脛骨平臺骨折臨床路徑.doc

脛骨平臺骨折臨床路徑(2009年版)一、脛骨平臺骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為脛骨平臺骨折（ICD-10：S82.10）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:79.36)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)X線片顯示脛骨平臺骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。2.無手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28天（部分病人患側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，需要等待2周方能手術(shù)）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.10脛骨平臺骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3.閉合性脛骨平臺骨折。4.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-14天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）膝關(guān)節(jié)三維重建CT，膝關(guān)節(jié)MRI；（2）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第0-14天（急診手術(shù)為入院0天）。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。 2.手術(shù)方式：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物： 接骨板、螺釘，必要時植骨 。 4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-14天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。 2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、傷口感染等造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.內(nèi)植物的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。二、脛骨平臺骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為脛骨平臺骨折（ICD-10：S82.10） 行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:79.36)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-28天時間住院第0-1天住院第0-13天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查、化驗單 臨時患肢石膏/牽引固定 完成必要的相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及/或家屬交待圍術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時） 麻醉醫(yī)師查房并向患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患肢石膏/牽引固定 患者既往基礎(chǔ)內(nèi)科疾病用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 胸片、心電圖 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片 患側(cè)膝關(guān)節(jié)CT/三維重建檢查、膝關(guān)節(jié)MRI、超聲心動（視患者情況而定） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 患肢石膏/牽引固定臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定/植骨術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 防止皮膚壓瘡護(hù)理 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第0-14天（手術(shù)日）住院第1-15天（術(shù)后第1日）住院第2-16天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動 留置引流管并記引流量 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧6小時 補液 止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理 傷口換藥（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動 留置引流管并記引流量 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 傷口換藥 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名.醫(yī)師簽名日期住院第3-17天（術(shù)后第3日）住院第4-18天（術(shù)后第4日）術(shù)后第5-28日（術(shù)后第5-14日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如：復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動 抗生素 下肢功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 傷口換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動 如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗生素治療 下肢功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時） 傷口換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥