鹽城市標準化申請書及自評報告.doc

鹽城市危險化學品企業(yè)安全標準化三級企業(yè)申請書申請企業(yè)： (蓋章)聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 申請日期： 鹽城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填 寫 說 明1、申請書由申請企業(yè)填寫,填寫內(nèi)容應真實、完整，無缺項、漏項。2、“企業(yè)名稱”、“企業(yè)地址”欄填寫企業(yè)工商登記名稱、地址；3、“年營業(yè)收入”欄填寫企業(yè)上一年度主營業(yè)務收入；4、“企業(yè)類型”按企業(yè)申領相應安全生產(chǎn)許可證劃定的類型選擇；“所屬行業(yè)”按企業(yè)申請評審范圍內(nèi)的生產(chǎn)裝置所屬行業(yè)選擇，生產(chǎn)裝置涉及多個行業(yè)的，可多選，不在所列行業(yè)范圍內(nèi)的，選擇“其他”；5、企業(yè)多個分支機構合并申請評審或企業(yè)有多個生產(chǎn)場所、作業(yè)現(xiàn)場的，應在“有多個分支機構或作業(yè)現(xiàn)場”欄內(nèi)分別填寫；6、按照有關規(guī)定，企業(yè)應成立由企業(yè)主要負責人任組長、各職能部門參加的標準化工作領導小組，并抽調(diào)有關人員成立工作小組，負責企業(yè)標準化工作。有關人員名單應在“企業(yè)安全生產(chǎn)標準化工作領導小組和工作小組人員名單”欄內(nèi)填寫；7、“主要化學品名稱”欄填寫企業(yè)涉及危險化學品的規(guī)范的中文化學名； 8、“有關情況說明”、“企業(yè)安全生產(chǎn)標準化工作情況簡介”欄可另附頁填寫。其中“企業(yè)安全生產(chǎn)標準化工作情況簡介”應包括企業(yè)開展安全生產(chǎn)標準化工作的組織以及初始評審、策劃、培訓、實施、自評、改進與提高等各個階段的內(nèi)容。一、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱 地 址 網(wǎng) 址年營業(yè)收入 性 質(zhì)國有 集體 民營私營 合資 獨資 其它： 企業(yè)類型 生產(chǎn) 使用 經(jīng)營 儲存所屬行業(yè)氯堿 合成氨 農(nóng)藥 涂料 工業(yè)氣體 儲存（經(jīng)營） 加油站 其他申請情況 初次申請 換證申請（原證書號： 級別： 有效期至： ）法人代表電 話郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機電子信箱員工總數(shù) 人專職安全管理人員 人 注冊安全工程師 人作息時間廠休日可否占用1、如貴公司是某集團公司的成員，請注明其名稱：2、是否已取得管理體系認證證書，如有請注明證書名稱和發(fā)證機構：3、有無聘請顧問或咨詢機構幫助實施安全標準化？請注明咨詢機構名稱和咨詢?nèi)藛T名單：4、安全標準化牽頭部門：5、計劃考核的時間：6、企業(yè)安全生產(chǎn)標準化工作領導小組和工作小組人員名單：姓名所在部門職務7、企業(yè)的主要領導（經(jīng)理/廠長、主管廠級領導、總工程師、安全標準化負責人）姓名職務姓名職務姓名職務8、如有分支機構或多個現(xiàn)場（包括臨時現(xiàn)場），請?zhí)顚懭缦聝?nèi)容：（此處不夠可另附頁）名 稱地 址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳真主要業(yè)務活動描述9、申請方主要化學品名稱、用途、數(shù)量、存放地點：（此處不夠可另附頁）名 稱用 途數(shù)量（Kg）存放地點屬性二、有關情況說明1、近兩年發(fā)生死亡、重傷事故或其它有重大影響事故及職業(yè)病的情況： 2、可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動、產(chǎn)品和服務：3、安全、職業(yè)健康管理狀況（安全、職業(yè)健康管理機構、負責人、近幾年主要業(yè)績）：4、有無特殊危險區(qū)域或限制及需說明的情況：三、其他信息1、貴公司是否同意遵守考核評級要求，并能提供考核所必需的信息？是否2、企業(yè)安全生產(chǎn)標準化工作情況簡介3、在提交申請書時,請同時提交如下文件： 營業(yè)執(zhí)照復印件廠區(qū)區(qū)位圖總平面布置圖組織機構、安全管理機構網(wǎng)絡圖安全生產(chǎn)責任制目錄安全生產(chǎn)管理制度目錄安全操作規(guī)程、崗位設置清單主要設施設備清單生產(chǎn)工藝流程示意圖危險崗位清單關鍵位置、重點部位清單危險工藝自動化控制情況說明重大危險源分布清單安全行政許可手續(xù)清單開展標準化情況的書面報告自評報告(包括自評打分表、自評匯總表)自評整改情況報告安全標準化管理要素職能分解表其他材料企業(yè)自評得分： 主要負責人簽名： （申請單位蓋章）日期： 年 月 日縣(市、區(qū))安監(jiān)局審查企業(yè)提供的材料是否齊全： （蓋章） 日期： 年 月 日市安全生產(chǎn)協(xié)會意見： （蓋章） 日期： 年 月 日市安監(jiān)局意見： （蓋章） 日期： 年 月 日鹽城市危險化學品企業(yè)安全生產(chǎn)標準化三級企業(yè)自 評 報 告企業(yè)名稱 自評時間 鹽城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填 寫 說 明1、企業(yè)自評小組，應當由企業(yè)相關部門人員組成，可外聘專家參加。有關人員名單，在“企業(yè)自評小組成員”欄內(nèi)填寫；2、“自評目的”欄填寫：“申請評審”或“年度自評”；3、“自評范圍”欄填寫本次自評涉及的范圍；4、“自評準則”填寫企業(yè)自評依據(jù)的標準、規(guī)范和要求；5、“企業(yè)基本情況”欄，申請評審，應對企業(yè)的基本情況，包括企業(yè)性質(zhì)、地理位置和交通、主要產(chǎn)品及生產(chǎn)規(guī)模、從業(yè)人員、企業(yè)下屬單位情況等作全面介紹；年度自評，主要描述一年內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)相關的變更情況和標準化工作的實施情況；6、“自評綜述”、“自評發(fā)現(xiàn)的主要問題概述及糾正情況驗證結論”，分別對自評情況和自評發(fā)現(xiàn)問題進行綜合分析，對不符合項整改完成情況的復核結論；7、“企業(yè)自評表”由企業(yè)自評時逐項填寫各項得分，統(tǒng)計各A級要素的合計分，再按A級要素權重系數(shù)換算成百分制的自評總分；8、“自評扣分項目匯總表”填寫自評的不符合項以及扣分原因；9、“自評不符合項整改情況匯總表”填寫整改事項的整改措施及及其整改后的確認情況。企業(yè)自評小組成員自評組姓 名所在部門職務/職稱組 長自評員企業(yè)參加人員外聘專家姓 名單位專業(yè)自評日期： 年 月 日 至 年 月 日自評目的：自評范圍：自評準則：企業(yè)基本情況自評綜述： 自評發(fā)現(xiàn)的主要問題概述及糾正情況驗證結論：自評結論：經(jīng)自評/考核得分 分，按“危險化學品從業(yè)單位安全標準化考核評價標準”達到安全標準化三級企業(yè)標準。自評組長： 年 月 日企業(yè)負責人： 年 月 日 （自評單位蓋章）企 業(yè) 自 評 表企業(yè)名稱（蓋章） 2011 年 11 月 16 日A級要素B級要素自評得分B級要素A級要素1.法律、法規(guī)和標準（100分）1.1法律、法規(guī)和標準的識別和獲?。?0分）1.2法律、法規(guī)和標準符合性評價（50分）2.機構和職責（100分）2.1 方針目標（20分）2.2 負責人（20分）2.3 職責（30分）2.4 組織機構（20分）2.5 安全生產(chǎn)投入（10分）3.風險管理（100分）3.1 范圍與評價方法（10分）3.2風險評價（10分）3.3風險控制（15分）3.4隱患排查與治理（20分）3.5 重大危險源（20分）3.6變更（10分）3.7風險信息更新（10分）3.8供應商（5分）4.管理制度（100分）4.1安全生產(chǎn)規(guī)章制度（40分）4.2操作規(guī)程（40分）4.3修訂（20分）A級要素B級要素自評得分B級要素A級要素5.培訓教育（100分）5.1培訓教育管理（20分）5.2從業(yè)人員崗位標準（10分）5.3管理人員培訓（20分）5.4從業(yè)人員培訓教育（30分）5.5其他人員培訓教育（10分）5.6日常安全教育(10分)6.生產(chǎn)設施及工藝安全（100分）6.1生產(chǎn)設施建設（10分）6.2安全設施（20分）6.3特種設備（10分）6.4工藝安全（25分）6.5關鍵裝置及重點部位（15分）6.6檢維修（10分）6.7拆除和報廢（10分）7.作業(yè)安全（100分）7.1作業(yè)許可（20分）7.2警示標志（15分）7.3作業(yè)環(huán)節(jié)（40分）7.4承包商（25分）8.職業(yè)健康（100分）8.1職業(yè)危害項目申報（25分）8.2作業(yè)場所職業(yè)危害管理（50分）8.3勞動防護用品（25分）A級要素B級要素自評得分B級要素A級要素9.危險化學品管理（100分）9.1危險化學品檔案（10分）9.2化學品分類（10分）9.3化學品安全技術說明書和安全標簽（10分）9.4化學事故應急咨詢服務電話（10分）9.5危險化學品登記（20分）9.6危害告知（15分）9.7儲存和運輸（25分）10.事故與應急（100分）10.