感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn).doc

感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn) 消毒隔離無菌技術(shù) 1、 無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時(shí)注明日期、時(shí)間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄完整。配制的消毒液注明名稱、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、 一般診療用品（體溫表、止血帶等）每次用后及時(shí)清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，每日更換，使用前加滅菌水。4、 用后的儀器（監(jiān)護(hù)儀、吸痰器等）及時(shí)清潔消毒處理，有記錄。5、 運(yùn)送工具（擔(dān)架、輪椅等）保持清潔，定期消毒，污染時(shí)隨時(shí)消毒，記錄完整。6、 溶酶24h內(nèi)使用、注明開啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配，超過2h后不得使用。棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24h。7、 靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌。注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ML大瓶消毒液開啟后有效期7天。8、 空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。9、 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。10、 床單位終末消毒及時(shí)、徹底，擦床頭桌有專用巾，一桌一巾，一用一消毒。11、 醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，治療室、換藥室等保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。12、 進(jìn)治療室衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩。13、 床上用品每周更換一次，有污染時(shí)隨時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。14、 六項(xiàng)指示卡黏貼在病歷上。15、 MDRO病人無法單獨(dú)安置時(shí)，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預(yù)防控制措施落實(shí)到位，有自查記錄。16、 不同感染性疾病患者分室安置，床間距1.1m。粘貼相應(yīng)隔離標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，專人專物專用。17、 保持病房通風(fēng)良好，做好物體表面、地面等消毒工作，出院后終末消毒。18、 區(qū)域劃分明確，醫(yī)務(wù)人員與病人通道嚴(yán)格分開?，F(xiàn)場(chǎng)查看38分一 處不符合扣2分手衛(wèi)生1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%，依從性95%。2、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。4、 現(xiàn)場(chǎng)查看接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r(shí)洗手或手消毒。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、 工作時(shí)間手部無飾品，不留長(zhǎng)指甲，無美甲?，F(xiàn)場(chǎng)查看提問12分一 處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥內(nèi)。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱校⒁?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時(shí)間，外加黃袋。5、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時(shí)。6、 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時(shí)交總務(wù)科?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料12分一處不符合扣2分 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1、 散發(fā)病例24h內(nèi)填報(bào)感染病例報(bào)告卡，出現(xiàn)流行趨勢(shì)、暴發(fā)時(shí)立即報(bào)告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時(shí)與院感科聯(lián)系、報(bào)告。2、 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)。3、 醫(yī)院感染報(bào)告卡、調(diào)查表填寫無漏項(xiàng)，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。4、 科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案。有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。5、 積極開展院感病例篩查和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有細(xì)菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。6、 每月3日前報(bào)上個(gè)月的各種報(bào)表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機(jī)、新生兒等）。7、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行總結(jié)分析，有整改措施。8、 定期進(jìn)行院感質(zhì)量自查，有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料16分一 處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動(dòng)，專題討論有記錄，感染控制手冊(cè)記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?，F(xiàn)場(chǎng)查看提問4分一 處不符合扣2分在職教育 1、 科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。2、 每年至少參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)一次，成績(jī)合格。3、 有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、 醫(yī)院感染知識(shí)知曉率100%，現(xiàn)場(chǎng)考核提問相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料提問8分一 處不符合扣2分 職業(yè) 防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?？剖殷w檢資料歸檔，完整。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用。