室上性心動過速診斷和治療.ppt

室上性心動過速的診斷和處理 成都市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科張文勇 概述 起源于束支分叉以上的心動過速廣義的SVT包括竇性 房性 交界區(qū)相關(guān)性機(jī)制 自律性 觸發(fā)性 折返性 分叉 這一術(shù)語用于描述心動過速 靜息時心房和 或心室頻率超過100bpm 其機(jī)制涉及His束或以上組織 這些SVT包括不適當(dāng)竇性心動過速 AT 包括局灶性和多源性AT 大折返A(chǔ)T 包括典型房撲 交界區(qū)心動過速 AVNRT 和旁路介導(dǎo)的折返性心動過速的變異形式 這一術(shù)語不包括AF 2015ACC AHA HRS成人室上性心動過速管理指南 室上性心動過速 窄QRS心動過速 三個問題 面對快速心律失常患者血流動力學(xué)是否穩(wěn)定 心電圖QRS窄或?qū)?RR齊或不齊 后續(xù)治療 血流動力學(xué)穩(wěn)定與否 處理 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 電轉(zhuǎn)復(fù)窄QRS 同步電復(fù)律寬QRS 同步電復(fù)律或非同步除顫 根據(jù)性質(zhì) 血流動力學(xué)穩(wěn)定 鑒別診斷 處理窄QRS 終止心動過速 PSVT控制心室率 AT 房撲 房顫寬QRS終止心動過速 VT SVT伴旁速前傳或束支阻滯控制心室率 AF 房顫伴束支或差傳 初步的機(jī)制判斷 血流動力學(xué)是否穩(wěn)定 心電圖QRS窄或?qū)?RR齊或不齊 后續(xù)治療 寬QRS心動過速鑒別 寬QRS心動過速鑒別 R R不整齊 房速房撲不等比下傳AVNRT不等比下傳或文氏阻滯 房速 房室結(jié)折返性心動過速 房撲 順向型房室折返性心動過速 前傳 經(jīng)房室結(jié) 窄QRS心動過速 窄QRS心動過速類型體表心電圖鑒別 房室折返性心動過速 AVRT 60 70 房室結(jié)折返性心動過速 AVNRT 30 40 房性心動過速 AT 5 10 對比竇性心律與心動過速時心電圖有助于對窄QRS心動過速作出可靠的鑒別 但是非100 的正確 鑒別診斷多是根據(jù)概率進(jìn)行 如RP PR 有多種心動過速 但因AVRT絕對多數(shù) 因此往往診斷AVRT 一 根據(jù)逆行P波的位置 RP間期 分析 AVNRT AVRT AT RP PRAVRTAVNRT SS AT RP PRATAVRT S AVNRT FS 假S波AVNRT假r 波AT P QRS 1所有心動過速都有可能P QRS1AT AVNRT 二 根據(jù)P QRS數(shù)量的關(guān)系 診斷技巧1 盡量暴露P 波 ESO特殊導(dǎo)聯(lián)加快走紙放大功能 50mm s走紙 診斷技巧2 與竇性心電圖比較發(fā)現(xiàn)P波 發(fā)現(xiàn) 下壁導(dǎo)聯(lián)假s波 V1導(dǎo)聯(lián)假r波提示AVNRT 發(fā)現(xiàn) ST T上有P 重疊提示AVRT 診斷技巧3 改變房室傳導(dǎo)比例 機(jī)械刺激 興奮迷走神經(jīng)的藥物可改變房室傳導(dǎo)最簡單方法是屏氣 其次可推注腺苷可使P 波 F波清楚地顯露AVB VAB時而心速仍持續(xù) 可以排除AVRT 規(guī)則的窄QRS波心速 靜注腺苷 AVNRTAVRT 竇速房速 自律性 突然終止 漸減慢 以后又回升 心率無改變 注射量 速度不夠室速可能 持續(xù)性心速伴短暫AVB 房撲房速 腺苷試驗(yàn) 診斷技巧4 偽冠狀TII III aVF波 診斷后隔旁道敏感性85 特異性100 陽性預(yù)測值100 下一步策略選擇 血流動力學(xué)是否穩(wěn)定 心電圖QRS窄或?qū)?RR齊或不齊 后續(xù)治療 后續(xù)治療 心房 房室結(jié) 希氏束 竇律 房早 房早誘發(fā)AVNRT 房室結(jié)折返性心動過速 AVNRT 發(fā)生與維持不需要心房 心室的參與 QRS與逆行P波的關(guān)系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P(guān) 體表心電圖 1 常無法看到逆行P波 2 在II III avF導(dǎo)聯(lián)上的假性s波 V1導(dǎo)聯(lián)上的假性r波分類一 慢 快型AVNRT 常見型 二 快 慢型AVNRT 少見 4 與AVRT鑒別三 慢 慢型AVNRT 罕見 與房速鑒別 房室結(jié)折返性心動過速 AVNRT的后續(xù)治療 慢徑改良 在房室之間存在不同的旁道顯性旁道 預(yù)激綜合癥 隱匿性旁道 房室折返性心動過速 AVRT 旁道位置區(qū)分是以X線影像為主 而不是真正的解剖分區(qū) 1 左側(cè)游離壁 55 2 右側(cè)游離壁 9 3 后間隔 33 4 前間隔 3 發(fā)生與維持需要心房 心室 房室結(jié)的共同參與 預(yù)激可通過 波判斷旁道位置發(fā)作時逆行P波 總在心室波之后 可與竇性心律相比較 在ST段或T波上尋找高頻電信號左側(cè)旁路 逆?zhèn)骷邮紫燃幼蠓?逆行P波在I avL導(dǎo)聯(lián)倒置 V1導(dǎo)聯(lián)直立 或表現(xiàn)高尖T波 右側(cè)旁路 逆?zhèn)骷邮紫燃佑曳?逆行P波在I avL導(dǎo)聯(lián)直立 V1導(dǎo)聯(lián)倒置 房室折返性心動過速 窄QRSAVRT發(fā)作方式 順向型房室折返性心動過速 1 窄QRS 2 RP 70ms 3 P波形態(tài)與旁路位置相關(guān) AVRT后續(xù)治療 旁道消融 無癥狀預(yù)激EP危險分層 誘發(fā)AF時 2個預(yù)激性QRS波群的R R間期 250ms存在多條旁路旁路不應(yīng)期 240ms惡性心律失常多與旁路的EP特征相關(guān) 而不是有無癥狀 無癥狀預(yù)激患者的治療推薦 預(yù)激綜合征并房顫的心電圖特征 RR極不規(guī)則QRS形態(tài)極不規(guī)則RR長時QRS波窄 RR短時QRS寬QRS波寬時預(yù)激波明顯 RR間期 250ms 高?；颊?預(yù)激并房顫的急診治療 預(yù)激并房顫的后續(xù)治療 局灶房速 通常的房速 折返性房速 大折返 房撲 發(fā)生與維持僅需要心房參與 無關(guān)心室和房室結(jié) P波數(shù)量取決于房速的頻率P波位置取決于房室結(jié)的傳導(dǎo)功能 可以出現(xiàn)在任何位置P波的形態(tài)可以初步判斷房速的起源 房性心動過速 AT 心房撲動 典型房撲心房率240 350次 分房波形態(tài)規(guī)整 II III avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置或直立非典型房撲心房率大于360次 分房波形態(tài)不規(guī)整 II III avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置或直立 折返房撲 關(guān)鍵峽部消融 周長320ms 局灶房速 局灶部位消融 兒童SVT消融 導(dǎo)管消融能夠成功用于所有年齡段的兒童 即刻成功率與成人相當(dāng)在早期研究中 在心臟正常的兒童中報道的死亡為0 12 與較低的體重和消融損傷增加相關(guān) 豐富的經(jīng)驗(yàn) 先進(jìn)的標(biāo)測技術(shù)和使用冷凍消融能夠減少并發(fā)癥發(fā)生 也能減少操作中的射線暴露 盡管大多數(shù)中心選擇對體重 12kg 15kg的兒童進(jìn)行消融 對更年輕或體型更小的兒童 通常僅在藥物無效的SVT 或心動過速誘發(fā)心肌病 或是在可能限制今后進(jìn)行導(dǎo)管消融入路的外科手術(shù)前進(jìn)行消融 與大規(guī)模成人研究相比 成功消融后SVT的復(fù)發(fā)率較高 為7 17 這是否與消融技術(shù)差異 自然史或更長的隨訪時間有關(guān)尚不清楚 妊娠S