NCCN食管癌臨床實踐治療指南.doc

NCCN食管癌臨床實踐治療指南NCCN食管癌臨床實踐治療指南NCCN食管癌臨床實踐治療指南分期AJCC食管癌TNM分期原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤不可評估T0：無原發(fā)癌證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及周圍鄰近組織區(qū)域淋巴結(jié)（N）：NX：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能評估N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：Mx：有否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a：非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b：其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不同段的 M1a 的定義不同下胸段：腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為 M1a，其他部位轉(zhuǎn)移者為 M1b中胸段：M1a 未指定，非區(qū)域淋巴結(jié)/其他部位轉(zhuǎn)移者為 M1b上胸段：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為 M1a，其他部位轉(zhuǎn)移者為 M1b TNM 臨床分期Stage 0 Tis N0 M0 Stage T1 N0 M0 Stage A T2 N0 M0 T3 N0 M0 Stage B T1 N1 M0 T2 N1 M0 Stage T3 N1 M0 T4 Any N M0 Stage Any T Any N M1 Stage A Any T Any N M1a Stage B Any T Any N M1b 組織學(xué)分級（G）： GX：分級不明G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化NCCN依據(jù)分級1級：NCCN一致通過，基于高水平的證據(jù)，推薦是合適的。2A級：NCCN一致通過，基于低水平的證據(jù)包括臨床經(jīng)驗，推薦是合適的。2B級：NCCN未一致通過(但是沒有大部分反對)，基于低水平的證據(jù)包括臨床經(jīng)驗，推薦是合適的。3級：NCCN大部分反對，推薦是合適的。 所有的推薦都是2A級，除非特別標(biāo)出。概述 上消化道腫瘤（源于食管、胃食管連接處和胃）是全球一大健康問題。據(jù)估計，2007年美國大約新增36820例上消化道腫瘤病例，約有25150例死亡1。在美國，上消化道腫瘤的發(fā)生部位有明顯變化2。在歐洲的某些地方也觀察到上消化道腫瘤組織學(xué)和位置的變化3，4。在西半球國家，最常見的食管癌發(fā)生位置是食管下1/3段，常常包括胃食管連接處。食管癌的流行病學(xué) 食管癌（主要為鱗狀細(xì)胞癌）是全球第九大惡性疾病5，在全球許多地區(qū)流行，特別是在發(fā)展中國家。食管癌是發(fā)病率差異較大的疾病之一，高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率相差達(dá)60倍。高發(fā)地區(qū)包括亞洲，南非和東非以及法國北部8,9。在美國食管癌少見，僅占所有惡性腫瘤的1和所有消化道癌癥的6。據(jù)估計2007年將有約15560例食管癌新增病例 和13940例病例死亡。 食管癌分為鱗癌和腺癌。在全球食管癌高發(fā)區(qū)鱗癌最常見，但是在食管癌非高發(fā)區(qū)，腺癌卻是最常見的食管癌，如北美洲和許多西歐國家。然而，鱗癌越來越少，大約占美國和西歐食管惡性腫瘤的30%。腺癌主要發(fā)生在白種人。食管鱗癌男性多于女性，而且白種男性發(fā)病率在上升，然而，腺癌在所有種族的男性女性中都在升高。鱗癌的主要高危因素為吸煙、飲酒。戒煙后發(fā)生食管鱗癌的風(fēng)險在降低。另外，食管鱗癌病人常常有呼吸消化道腫瘤，如頭頸部和肺部腫瘤病史。吸煙是腺癌的主要高危因素而飲酒只是中等危險因素。不像鱗癌、腺癌的發(fā)生風(fēng)險在戒煙多年后仍然不變。至今腺癌的最大的高危因素是胃食管反流性疾病和Barretts食管，胃食管反流疾病是常見的發(fā)病因素，30西方人已受到影響15。胃食管反流和體重指數(shù)有關(guān)。Barretts食管是腺癌發(fā)生最大的高危因素，它是一種化生即食管正常鱗狀上皮被柱狀或腺上皮取代。大約62的食管癌患者已證明為Barretts食管。確定為柱狀上皮的腺癌占生物化學(xué)中的10%到64%，是普通人群的四十倍。 總之發(fā)生食管癌的高危因素包括年齡，男性，高加索人種，特殊的上皮類型，體重指數(shù)，胃食管反流的病史。分期 食管癌新的分期在AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）原有TNM分期基礎(chǔ)進(jìn)一步修改而來的。很明顯，病人預(yù)后與初診時的臨床分期相關(guān)。但是與生存期最相關(guān)的是和術(shù)后病理分期有一定關(guān)系。盡管術(shù)后病理是最準(zhǔn)確的分期，然而較好的包括內(nèi)鏡超聲檢查在內(nèi)的影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用提高了臨床前的分期。F-18標(biāo)記的氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)（FDG-PET）對遠(yuǎn)處淋巴道和血液轉(zhuǎn)移的檢測可能有用。PET/CT檢查的精確度更高。在北美和西歐許多國家，因為發(fā)病率低，沒有開展早期食管癌篩查工作，食管癌一般都在晚期才得到診斷。診斷時，近 50% 的病人已經(jīng)超出腫瘤原發(fā)灶局部，超過60%的病人局部病灶不能完全切除，近70-80%切除標(biāo)本在區(qū)域淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，臨床醫(yī)生新確診的病例往往都是已接近晚期。手術(shù) 對可切除疾病來說，外科手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)處理方法。隨著食管癌的發(fā)病率，尤其是遠(yuǎn)端腺癌發(fā)病率的明顯增高，希望繼續(xù)對早期食管病變進(jìn)行檢測診斷，這樣可以手術(shù)切除的病人也相應(yīng)增多。外科結(jié)果 由于術(shù)前分期水平、病人選擇、手術(shù)相關(guān)的支持治療的發(fā)展，食管癌的手術(shù)治療主要進(jìn)展之一就是與手術(shù)治療相關(guān)的死亡發(fā)生率明顯降低。食管癌患者的手術(shù)安排可能包括術(shù)前分期，根治性切除和故息性治療。手術(shù)目的是盡量達(dá)到R0切除。對那些術(shù)前已明確不能完全根治的病人或晚期患者，應(yīng)盡可能避免故息切除，而采取非手術(shù)的綜合治療模式。最近的隨機(jī)臨床實驗說明，術(shù)前放化療（小規(guī)模實驗，9781）和術(shù)前化療（胃癌試驗）顯著的提高了不可切除的食管和胃食管癌的生存率。 、和期病人有潛在切除可能?，F(xiàn)代術(shù)前分期包括食管超聲，PET或PET/CT和分子生物學(xué)技術(shù)提高了預(yù)后、手術(shù)病人選擇條件以及總生存率。一項最新研究表明：血清C反應(yīng)蛋白水平，體重變化以及治療前的TNM分期能綜合用來預(yù)測食管癌患者的預(yù)后。C反應(yīng)蛋白在常規(guī)用于初步分期之前，還需要進(jìn)一步研究。治療前體重減輕證明是一個已知預(yù)后不良因素。外科原則 所有行食管切除的病人都要評估身體狀況。選擇手術(shù)病人包括評估他們一般情況（即是否能忍受大的腹部和/或胸部手術(shù)）和腫瘤的發(fā)展程度。病人如同時伴有其它器質(zhì)性疾病，包括嚴(yán)重心臟病和肺部疾病，認(rèn)為沒有手術(shù)指征，但若采用姑息性介入治療，患者會更多受益。然而，大多數(shù)早期病人能夠耐受手術(shù)。 選用內(nèi)鏡超聲、胸腹部CT和PET-CT進(jìn)行臨床分期應(yīng)該在外科評估可切除性之前，淋巴結(jié)切除可以采用標(biāo)準(zhǔn)或更先進(jìn)的技術(shù)。最少要切除和評估15個淋巴結(jié)以進(jìn)行淋巴結(jié)分期。對身體條件符合局限切除的食管癌或賁門癌，應(yīng)該首選食管切除術(shù)。應(yīng)該在經(jīng)驗豐富的食管癌中心進(jìn)行。外科醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗選擇不同的術(shù)式?？山邮艿男g(shù)式包括經(jīng)胸食管切除術(shù)，吻合口在胸或頸部；經(jīng)膈食管切除術(shù)，吻合口在頸部；微創(chuàng)食管切除術(shù)，吻合口在頸部或胸部。對一些局部復(fù)發(fā)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可以考慮補(bǔ)救食管切除術(shù)。T1-T3 期甚至局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）的腫瘤都能切除。在有經(jīng)驗的治療中心，對T1a期局限于固有層的腫瘤可以考慮內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。僅有心包、胸膜或膈肌侵犯的T4期可手術(shù)切除。低位食管癌有可切除的腹腔淋巴結(jié)（1.5cm），但未侵犯腹腔大動脈、主動脈或其他器官的IVA期可手術(shù)切除。 T4期（累及心臟，大血管，氣管或臨近臟器包括肝臟、胰腺、肺和脾臟）被認(rèn)為是不可切除的。下段食管癌IV期（腹腔淋巴結(jié)1.5cm，累及腹腔大動脈，主動脈或臨近臟器包括肝臟、肺和脾臟）和有系統(tǒng)轉(zhuǎn)移或非局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期也被認(rèn)為是不可切除的。手術(shù)方式 食管癌的外科治療有多種術(shù)式，主要依據(jù)食管原發(fā)腫瘤的大小，部位以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗。吻合口的最佳位置一直存在爭議。頸部吻合的優(yōu)點包括：食管切除范圍廣，避免開胸手術(shù)，較少發(fā)生嚴(yán)重的食管返流癥狀以及與吻合口瘺相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。胸內(nèi)吻合的優(yōu)點包括：吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率低。雖然一些外科醫(yī)生傾向于結(jié)腸代食管術(shù)，但是大多數(shù)外科醫(yī)生在食管胃切除術(shù)后還是用管狀胃來代替食管。結(jié)腸代食管術(shù)一般用于曾行胃手術(shù)或由于其他的手術(shù)操作阻斷了胃血供的。使用管狀胃簡化了手術(shù)操作，病人滿意而且術(shù)后并發(fā)癥少。 食管胃切除術(shù)的幾種術(shù)式都是可以接受的。Ivor-Lewis 食管胃切除術(shù)采用經(jīng)腹和經(jīng)右胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇靜脈水平）。游離胃并作管狀胃時，需開腹和胃左淋巴結(jié)切除，分離胃左動脈，并保護(hù)胃網(wǎng)膜和胃右動脈。此術(shù)式適用于胸段食管任何位置的病變，但是當(dāng)腫塊位于中段食管時，切緣可能不足。 經(jīng)膈食管胃切除術(shù)采用經(jīng)腹和左頸切口，胃的游離與上法相同。通過腹部切口將管狀胃經(jīng)縱隔上提并置于頸部切口外行食管胃吻合。此術(shù)式適用于胸段食管任何部位的病變，但是當(dāng)腫塊巨大、位于食管中段且靠近氣管時，操作困難而且風(fēng)險很大。同樣清除周圍淋巴結(jié)時，經(jīng)膈食管胃切除術(shù)比經(jīng)胸食管胃切除術(shù)死亡率更低。經(jīng)左胸腹食管胃切除術(shù)指經(jīng)第八肋間行左胸和腹部聯(lián)合切口，胃的游離同上，并經(jīng)左胸行食管切除。雖然管狀胃行經(jīng)主動脈弓后吻合口可以更高一點，但一般在略高于下肺靜脈水平于左側(cè)胸腔作食管胃吻合。此術(shù)式適用于食管下段病變。 微創(chuàng)食管切除術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比具有死亡率低，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。Luketich等發(fā)表了一個大樣本222例微創(chuàng)手術(shù)的研究報道（主要使用胸腔鏡），死亡率僅為1.4%，住院天數(shù)僅為7天，低于大多數(shù)開放性術(shù)式；僅16（7.2%）例病人需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。但需要強(qiáng)調(diào)的是62%的研究對象為食管癌早期患者。Luketich還對77例微創(chuàng)手術(shù)患者進(jìn)行研究，沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)或住院死亡者；最重或最輕的并發(fā)癥發(fā)生率分別為27%-55%。微創(chuàng)外科手術(shù)適合于老年患者。 微創(chuàng)術(shù)式與開放性手術(shù)相比是否能提高生存率還沒有用隨機(jī)試驗評價過。在多數(shù)情況下還是傾向于開放性手術(shù)（例如，較大的不易處理的癌腫，考慮到合適切緣的位置以及導(dǎo)管胃是否適用，病人已經(jīng)接受過上腹部手術(shù)）。對大多數(shù)患者來說開放性手術(shù)還是標(biāo)準(zhǔn)方案。在胃腸道手術(shù)中，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）是微創(chuàng)外科的主要進(jìn)展。EMR已經(jīng)在日本被廣泛用于早期食管鱗癌的治療和分期，正逐漸被西方國家接受。EMR已經(jīng)被報道用于評估手術(shù)切除前腫瘤侵犯的深度50。食管癌用EMR的適應(yīng)癥包括局限于黏膜固有層，沒有內(nèi)臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的高分化或中分化鱗癌。對胃腸道癌癥，EMR和其他外科術(shù)式?jīng)]有進(jìn)行隨機(jī)化研究比較優(yōu)劣。然而，EMR仍然是診斷和治療食管胃癌癥的有前途的方式。放療 關(guān)于單純外照射放療屢有報道, 大多數(shù)研究入組的都是情況較差的病人(如cT4)。接受傳統(tǒng)劑量單純放療5年存活率在0%-10%之間。Shi等34報道使用后程加速分割至總劑量為68.4Gy，5年存活率達(dá)33% 。然而RTOG 85-01臨床試驗中，病人接受64Gy（2Gy/d）常規(guī)放療。結(jié)果顯示：單純放療的病人都在3年內(nèi)死亡。因此該小組建議單純放療只用于不能接受化療的病人或僅作為故息治療。改進(jìn)放療方法，如泛氧細(xì)胞增敏和超分割放療，還未證實能明顯延長生存。術(shù)中放置照射源作為外照射改進(jìn)方案經(jīng)驗有限。目前還有關(guān)于適形調(diào)強(qiáng)放療方面的研究。在輔助治療方面，隨機(jī)臨床試驗沒有顯示術(shù)前或術(shù)后單純放療能夠延長生存期59。一個來自“食管癌合作小組”的meta分析結(jié)果顯示，沒有明顯證據(jù)能夠說明術(shù)前放療能夠延長生存。近距離放療 單純近距離放療作為一種故息方案能達(dá)到25%-35%的局控率，中位生存期5個月61。Sur等進(jìn)行的一項隨機(jī)臨床試驗表明，高劑量的近距離放療與外照射放療局控率與中位生存期相當(dāng)。RTOG 92-07臨床試驗，75例同步放化療（5-FU/DDP/50 Gy）追加腔內(nèi)照射，局控率達(dá)27%，嚴(yán)重毒性反應(yīng)3級：58%，4級：26%，5級：8%。食管穿孔每年累積發(fā)生率18% ，梗阻累積發(fā)生率14%。因此，放療或聯(lián)合放化療后追加近距離放療雖然認(rèn)為有一定作用，但具體還不明確。聯(lián)合放化療 因食管癌單純手術(shù)切除后較低的生存率，現(xiàn)已采用多種治療方法。一個隨機(jī)臨床試驗研究同步放化療和放療的療效，試驗對象為食管鱗癌未接受食管切除術(shù)者。實驗組給予足劑量的系統(tǒng)化療，并給予同步放療。 在RTOG 85-01實驗組：患者為食管鱗癌，5-FU+DDP/4周期，在化療的第一天開始給予放療（50Gy，2 Gy/d）。對照組單純放療，放療劑量64Gy，比同步放化療組高。結(jié)果顯示：同步放化療組中位生存期（14 vs 9 月)和5年存活率(27% vs 0%)明顯提高。對小部分5年存活病人進(jìn)行隨訪，8年存活率22%。局部原發(fā)部位治療失?。òň植堪┠[未控和復(fù)發(fā)）發(fā)生率同步放化療組也較低（47% vs 65%) 。緊跟RTOG 85-01臨床試驗開展了INT 0123臨床試驗，選擇非手術(shù)治療的病例入組，其中15%為腺癌，85%為鱗癌，隨機(jī)接受同步放化療。一組放療劑量50.4 Gy；另一組放療劑量64.8 Gy，兩組化療方案均與RTOG 85-01相同。對218例入組病人進(jìn)行分析，高劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量組中位生存期（13.0 vs 18.1 月)，2年存活率(31% vs 40%)，局部治療失敗或癌腫未控(56% vs 52%)均無顯著差異. 最近臨床試驗用一些更新的化療方案，例如基于紫杉醇，泰素帝，奧沙利鉑或依立替康的方案外科手術(shù)后放化療 比較術(shù)前聯(lián)合放化療與單純手術(shù)切除的隨機(jī)試驗所顯示的結(jié)果并不一致。因此盡管這種方法是可行的，但仍需要進(jìn)一步研究。近期一份meta分析結(jié)果顯示對于可行手術(shù)切除的食管癌患者，放化療結(jié)合手術(shù)治療較單純手術(shù)治療可顯著降低3年死亡率。術(shù)前放化療同樣可以降低腫瘤分級。 然而新輔助放化療患者的術(shù)后死亡率仍顯著增加。最近一份meta分析評價了9組隨機(jī)控制試驗（大于1000例患者），比較放化療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)治療食管癌療效82。結(jié)果顯示：與單純手術(shù)相比，新輔助放化療結(jié)合手術(shù)可提高3年生存率并降低局部復(fù)發(fā)。這些資料僅表明術(shù)前處理仍需進(jìn)一步研究。另有試驗將172例局部晚期食管癌患者隨機(jī)分組，分別行手術(shù)結(jié)合放化療及大劑量放化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管治療相關(guān)的死亡率在手術(shù)組較高，兩組患者總生存率相同83。試驗中的手術(shù)死亡率高的驚人。 CALGB7981是一個前瞻性隨機(jī)試驗，比較三聯(lián)療法與單純手術(shù)治療-期食管癌的差別27。隨機(jī)化試驗中，56例病人接受單純手術(shù)或順鉑+氟尿嘧啶放化療。中位隨訪時間為5年。分析指出，中位生存率分別為4.5年和1.8年，三聯(lián)療法更好。同樣5年生存率也明顯高于單純手術(shù)（39%vs16%）。雖然獲益率很低，但是生存時間上的差別很明顯，這個實驗表明三聯(lián)治療可能是治療局限食管癌的標(biāo)準(zhǔn)方案。對可切除的食管癌，術(shù)前化放療加手術(shù)是最合適的方法。對晚期不可切除的食管癌，化放療最合適，在某些病例，也許能變?yōu)榭汕谐彻馨?。對可切除但不采取手術(shù)的患者，根治性化放療是合適的選擇。術(shù)前化療 目前已有關(guān)于術(shù)前（新輔助）化療臨床研究開展：Intergroup 0113臨床試驗，對潛在切除可能的二種類型（腺、鱗癌）的食管癌患者隨機(jī)接受術(shù)前5-FU+DDP化療和單純手術(shù)兩種治療方案，早期結(jié)果顯示術(shù)前化療并沒有明顯生存受益。醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)最近發(fā)表了他們的臨床試驗結(jié)果63，在試驗中802例潛在切除可能的食管癌患者，隨機(jī)接受2個周期的術(shù)前化療（5-FU 1000 mg/m2/ d CIV,d1-4 + DDP 80 mg/m2 d1,21天重復(fù)方案），隨后接受手術(shù)；或接受單純手術(shù)。然而這個臨床試驗在設(shè)計方面存在幾個問題：近10%病人接受了術(shù)前放療（未進(jìn)行均衡），本應(yīng)計算在內(nèi)的來自中國的病例被除外。短期中位隨訪時間2年，術(shù)前化療組有3.5個月生存優(yōu)勢(16.8 vs 13.3月)。術(shù)前化療組中位生存期比預(yù)期要短。需更長期隨訪來評價是否在生存時間具有優(yōu)越性。研究小組不推薦術(shù)前、術(shù)后化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療手段。然而，許多NCCN的研究機(jī)構(gòu)正對一些化療方案進(jìn)行期試驗研究，但未必優(yōu)于5-FU/DDP。手術(shù)后放化療治療 Macdonald 等調(diào)查了手術(shù)后加入放化療后對可以切除的胃或賁門腺癌患者生存率的影響87。556位已切除的胃或賁門腺癌的患者隨機(jī)分為兩組，一組進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后放化療（5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣），一組單純進(jìn)行手術(shù)治療。單純手術(shù)的一組中位生存時間為27個月，另一組為36個月。死亡的危害比為1.35。手術(shù)加術(shù)后放化療組在生存率及3年緩解率上都較單獨放化療的組高，其3年的生存率為50% vs 41%，3年的緩解率為48% vs 31%。手術(shù)后放化療治療使所有具有胃或賁門腺癌復(fù)發(fā)高危因素的患者在總體生存率和緩解率都有明顯的改善。進(jìn)展期食管癌的化療 高效抗食管癌化療藥物很少。許多藥物對鱗癌都有效。順鉑就是最有效的藥物之一，單藥有效率持續(xù)在20%以內(nèi)或稍高88。較早的藥物包括 5-FU、絲裂霉素C、順鉑、博來霉素、甲氨喋呤、 米多恩醌、阿霉素和長春地辛。已證明有效的新藥包括紫杉醇、多西他賽、長春瑞濱、奧沙利鉑+5-FU、依立替康及酪氨酸激酶抑制劑如厄洛替尼和吉非替尼。關(guān)于轉(zhuǎn)移性食管癌的聯(lián)合化療方案的研究還在進(jìn)行當(dāng)中。有效的期研究還不充足。與腺癌相比，鱗癌對化療、放療或放化療更為敏感，然而兩種病理類型在遠(yuǎn)期預(yù)后方面并沒有太大區(qū)別20。聯(lián)合5-FU和DDP方案(1類證據(jù))是研究與應(yīng)用最多的方案，報道的有效率在20-50%之間。紫杉醇聯(lián)合5-FU和DDP被認(rèn)為是一個對鱗癌和腺癌都有效的方案。另外，聯(lián)合伊立替康（CPT-11)和DDP有效，特別是對食管鱗癌。最近一項期試驗（35例患者）顯示：卡鉑與紫杉醇聯(lián)用對晚期食管癌患者有效率中等，為43%，但52%的患者有-度的中性粒細(xì)胞減少。 西南腫瘤研究小組進(jìn)行了一項期試驗，對64例轉(zhuǎn)移性食管癌患者應(yīng)用健擇（GEM）和DDP，中位生存期為7.3個月。另一期試驗將健擇（GEM）和DDP用于42例晚期食管癌患者，有效率45%。最近的一項期試驗顯示泰索帝，DDP和伊立替康有效率為63%（10/16例）104。盡管聯(lián)合化療有效率較高，但毒性反應(yīng)也較大。另一項期試驗發(fā)現(xiàn)5-FU，亞葉酸鈣和伊立替康對早期無效的或?qū)︺K類耐藥的進(jìn)展期食管癌有效。總有效率為29%，穩(wěn)定率34%。中位未緩解時間為3.7個月，中位總生存時間為6.4個月。 卡培他濱是一種由5-FU衍生的可以口服的氟尿嘧啶類藥物。和其他藥物聯(lián)合治療進(jìn)展期食管癌。REAL-2隨機(jī)多中心期試驗，比較卡培他濱和氟尿嘧啶，奧沙利鉑和順鉑在治療進(jìn)展期食管癌上的療效。1003名確診為腺癌，鱗癌或未分化癌的食管癌，賁門癌及胃癌患者隨機(jī)分別接受以表柔比星為基礎(chǔ)的四種治療方案，表柔比星和順鉑加5-氟尿嘧啶（ECF）或者卡培他濱(ECX)的三聯(lián)療法，或者用表柔比星和奧沙利鉑加5-氟尿嘧啶(EOF)或者卡培他濱(EOX)的三聯(lián)療法。中位時間為17.1個月。結(jié)果表明他們之間的有效率沒有顯著差別。試驗證實卡培他濱和奧沙利鉑相對5-FU和順鉑在治療進(jìn)展期胃食管癌上沒有優(yōu)勢。 姑息性化療不能提高生存率，但是可以改善轉(zhuǎn)移或無法手術(shù)切除的食管癌患者生活質(zhì)量。新的靶向治療進(jìn)展期食管癌的藥物正在研究中。內(nèi)鏡下姑息治療 對有梗阻，吞咽困難，氣管食管瘺，上消化管出血的食管癌病人可考慮接受無創(chuàng)性治療。對于不能切除或難治的病人出現(xiàn)吞咽困難，更為實現(xiàn)的目標(biāo)是改善癥狀，改善病人營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。 目前有效的內(nèi)鏡下故息治療吞咽困難的手段包括氣囊擴(kuò)張，激光切開松解，探條擴(kuò)張術(shù)，局部酒精注射或化療，光動力療法（PDT），腔內(nèi)照射治療食管內(nèi)支架或膨脹金屬螺旋管。聯(lián)合PDT和自動擴(kuò)張支架為大多數(shù)梗阻和不能切除的食管癌提供最好故息治療。氣管食管瘺病人采用帶硅膠膜的金屬支架治療有效，可避免故息性食管切除術(shù)和短路手術(shù)。放置胃管造瘺或回腸造瘺對提高病人營養(yǎng)狀況有益。診治指南檢查 新近診斷的患者應(yīng)該詢問詳細(xì)的病史和做全面的體格檢查，以及上消化道的內(nèi)窺鏡檢查，同時必須有組織病理學(xué)確認(rèn)；內(nèi)鏡下不能觀察上消化道的患者應(yīng)行上消化道的氣鋇雙重造影檢查，還應(yīng)做全血細(xì)胞計數(shù)、血生化檢查、血凝試驗及胸腹部CT。如果沒有腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，建議做超聲內(nèi)鏡檢查（有指征也可以做內(nèi)鏡下細(xì)針抽吸活檢）；如果腫瘤位于相當(dāng)于氣管隆突部位或其以上，應(yīng)行支氣管鏡檢查（包括異常組織的組織學(xué)檢查和支氣管刷檢物的細(xì)胞學(xué)檢查）。另外，如果腫瘤位于食管胃連接，可選擇行腹腔鏡下腫瘤分期檢查。懷疑有轉(zhuǎn)移癌的應(yīng)該經(jīng)組織活檢確認(rèn)。這些檢查可以把患者分為2組:局部有明顯腫瘤病變的患者（-期，a期），已經(jīng)有明顯轉(zhuǎn)移癌的患者（b期）。 PET/CT改進(jìn)了食管癌的淋巴結(jié)和期的劃分。它同樣是未轉(zhuǎn)移食管癌患者評價預(yù)后生存期的可靠依據(jù)。另外，它還可以對手術(shù)前化療效果進(jìn)行評價。聯(lián)合PET/CT檢查比單獨進(jìn)行CT檢查有更多優(yōu)勢，能顯著改進(jìn)診斷的靈敏性。它對最初分級和術(shù)前化療的有效性評價都很有用，也可以對沒有依據(jù)的M1期進(jìn)行評價。最近的研究表明聯(lián)合PET/CT新的檢查手段被證明對監(jiān)測新輔助治療療效以及食管癌病人的再分期是有用的。常單獨應(yīng)用PET或CT指導(dǎo)活檢定位，但是常常假陽性。聯(lián)合PET/CT在食管癌的應(yīng)用中的作用需要進(jìn)一步的研究。進(jìn)一步評估 對那些腫瘤明顯局限的患者，術(shù)前檢查有助于評價術(shù)前狀況，對于腹部有陽性體征的患者這些檢查是必須的。這些檢查包括肺功能，心功能，和營養(yǎng)評價。為了術(shù)前營養(yǎng)支持，應(yīng)考慮下鼻胃管或空腸造口置管，不推薦經(jīng)皮胃內(nèi)鏡檢查。此外，結(jié)腸鋇餐造影或結(jié)腸鏡檢查可以決定是否術(shù)中行結(jié)腸代食管吻合。如果所選病例需結(jié)腸代食管吻合，那么應(yīng)行腸系膜上動脈血管造影。因為食管癌的治療學(xué)多學(xué)科的專業(yè)知識包括胸外科學(xué)，放射腫瘤學(xué)，腫瘤內(nèi)科學(xué)，營養(yǎng)支持和呼吸支持和內(nèi)窺鏡檢查。因此鼓勵多學(xué)科評價。經(jīng)過進(jìn)一步評估可以將患者分為以下幾組：可切除的腫瘤患者（T1-T4,N0-1,NX,或者A） 無法手術(shù)切除的腫瘤患者（T4或者A），即不適宜手術(shù)治療或不愿手術(shù)治療的患者，和可以耐受化療的患者不適宜手術(shù)和不能耐受化療的患者轉(zhuǎn)移癌患者食管胃連接處 Siewert研究組認(rèn)為賁門部位的腫瘤有其特點。如果腫瘤中心或超過66的腫瘤組織位于食管胃連接處之上超過1cm，則為遠(yuǎn)端的食管腺癌，定為型；如果腫瘤中心或腫塊位于食管胃連接處上1cm內(nèi)和遠(yuǎn)端2cm內(nèi)，則為食管胃連接處腺癌，型；如果腫瘤中心或超過66的腫瘤組織位于食管胃連接處遠(yuǎn)端大于2cm，這類腺癌則為食管胃連接處腺癌，型。在2000年，這種分類有些細(xì)微改變。腫瘤中心位于賁門近端或遠(yuǎn)端5cm內(nèi)被定為食管胃連接處腺癌。這包括型腺癌，它可能從上浸潤食管胃連接處；型，它起源于食管胃連接處；和型腺癌或賁門下胃癌，它從下向上浸潤食管胃連接處。Siewert研究組認(rèn)為這些腫瘤分類是基于腫瘤的解剖學(xué)定位的單純形態(tài)學(xué)上的分類。各種常用診斷技術(shù)包括食管鋇餐、食管鏡和CT?；谌娴哪[瘤治療前分期，特殊患者和特殊部位腫瘤可首選個性化的治療方案。通過考慮腫瘤的位置和局部腫瘤控制的特殊要求可以更準(zhǔn)確的確定治療策略。手術(shù)切除食管癌 可以手術(shù)切除的食管癌病人（T1-T4, N0-1、NX 或A）有三種治療選擇：（1）食管切除術(shù)（適用于無頸部侵犯的T1期病人），術(shù)后進(jìn)行輔助治療；（2）術(shù)前同時進(jìn)行放化療；（3）一定量的放化療后觀察或者選擇的補(bǔ)救手術(shù)。切緣為陰性的食管癌術(shù)后的輔助治療（R0切除或切緣沒有癌細(xì)胞）以淋巴結(jié)情況和組織學(xué)為基礎(chǔ)。淋巴結(jié)陰性的腺癌患者（T1,N0和T2,N0）注意隨訪。T3,N0的患者和高危因素的T2,N0患者（組織學(xué)分級低，年輕患者，有侵犯淋巴管和神經(jīng)）推薦放化療。鱗癌患者要隨訪，不考慮淋巴結(jié)情況。淋巴結(jié)陽性的患者，食管近端或遠(yuǎn)端腫瘤可以觀察或者進(jìn)行放化療，盡管這方面比較的文獻(xiàn)缺乏?；贛acdonald試驗結(jié)果 ，遠(yuǎn)端食管腺癌（包括胃食管連接處）患者推薦放化療。 顯微鏡下可見的食管癌（R1切除）或者有殘留的食管癌（R2切除）可以進(jìn)行術(shù)后放化療。有些大體有殘留病灶的患者根據(jù)殘留范圍大小也可選擇姑息性治療。根據(jù)臨床需要，術(shù)前進(jìn)行過同期放化療的可切除腫瘤患者，術(shù)前和新輔助治療前建議行CT或復(fù)查PET/CT檢查。完整治療后4到6周可選擇對上消化道行內(nèi)鏡檢查。如果首次治療后沒有病灶證據(jù)，可行食管切除術(shù)或觀察。食管切除術(shù)更適合于局部病灶穩(wěn)定患者（沒有轉(zhuǎn)移）。姑息性治療包括化療在內(nèi)，適合沒有進(jìn)行手術(shù)的長期局部病灶的患者。進(jìn)展期或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行姑息治療或/和對癥支持治療。 對于局部食管癌，只有5-FU和順鉑被單獨或者聯(lián)合研究過。其他聯(lián)合化療已進(jìn)入期研究。但是，沒有任何一種治療可以作為常規(guī)療法被推薦，因為缺乏比較性數(shù)據(jù)。指南包括了氟尿嘧啶/順鉑，以紫杉類為基礎(chǔ)的和伊立替康為基礎(chǔ)的術(shù)前或一定量的放化療治療。所有的治療在目錄2B中列出。無法手術(shù)切除的食管癌 無法手術(shù)切除的腫瘤患者（包括T4），即不適宜手術(shù)治療或不愿手術(shù)治療的患者，如果耐受放化療，可以進(jìn)行氟尿嘧啶/順鉑（2B類）或者氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（2A類）為基礎(chǔ)的治療。 其他的聯(lián)合化療方案，如紫杉類/順鉑或伊立替康/順鉑 僅處于期臨床試驗階段，因缺少可比性研究數(shù)據(jù)而不做推薦。在最近的隨機(jī)期試驗當(dāng)中，不能進(jìn)行手術(shù)的食管癌患者被隨機(jī)分配到FOLFOX4/DDP方案組和5-FU/DDP組，F(xiàn)OLFOX4方案進(jìn)展中位時間是15個月，另一組的中位時間為9.5個月。中位緩解時間分別為22.7個月和14.7個月，總體生存中位時間分別為22.7個月和14.7個月，F(xiàn)OLFOX4方案更好，這項研究正在進(jìn)行期試驗。不適宜手術(shù)切除的和無法耐受化療的腫瘤患者，可以選擇最好的支持治療。隨訪所有患者都應(yīng)系統(tǒng)地隨訪。隨訪應(yīng)該包括：第一年每4個月進(jìn)行一次完整的病史詢問和體格檢查，隨后每6個月一次，持續(xù)兩年，其后每年一次。根據(jù)臨床指征決定進(jìn)行全血細(xì)胞計數(shù)，血生化和胸片檢查。如有臨床癥狀應(yīng)相應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡和其他影像學(xué)檢查（例如持續(xù)性或反復(fù)吞咽困難）。另外，對于由于吻合口或放化療引起的狹窄，有些患者需要行擴(kuò)張術(shù)。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的食管癌 對局部復(fù)發(fā)病人進(jìn)行的以治愈為目的的積極介入治療，沒有治愈可能的病人以緩解癥狀為目的的治療。對于未接受過放療或化療的局部復(fù)發(fā)的病人，首選放療加同步化療，同時可采取支持治療或手術(shù)治療。例如，對于吻合口復(fù)發(fā)的患者，可考慮再行切除。對于未行手術(shù)的患者化放療后出現(xiàn)的局部復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生應(yīng)該判斷患者是否能夠耐受手術(shù)以及復(fù)發(fā)是否在技術(shù)上是可切除的。如果這兩個標(biāo)準(zhǔn)都符合，手術(shù)仍然是一種選擇。如果手術(shù)后患者又出現(xiàn)復(fù)發(fā)，那么應(yīng)考慮此癌瘤不可治愈，患者應(yīng)該接受姑息治療。對于出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的晚期患者，只適合姑息治療。是單獨給予最佳支持治療還是加用化療應(yīng)該根據(jù)患者的PS狀況。KPS評分60分或ECOG評分3分的患者給予最佳支持治療。PS評分尚可的患者（60分或ECOG2分）可單獨給予化療。如果給予連續(xù)兩個周期治療后沒有改善的可以單獨給予最佳支持治療。如果應(yīng)用化療來做姑息治療，應(yīng)鼓勵患者參與臨床試驗?！綝CF,ECF,ECF改良I級（含PTX,CPT-11II級）】 對于轉(zhuǎn)移的食管癌患者，期試驗未超過15年。在NCCN所列