急性失血性休克液體復蘇專家共識PPT課件.pptVIP

急性失血性休克液體復蘇中國專家共識 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會急性失血性休克液體復蘇中國專家共識修訂委員會 1 背景 一 急性失血性休克具有嚴重的危害性 我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬 Shock2006 28 322 331 創(chuàng)傷所致死亡中1 3是由急性失血性休克引起 急性失血性休克是臨床常見的急危重癥 是一種危及生命的緊急狀態(tài) 也是休克最常見類型 2 背景 二 3 背景 三 4 急性失血性休克臨床病情變化迅速 死亡率較高急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復雜如果不及時控制出血和補充有效循環(huán)血量 最終導致多器官功能障礙綜合征 MODS 等臨床綜合征 急診科面臨更多挑戰(zhàn) 背景 四 5 急性失血性休克液體復蘇中國專家共識討論會 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會眾多專家聯(lián)合召開 6 制定共識的目的 7 制定共識的原則 8 國內(nèi)相關(guān)指南 嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南 2008 成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南 2006 低血容量休克復蘇指南 2007 9 嚴重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南 2007 國外相關(guān)指南 創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南 2009 10 共識的討論內(nèi)容 監(jiān)測 復蘇終點及預后 4 現(xiàn)場評估與急救 液體復蘇的策略 復蘇液體的選擇 11 低血容量 炎性反應是急性失血性休克導致死亡的主要因素 TheJournaloftrauma1998 45 3 545 9 12 急性失血性休克早期死亡率隨時間延長急劇升高 急診208例失血性休克的患者 BP 90mmHg 就診2h內(nèi)死亡率為31 就診2 24h內(nèi)死亡率為31 24h后死亡率為56 存活率僅為46 研究提示 創(chuàng)傷失血導致的低血壓患者死亡率極高 TheJournaloftrauma1998 45 3 545 9 13 急性失血性休克的處理原則 針對病因止血有效的液體復蘇快速轉(zhuǎn)運 14 急性失血性休克液體復蘇的搶救流程 快速評估 緊急處理 液體復蘇 快速轉(zhuǎn)運至條件較好的EICU或醫(yī)療機構(gòu) 高級臟器功能支持 病情再評估 15 失血量的評估 失血的分級 以70kg為例 ATLSStudentManualChicago AmericanCollegeofSurgeons 2004 16 活動性出血或滲血處置后給予液體復蘇應用小容量復蘇避免使用固定劑量或持續(xù)給液 現(xiàn)場液體復蘇的策略 2009創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南推薦 JTrauma 2009Aug 67 2 389 402 17 出血未控制的失血性休克患者 早期可采用限制性復蘇 收縮壓維持在80 90mmHg 出血控制后進行積極容量復蘇顱腦損傷的失血性休克患者 老年患者及高血壓患者應避免限制性復蘇 現(xiàn)場液體復蘇的策略 對于現(xiàn)場救治時限制性復蘇或充分復蘇的選擇 應綜合判斷 18 減少搶救的輸液用量 快速 3 5min內(nèi) 恢復失血性休克患者血液動力學 提高患者生存率 現(xiàn)場液體復蘇的策略 急性失血性休克早期采用限制性復蘇策略時 應用小容量復蘇 小劑量高滲 高張鹽液 19 復蘇液體的選擇 20 2007歐洲指南指出患者的不均一性 治療策略 多樣性等原因 很難得出明確結(jié)論 但是指南提出高滲溶液治療結(jié)果更具有前景 復蘇液體的選擇 2007嚴重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中 對于創(chuàng)傷出血的早期治療復蘇液體的選擇并未明確 CriticalCare2007 11 R17 21 沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好 但推薦小容量復蘇 250ml 7 2 7 5 高滲鹽水 復蘇液體的選擇 JTrauma 2009Aug 67 2 389 402 創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南 2009 22 復蘇液體包括天然膠體 人造膠體和晶體 但沒有證據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好 國內(nèi)相關(guān)指南提出 雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持 但對高張鹽液和人工膠體 羥乙基淀粉 的前景均看好 復蘇液體的選擇 嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南 2008 成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南 2006 低血容量休克復蘇指南 2007 23 平衡溶液為目前復蘇時最常用的液體但等滲溶液擴容效能及持久性不佳容易增加組織水腫和肺水腫現(xiàn)場救治時不具有普適性 等滲晶體溶液 目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液 24 膠體溶液 膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體 羥乙基淀粉溶液 膠體液的選擇應充分權(quán)衡擴容能力及安全性 25 高滲溶液 26 高滲高膠溶液 小容量復蘇 高滲高膠溶液 7 2 NaCl 6 HES200 0 5 商品名 賀蘇 同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點 27 臨床上多使用7 2 氯化鈉 同時將其與6 羥乙基淀粉混合 小容量復蘇簡便易行 擴容效果良好 尤其適用于院前搶救 對于非控制性出血性休克 應在小容量復蘇的基礎上 盡快轉(zhuǎn)運到最近的醫(yī)療中心予以救治 小容量復蘇 高張鹽水使晶體滲透壓升高 細胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi) 與膠體混合使用可增強擴容作用和延長擴容時間 28 小容量復蘇 雙重作用機制 7 2 NaCl高滲溶液 提高晶體滲透壓 通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移 促進組織間液及細胞液進入血管內(nèi)6 HES200 0 5 通過維持膠體滲透壓 可延長液體在血管內(nèi)的維持時間 29 輸注液體 小容量復蘇快速 強效恢復有效循環(huán)血量 小容量復蘇快速 強效恢復有效循環(huán)血量 僅需小劑量 250ml 即可達滿意擴容效果羊脾切除失血模型 分別輸注林格氏液或高滲膠體溶液30min AnesthAnalg 2001 93 823 831 0 30 60 90 120 0 3 2 5 2 1 5 1 0 5 P 0 05 每輸入1ml溶液擴充的血容量 ml 高滲鹽膠體溶液林格氏液 單位 分鐘 30 說明 SOP 假手術(shù) HS 7 5 NaCL CLP 盲腸結(jié)扎及穿刺 圖 小容量復蘇對于腹膜炎誘導的膿毒癥大鼠平均動脈壓 MAP 及心率 HR 的療效 p 05 所有組vsSOP p 05 CLPvsCLP HS CritCareMed 2008 36 6 1864 1872 小容量復蘇強效恢復有效循環(huán)血量 時間 小時 10 0 10 20 30 40 50 60 MAP mmHg 時間 小時 250 200 150 100 50 0 50 HR beats min 31 小容量復蘇顯著減少炎性反應發(fā)生 27例創(chuàng)傷失血性休克患者 分別給予250ml高滲膠體溶液或者安慰劑 安慰劑高滲鹽膠體溶液 AnnalsofSurgery 2006 243 1 47 57 32 小容量復蘇顯著改善器官灌注 大鼠燒傷試驗模型 分別輸注7 5 NaCl 3 5ml kg 溶液或林格氏液或者不予以復蘇 AnesthAnalg 1996 83 782 788 33 小容量復蘇顯著減少炎性反應發(fā)生 27例創(chuàng)傷失血性休克患者 分別給予250ml高滲膠體溶液或者安慰劑 AnnalsofSurgery 2006 243 1 47 57 34 賀蘇 兩種成份 雙重作用 35 賀蘇 擴容更強勁 50例行非復雜性心臟手術(shù)兒童患者 分別接受賀蘇或生理鹽水 Perfusion2007 22 121 127 36 賀蘇 顯著改善微循環(huán) 研究同上 80例行心肌血管重建術(shù)患者 術(shù)后隨機接受賀蘇 250ml和林格氏液500ml Perfusion2007 22 121 127 37 賀蘇 推薦使用方法 賀蘇 萬汶 序貫 急性失血性休克治療的最佳組合 38 賀蘇 起效更迅速 221例急性創(chuàng)傷輕 中度休克患者 分別接受賀蘇 和賀斯 液體復蘇 P 0 000 P 0 001 賀蘇 注冊臨床試驗 39 賀蘇 起效更迅速 32例擇期腹主動脈瘤切除的高?；颊?分別接受賀蘇 或等滲等張膠體賀斯 結(jié)果賀蘇 組恢復肺毛細血管楔壓時間更快 恢復肺毛細血管楔壓時間 min Shock 2000 130 5 367 373 40 賀蘇 擴容更強勁 80例行心肌血管重建術(shù)患者 術(shù)后隨機接受賀蘇 250ml和林格氏液500ml 與基線相比P 0 05 與對照組相比P 0 05 Perfusion2007 22 121 127 41 賀蘇 擴容更強勁 50例行非復雜性心臟手術(shù)兒童患者 分別接受賀蘇或生理鹽水 Perfusion2007 22 121 127 42 賀蘇 顯著改善微循環(huán) 研究同上 80例行心肌血管重建術(shù)患者 術(shù)后隨機接受賀蘇 250ml和林格氏液500ml 與基線相比P 0 05 Perfusion2007 22 121 127 43 賀蘇 顯著改善微循環(huán) 大鼠失血性休克模型 分別給予0 9 生理鹽水 10 200 0 5羥乙基淀粉或賀蘇 復蘇2h后應用體內(nèi)顯微鏡觀察骨骼肌組織微循環(huán) 與未復蘇組相比P 0 05 LangenbecksArchSurg 2004 389 40 45 骨骼肌功能性毛細血管分布密度 cm cm2 未復蘇0 9 生理鹽水賀斯賀蘇 44 賀蘇 有效抑制細胞炎性反應 動物失血休克模型 觀察高滲鹽溶液對失血性休克后肺部炎性反應的療效 與假手術(shù)組相比p 0 01 與休克 脂多糖 林格氏液組相比p 0 01源自大鼠試驗數(shù)據(jù) JImmunol 1998 161 6288 6296 45 賀蘇 顯著延長生存時間 大鼠低血容量模型 觀察賀蘇 及其他液體治療對其生存時間的影響 與6 HAES及7 2 NaCl相比 P 0 05源自大鼠實驗數(shù)據(jù) AmJMedSci 2009 337 2 79 87 46 1 ActaAnaesthesiolScand 2004 48 1089 10952 Pediatrics2006 118 e76 e84 3 ActaAnaesthesiolScand2006 50 855 8624 Perfusion2007 22 121 127 賀蘇 安全性良好 多個研究證實 應用賀蘇 無任何不良反應發(fā)生 安全性良好 47 賀蘇 使用方便 利于急救第一步 48 后續(xù)液體復蘇的選擇 49 液體復蘇的原則 晶 膠并用 各盡其能 因人而宜 靈活使用 臨床實踐中 應根據(jù)患者的具體病情 選擇液體類型 用量及晶體液與膠體液的比例 50 急性失血性休克液體復蘇簡要流程 急性失血性休克 可控性出血 不可控性出血 SBP目標值為 90mmhg 小容量復蘇 羥乙基淀粉200 0 5氯化鈉250ml 充分容量復蘇 晶體 等滲膠體羥乙基淀粉1