腹腔鏡下微波消融治療非手術適應證大肝癌療效分析

腹腔鏡下微波消融治療非手術適應證大肝癌療效分析 作者：薛峰，徐 建，丁琪，岳洪義 【摘要】 目的：評價腹腔鏡引導下微波消融作為治療非手術適應證大肝癌的臨床療效。方法： 2000 年至 2007 年 11 月，我們?yōu)?32 例直徑大于 5cm 的大肝癌患者行腹腔鏡引導下微波消融，腫瘤平均 6.2cm，每個腫瘤結節(jié)插入 3 5 針，每個病灶治療 1 3 次。觀察組織消融范圍、腫瘤完全消融率和局部復發(fā)率。結果：腫瘤完全消融率為 81.3%，局部復發(fā)率為 37.5%， 1 年、 3 年、 5 年生存率分別為 75%、 59.4%、 37.5%。結論：腹腔鏡引導下微波消融治療非手術適應證大肝癌，安全有效，擴大了組織的消融范圍，提高了局部治療效果。 【關 鍵詞】 微波消融；腹腔鏡術；肝癌；生存率 【 Abstract】 bjective:To investigate the effect of microwave ablation in big liver cancer guided by laparoscopy.Methods:Thirty two patients with big liver cancer ( 5cm) underwent laparoscopic guided microwave ablation.The average diameter of tumor was 6.2cm.3 5 electrode insertions was applied for each nodule and 1 3 treatment sessions was applied for each lesion.The ablated area,complete ablation rate and local recurrence were evaluated.Results:The complete ablation rate was 81.3%,and the local recurrence rate was 37.5%.One,two and five year survival rates were 75%,59.4%,37.5% respectively.Conclusions:The technique is safe and effective,which enlarges ablated area and improves local therapeutic effect. 【 Key words】 Microwave ablation;Laparoscopy;Liver cancer;Survival rate 肝癌是我國常見的高發(fā)腫瘤之一，目前治療方法包括：肝切除或肝移植，經肝動脈介入治療及局部消融治療。但肝癌患者就診時多數(shù)為進展期腫瘤合并肝硬化及其他疾病，僅 10% 30%能夠行肝切除術。我院 2000 年至 2007 年 11 月為 32 例非手術適應證大肝癌（ 5cm）患者在腹腔鏡引導下行微波消融治療，取得滿意效果，現(xiàn)分析如下。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 患者男 23 例，女 9 例， 48 72 歲，平均 56歲， 32 例中原發(fā)性肝癌 26 例，轉移性肝癌 5 例，其中直腸癌術后肝轉移 4 例，胃癌術后肝轉移 1 例；肝癌切除術后復發(fā) 1 例。本組 32 例患者均行 CT 加強掃描，顯示腫瘤直徑 5 9.8cm。腫瘤位于段 14 例，位于段 9 例，位于段 2 例，位于段 4 例，位于段 3 例。門靜脈癌栓 11 例，肝內多發(fā)性 6 例。肝功能 Child pugh 分級： A 級 10例， B 級 18 例， C 級 4 例。甲胎蛋白（ AFP） 200g/l 者 14 例， 200 g/l 者 18 例。選擇微波消融的原因：大于 70 歲者 12 例，合并肝硬化14 例，門靜脈癌栓 11 例，腫瘤位于肝門部 6 例，合并嚴重糖尿病 6 例及心臟病 7 例。 1.2 術中操作 建立氣腹后，明確腫瘤位置及大小， CT 所示腫瘤直徑，深度選擇經皮穿刺點位置，突向膈面生長的腫瘤，位于、段的穿刺點在腋中線第 9 肋間，位于、段的穿刺點在腋前線第 10 肋間。突向臟面腫瘤近肝門的穿刺點在鎖骨中線肋緣下。腫瘤較大者可選擇兩個不同部位穿刺點交叉進針，從不同角度進行微波消融。根據(jù)腫瘤直徑設計消融點分布。直徑 5 6cm 給予 3 點消融，直徑6 7cm 給予 4 點消融，直徑 7cm 以上給予 5 點消融，各消融點均勻分布于腫瘤。 1.3 療效評價 采用治療一個月后增強掃描檢查，以后每三個月增 強掃描檢查一次。若增強掃描顯示治療病灶未出現(xiàn)局部強化或無新病灶，則繼續(xù)隨訪。若增強掃描顯示病灶內部，周邊有強化者，考慮腫瘤原位復發(fā)，治療病灶以外的肝內復發(fā)灶應考慮為新生灶。增強掃描診斷不明確的可結合彩超、超聲造影、及穿刺活檢綜合評價。對于消融不完全者或復發(fā)灶及新生灶者應繼續(xù)給予微波消融治療。 2 結 果 2.1 腫瘤清除 本組 32 中經 CT 增強掃描顯示一次完全消融17 例，腫瘤直徑縮小 15 例；經再次或三次消融治療后 9 例達到消融，完全消融率 81.3%,其余 6 例腫瘤直徑 繼續(xù)縮小，平均縮小 2.4cm。 2.2 化驗指標 AFP 術前 32 例均升高，治療后完全消融的26 例 AFP 達到正常， 6 例腫瘤縮小者 AFP 不同程度降低。肝功能（ ALT， AST）檢查： A 級 6 例治療前后均正常， 4 例術后一過性升高， 1月后降至正常。 B 級 18 例中肝功能 1 月后降至正常 11 例，另 7 例均有明顯降低。 C 級患者治療后持續(xù)不降，有所升高。 2.3 隨訪 本組 32 例患者均得到隨訪， 1、 3、 5 年生存率分別為 75%、 59.4%、 37.5%,平均生存期為 29 個月。局部復發(fā)率37.5%。死亡原因為肝 衰竭及上消化道出血。 3 討 論 對于肝癌的治療，手術切除是目前有效的治療手段，但有些肝癌患者伴有肝硬化、腫瘤多中心生長、位置特殊，如近膈肌包膜下、血管周圍等，及合并心臟病、嚴重的糖尿病不能耐受手術 1。影像學引導下經皮穿刺消融治療是近年來出現(xiàn)的治療肝癌的新技術，消融治療侵襲性小，滅瘤效果可靠，有較高的臨床應用價值和良好的依從性 2。 經皮消融穿刺大多數(shù)在超聲引導下完成，優(yōu)點是實時顯像，準確度良好，輕便靈活，但腫瘤可被肺氣、腸氣遮擋，或患者體表組織較厚而顯像不清，影響穿刺定位 3。同時 B 超引導限制了經皮多點穿刺，如腫瘤靠近肝門及臟面，同時十二指腸及橫結腸遮擋，阻礙穿刺針進入。經腹腔鏡建立氣腹，使腹腔內操作空間增大，同時有操作鉗的輔助操作，可避開胃、十二指腸及橫結腸的阻擋，對于膈面的腫瘤也有很好的暴露空間 4，可同時經多穿刺點穿入消融針，經不同方向達到腫瘤部位行微波消融治療，達到安全徹底的消融效果。 目前，經皮微波消融治療肝癌 的理想病灶直徑應小于 5cm，最好小于 3cm 5。腫瘤的體積對微波消融的結果影響較大，對于直徑大于 5cm 的腫瘤易出現(xiàn)三維空間漏空現(xiàn)象，導致消融不全而引起復發(fā)，致使療效下降。謝曉燕等 4報道 30 例直徑大于 3cm 的肝癌經微波消融治療，術后 26 個月內復發(fā)率達 20%，特別是接近大血管、膽囊等部位的 21 例腫瘤，局部復發(fā)率達 38.1%。在治療大肝癌時，各凝固區(qū)之間形成良好重疊，可避免重疊不全所致的肝癌組織殘留。由于現(xiàn)有消融儀器產生的消融范圍有限，直徑一般不超過 5cm，對于較大腫瘤需多次重疊消融。 本組所選 擇的患者均為直徑大于 5cm 大肝癌，并選擇轉移癌 5例，肝癌手術后復發(fā) 1 例。給予腹腔鏡引導下多點微波消融，取得滿意效果， 5 年生存率為 37.5%, 接近文獻報道 33.3 70% 6。根據(jù) CT判斷腫瘤直徑，設置微波消融的分布點，直徑 5 6cm 時采用 3 個點交叉固化， 6 7cm 時采用 4 個點交叉固化，直徑 7cm 以上采用 5 個點交叉固化。使各凝固區(qū)形成良好重疊，本組一次完全消融者 17 例，對于CT 增強掃描有殘存者經 2 3 次再次微波消融，有 9 例達到消融，均達到滿意效果，完全消融率達 81.3%。 微波消融治療大肝癌具有 一定的適應證，本組 4 例肝功能Child pugh 分級為 C 級肝功的患者，經微波消融后 CT 增強掃描均有殘留，術后檢查肝功能較治療前有所下降，故 C 級肝功能患者應作為相對禁忌。 經腹腔鏡下微波消融治療非手術適應證大肝癌，具有腹腔操作空間大，避免其他臟器阻隔，腫瘤位置明確，可多點穿刺，交叉固化，各凝固區(qū)重疊良好的優(yōu)點，且腫瘤固化完全，消融率高， 5 年生存率高，并發(fā)癥少，值得推廣應用。 【參考文獻】 呂明德 .影像引導肝癌消融治療的效果和臨床地位 .中國普外基礎與臨床雜志， 2006， 13（ 3） :138 139. 2 匡銘，徐作峰，呂明德，等 .微小肝癌的經皮消融治療觀察 .中國實用外科雜志 ,2007， 27（ 2） :144 146. 3 呂明德 .肝癌的消融治療 .中國實用外科雜志， 2003， 23（ 12） :715 717. 4 謝曉燕，殷曉煜，呂明德，等 .超聲引導經皮射頻消融治療肝癌局部療效影響因素探討 .中華肝膽外科雜志， 2004， 10（ 10） :676 678. 5 Koda M,Ueki M， Maeda Y,et al.Percutaneous sonographically guided radiofrequeney ablation with artificial located under the diaphragm .AJR Am J Roentgenol,2004，183（ 3）： 583 588. 6 Livraghi T,Solbiati L,Me