冠狀動脈支架斷裂的研究進(jìn)展和處理策略.doc

冠狀動脈支架斷裂的研究進(jìn)展和處理策略哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 周立君 冠狀動脈內(nèi)支架斷裂（stent fracture, SF）作為冠脈支架術(shù)后一種少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,以往并未受到人們的足夠重視。隨著認(rèn)識逐漸深入，以及采用新型的影像檢查手段，支架斷裂的檢出率不斷提高，此現(xiàn)象已經(jīng)引起了介入心臟病醫(yī)師的高度關(guān)注。一、發(fā)生率從目前的文獻(xiàn)資料分析，SF的發(fā)生率并不高。這是因為再次冠脈造影或X線透視并不是支架置入術(shù)后的常規(guī)檢查,多數(shù)患者是在出現(xiàn)臨床癥狀再次進(jìn)行冠脈血管檢查時才發(fā)現(xiàn)支架斷裂。文獻(xiàn)報道的資料顯示,絕大部分支架斷裂發(fā)生在西羅莫司洗脫支架(sirolimus eluting stent, SES)(Cypher支架)，其發(fā)生率從0.8到7.7,而在紫杉醇洗脫支架(paclitaxeleluting stent, PES) 和裸金屬支架(bare metal stent, BMS)中發(fā)生率較低。Lee等1首先觀察530例置入DES者,造影隨訪發(fā)現(xiàn)10例冠狀動脈支架斷裂,發(fā)生率為1.9。從支架置入到造影發(fā)現(xiàn)斷裂時間平均為226天,最早在支架置入第2天就發(fā)現(xiàn)了斷裂。Aoki等2對280名經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者行造影隨訪和血管內(nèi)超聲檢查,307處病變共發(fā)現(xiàn)8處支架斷裂。Okumura等3采用血管內(nèi)超聲前瞻性觀察138名經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者(169處病變),發(fā)現(xiàn)4處支架斷裂。WuMC4報導(dǎo)1例78歲老年婦女，在前降支植入Zotarolimns涂層支架10個月后發(fā)生心絞痛，造影發(fā)現(xiàn)一處支架斷裂伴隨再狹窄發(fā)生，狹窄處經(jīng)球囊擴張后，心絞痛癥狀消失。Kurashiki中心回顧性分析了接受冠狀動脈介入治療的868例患者的影像資料,SES置入后的斷裂發(fā)生率是4.5。我國學(xué)者Hu W等5報導(dǎo)一例國產(chǎn)火鳥牌SES支架斷裂發(fā)生于支架植入13個月后。新近Nakazawa等6對177處冠脈病變進(jìn)行尸檢病理結(jié)果和完整的臨床影像學(xué)資料進(jìn)行回歸分析，病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支架斷裂發(fā)生率為29，遠(yuǎn)高于臨床報告的SF發(fā)生率。提醒我們要高度重視SF的發(fā)生。二、發(fā)生機制引起支架斷裂的危險因素主要包括:右冠狀動脈、彌漫病變、長支架、多個支架重疊、成角扭曲的血管、血管與支架的鉸鏈運動、血管運動幅度大及后擴張壓力過高等。Nakazawa等6報告的支架斷裂處病理資料顯示，SF較多發(fā)生于Cypher支架、長支架、支架植入時間較長者及支架重疊處。從目前資料顯示,絕大部分支架斷裂發(fā)生在西羅莫司閉環(huán)洗脫支架,其發(fā)生率從0.8到7.7,而在PES和BMS中發(fā)生率較低。其可能的原因包括:(1)與SES相比,PES支架和BMS內(nèi)皮愈合較好,使已斷裂的支架金屬絲難以發(fā)現(xiàn); (2)相比PES和BMS,SES在X線下更易顯影,使其微小的結(jié)構(gòu)變化在X線下更易被檢測出來; (3)不同的支架結(jié)構(gòu)也可能是造成這一差別的部分原因, PES為開環(huán)結(jié)構(gòu),而SES是閉環(huán)結(jié)構(gòu)。三、臨床表現(xiàn)支架斷裂導(dǎo)致的不良臨床事件，主要為支架內(nèi)再狹窄(inter-stentrestenosis,ISR)、支架內(nèi)血栓形成和局部血管瘤樣擴張。需要強調(diào)的是，支架斷裂后游離金屬絲暴露在血管腔內(nèi)有可能會促發(fā)血小板活化，增加晚期支架內(nèi)血栓形成的概率。因此強調(diào)在發(fā)生支架斷裂的病例中，長期給予雙重抗血小板治療。當(dāng)然，并非所有的支架斷裂都會導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，且部分支架斷裂并不引起嚴(yán)重的臨床事件。閉環(huán)設(shè)計SES支架的斷裂率高于PES和BMS，但薈萃分析的結(jié)果表明，其臨床終點的發(fā)生率均低于PES和BMS。學(xué)者Lee等1研究評價了SES置入后發(fā)生SF的情況。將SF的類型定義為：完全撕脫型，透視見支架斷裂的2個節(jié)段完全分離和（或）IVUS檢查發(fā)現(xiàn)斷裂部位支架支柱缺失；部分?jǐn)嗔研?，定義為IVUS檢查發(fā)現(xiàn)1/3血管壁存在支架支柱的缺失；塌陷型，定義為透視時在45彎曲節(jié)段可見支架內(nèi)、外壁的折疊和壓縮。此研究中，SES組26例ISR病變中觀察到10例（38）SF的發(fā)生，透視診斷7例（3例經(jīng)IVUS證實），IVUS檢查診斷3例。SF的類型包括完全撕脫型5例，塌陷型2例及部分?jǐn)嗔研?例。7例SF發(fā)生于1枚支架患者的支架中部，3例SF發(fā)生于多枚支架患者的病變中部和支架重疊處。在BMS組未發(fā)現(xiàn)SF的存在。Nakazawa等6報告病理分析發(fā)現(xiàn)，支架斷裂級-級一般不伴有血栓形成和支架內(nèi)再狹窄等不良事件，支架斷裂V級者中67發(fā)現(xiàn)血栓形成或再狹窄。KimSH等7報導(dǎo)1例55歲男患，右冠和左冠回旋支各成功植入1枚支架12個月后，出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛，再次造影發(fā)現(xiàn)，右冠脈處支架有2處斷裂，伴局部動脈瘤形成，左冠回旋支巨大動脈瘤樣擴張，不伴SF?？紤]動脈瘤破裂風(fēng)險，該患者行CABG術(shù)和動脈瘤結(jié)扎術(shù)，術(shù)后效果很好。我國學(xué)者TianF8等研究入選536例患者，分為DES組（397例）和BMS組（139例），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DES組再狹窄發(fā)生率明顯低于BMS組，但5例SF全部發(fā)生于DES組，且全部伴有支架內(nèi)再狹窄。四、處理策略支架斷裂所導(dǎo)致的臨床后果決定其治療方式,需認(rèn)真分析是支架本身或病變特征還是支架置入技術(shù)導(dǎo)致支架斷裂,從而采取針對性措施。針對支架斷裂的治療措施包括再次置入支架、單純球囊擴張、冠狀動脈旁路移植術(shù)或隨訪觀察等。1.再次介入治療:對支架斷裂引起的再狹窄再次置入支架仍有爭議,因置入另一支架同樣也會面臨金屬疲勞,且與原支架重疊可能促進(jìn)支架斷裂再次發(fā)生，對臨床無癥狀者可長期密切隨訪觀察。目前，SES支架斷裂后再狹窄行再次介入治療，臨床有兩種經(jīng)驗選擇:一種仍選用SES支架,另一種選用PES支架,此種處理策略基于PES斷裂發(fā)生率較低。目前支架斷裂因素不清楚的情況下,再次介入治療應(yīng)慎重。哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Hiroshi等報道,在20處支架斷裂中,有17處采用了再次置入支架來治療,其他3處沒有處理。Lee等1報道10例發(fā)生再狹窄的支架斷裂患者,其中5例SF患者因伴有臨床癥狀進(jìn)行了再次PCI治療，其中1例僅使用切割球囊，隨訪造影時再次發(fā)生了ISR，其余4例患者置入了紫杉醇洗脫支架，3例患者進(jìn)行了造影隨訪，支架內(nèi)均通暢。2.單純球囊擴張: 應(yīng)用球囊擴張支架斷裂處再狹窄遠(yuǎn)期效果尚不肯定。IVUS發(fā)現(xiàn)支架斷裂處存在支架貼壁不良,通過球囊加壓擴張,使支架貼壁,IVUS檢查支架貼壁改善,對于支架斷裂的急性血栓病變,能恢復(fù)前向血流,改善心肌供血。支架斷裂單純球囊擴張后抗血小板藥物如何應(yīng)用,支架斷裂的病變?nèi)绾伟l(fā)展還不清楚。3.冠狀動脈旁路移植術(shù)治療:對于支架斷裂后局限再狹窄、動脈瘤、血栓病變是否需要外科手術(shù)治療,還需進(jìn)一步積累經(jīng)驗。對發(fā)生嚴(yán)重不良事件如血管急性閉塞的支架斷裂,當(dāng)導(dǎo)絲無法通過時,需行冠狀動脈旁路移植手術(shù)。Cowdhury等9報道了一例支架斷裂使血管完全閉塞,導(dǎo)絲不能再次通過病變,而行冠狀動脈旁路移植術(shù)。4.覆膜支架治療:對行冠狀動脈旁路移植術(shù)者,靜脈橋的扭動是支架斷裂的主要危險因素,應(yīng)盡量避免靜脈橋過長。當(dāng)靜脈橋內(nèi)支架斷裂時,可植入覆膜