jī)會(huì)低 而大腦皮層沒(méi)有完全死亡的常有抽搐等 自主呼吸強(qiáng)烈 要完全控制呼吸在10 12次 分鎮(zhèn)靜可能很深 你們?nèi)绾巫?魯米那聯(lián)合咪唑安定 常規(guī)肌松劑 控制抽搐 控制抽搐對(duì)腦復(fù)蘇意義不需說(shuō)明 腦復(fù)蘇時(shí)不但要控制抽搐 還要控制腦細(xì)胞異常