06徐明路安全表格.doc

徐州至明光高速公路安徽段工程建設(shè)項目 安全用表安全制度建立臺賬安表-01合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號制度名稱編制日期編制人員審核審批情況備注安全生產(chǎn)責(zé)任狀登記臺賬安表-02合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號責(zé)任狀名稱簽訂日期備注 安全生產(chǎn)會議臺帳 安表-03序 號會議時間會議地點會議主題主持人合同號： 承包人： 共 頁第 頁安全生產(chǎn)會議紀(jì)要安表-04-01合同號： 承包人： 共 頁第 頁會議時間會議地點主持人記錄人參會人員見后名單簽到表安表-04-02會議主題內(nèi)容紀(jì)要：安全生產(chǎn)會議簽到表安表-04-02合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號日 期姓 名職 務(wù)部門施工隊參會主題注：到會人員如實填寫，不得他人代簽?！叭惾藛T”登記表安表-05合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號姓 名性別崗位（工種）持證情況證件編號發(fā)證機(jī)關(guān)及發(fā)證時間備注特種作業(yè)人員登記表安表-06合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號姓 名性別崗位（工種）持證情況證件編號發(fā)證機(jī)關(guān)及發(fā)證時間備注注: 1、要求特種工人員證件的復(fù)印件附表后歸檔2、如有新進(jìn)場的特種工必須及時登記并歸檔勞動用工登記臺賬安表-07合同號： 承包人： 共 頁第 頁序 號姓 名性 別身份證編號聯(lián)系電話進(jìn)場時間離場時間安全教育、培訓(xùn)臺帳安表-08-01合同號： 承包人： 共 頁 第 頁序號培訓(xùn)日期培訓(xùn)地點培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)人簽字三級教育登記表 安表-08-02項目名稱： 教育編號： 姓 名性別身份證號碼貼相片家庭住址來工地時間工作部門及班組教育內(nèi)容公司安全教育（安全生產(chǎn)法、政策、標(biāo)準(zhǔn)及安全生產(chǎn)基本知識、單位規(guī)章制度）項目部安全教育、安全技術(shù)知識及規(guī)章制度）班組安全教育（安全技術(shù)操作規(guī)程及班組勞動紀(jì)律）教育實況規(guī)定教育學(xué)時151520實際教育學(xué)時考試成績教育者簽字姓名日期受教育者（簽字） 年 月 日務(wù)工者簽字1、保護(hù)愛護(hù)安全設(shè)施，做到不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害。2、遵守上級和本單位的各項規(guī)章制度，保證不違章，不違反勞動紀(jì)律。保證人簽字1、本登記表為職工三級安全教育的可靠憑證，各欄都應(yīng)該認(rèn)真填寫，并貼好受教育者后加蓋公章后存檔。2、教育內(nèi)容未完成，受教育者應(yīng)拒絕簽字，各簽字人要對其簽字負(fù)責(zé)。3、務(wù)工者保證人要對被保證人的保證條件進(jìn)行監(jiān)督，并對其違章行為負(fù)有責(zé)任。一線工人業(yè)余學(xué)校教育表安表-08-03合同號： 承包人： 共 頁第 頁培訓(xùn)日期培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點培訓(xùn)對象授課老師授課方式培訓(xùn)內(nèi)容：參加人員簽字： 班 前 會 教 育 安表-08-04 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 工程名稱日 期天氣情況記錄人事項施 工 內(nèi) 容注 意 事 項 授課人接受班前會議人員簽到表注：接受班前會議人員的簽字必須為本人簽字，若不會寫字者可有別人代簽，但必須有本人摁下的手印。 安全專項方案登記表安表-09合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號方案名稱編制日期編制人員審核審批情況執(zhí)行情況備注安全技術(shù)交底臺賬安表-10-01合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號交底內(nèi)容日 期交底對象所屬班組備 注安全技術(shù)交底記錄表 安表-10-02工程名稱 交底時間 交底地點交 底 人工 種被交底人交底內(nèi)容：合同號： 承包人： 共 頁第 頁施工預(yù)警單元劃分表安表-11合同號： 承包人： 共 頁第 頁序 號項目工程具體施工段落預(yù)警單元備 注 危險源辨識與風(fēng)險評價表 安表-12 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 序號活動部位危險源可能導(dǎo)致的事故LECD打分法風(fēng)險等級是否重大控制措施LECD123456789注：1、風(fēng)險評價可采用的方法：是非判斷法；經(jīng)驗法；作業(yè)條件危險性評價法，即LEC法（D=LEC）。2、L=發(fā)生事故的可能性大小; E=暴露于危險環(huán)境的頻繁程度； C=發(fā)生事故可能出現(xiàn)的結(jié)果； D=風(fēng)險值。3、活動部位指：施工現(xiàn)場、拌和站、預(yù)制場、生活場所、辦公場所等。危險源防控表 安表-13合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號危險源項目樁號及位置存在問題或隱患監(jiān)控方法和防治措施現(xiàn) 場負(fù)責(zé)人監(jiān)控檢查記 錄檢查人簽 名登記： 復(fù)核： 日期：單元預(yù)警牌設(shè)置登記表安表-14合同號： 承包人： 共 頁第 頁工程名稱 填表日期名 稱數(shù)量（塊）懸掛樁號或位置備 注應(yīng)急救援預(yù)案登記臺賬安表-15-01合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號預(yù)案名稱編制日期編制人員審核審批情況執(zhí)行情況備注應(yīng)急救援預(yù)案演練臺賬安表-15-02合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號演練內(nèi)容演練日期演練對象備 注應(yīng)急救援預(yù)案演練記錄表 安表-15-03 合同號： 承包人： 編號：組織單位演練時間演練地點演練對象指導(dǎo)老師演練方式班組負(fù)責(zé)人班組名稱及成員組織演練人員數(shù)量演練要求及完成情況存在問題及改正情況演練效果填表人日 期 安全生產(chǎn)費(fèi)用清單申報表 安表16-匯-1 施工單位： 合同號： 序號項目名稱申報金額（元）備注1安全培訓(xùn)教育2勞動防護(hù)用品3安全設(shè)備、設(shè)施及防護(hù)4特種設(shè)備檢測及辦公用品、專職安全員工資5其他保障安全生產(chǎn)的事項6文明施工合計施工單位項目經(jīng)理高級駐地總監(jiān)辦安全工程師總監(jiān)理工程師徐明公司安全工程師徐明公司工程部長注：編制安全生產(chǎn)費(fèi)用清單時使用年 月 日 安全生產(chǎn)費(fèi)用審批表 安表16-匯-2施工單位： 合同號： 編號： 序號項目名稱申報金額（元）駐地辦審核（元）總監(jiān)辦審核（元）徐明公司審批（元）備 注1安全培訓(xùn)教育2勞動防護(hù)用品3安全設(shè)備、設(shè)施及防護(hù)4特種設(shè)備檢測及辦公用品、專職安全員工資5其他保障安全生產(chǎn)的事項6文明施工合計施工單位項目經(jīng)理意見及簽字高級駐地意見及簽字總監(jiān)辦安全工程師意見及簽字總監(jiān)理工程師意見及簽字徐明公司安全工程師意見及簽字徐明公司工程部長意見及簽字注：安全生產(chǎn)費(fèi)用計量時使用 年 月 日安全生產(chǎn)費(fèi)用清單第一章 安全培訓(xùn)教育 合同號； 承包人： 安表16-1-1序號項目名稱子目號子目名稱單位數(shù)量單價合價備注1三類人員培訓(xùn)1-a-1項目負(fù)責(zé)人培訓(xùn)人*次1-a-2項目專職安全員培訓(xùn)人*次2特種作業(yè)人員培訓(xùn)1-b-1電工人*次1-b-2金屬焊接切割人*次1-b-3起重機(jī)械作業(yè)人*次1-b-4登高架設(shè)作業(yè)人*次1-b-5壓力容器操作人*次1-b-6爆破作業(yè)人*次3三級教育1-c-1新進(jìn)人員項目部教育次一人一檔檢查1-c-2新進(jìn)人員班組教育次一人一檔檢查 承包人： 安全監(jiān)理工程師：安全生產(chǎn)費(fèi)用清單第一章 安全培訓(xùn)教育 合同號； 承包人： 安表16-1-2序號項目名稱子目號子目名稱單位數(shù)量單價合價備注4一校一會一志教育1-d-1崗位轉(zhuǎn)換學(xué)校教育次1-d-2工地轉(zhuǎn)換學(xué)校教育次1-d-3新材料學(xué)校教育次1-d-4新工藝學(xué)校教育次5其他教育1-e-1節(jié)假日施工安全教育次1-e-2季節(jié)性施工安全教育次6安全宣傳1-f-1安全宣傳書、報本1-f-2安全宣傳光盤、宣傳畫個1-f-3安全宣傳標(biāo)語個1-f-4安全宣傳櫥窗個承包人： 安全監(jiān)理工程師：安全生產(chǎn)費(fèi)用清單 第二章 勞動防護(hù)用品 合同號； 承包人： 安表16-2序號項目名稱子目號子目名稱單位數(shù)量單價合價備注1個人防護(hù)用品2-a-1安全帶副2-a-2工作服套2-a-3安全帽頂2-a-4防護(hù)罩個2-a-5防護(hù)鞋雙2-a-6防護(hù)手套副2夜間作業(yè)防護(hù)用品2-b-1反光背心件3水上施工防護(hù)用品2-c-1救生衣件2-c-2救生圈個4冬夏季節(jié)施工防護(hù)用品2-d-1防暑降溫用品總額附清單2-d-2防寒保暖用品總額附清單承包人： 安全監(jiān)理工程師：安全生產(chǎn)費(fèi)用清單第三章 安全設(shè)備、設(shè)施及防護(hù)合同號； 承包人： 安表16-3序號項目名稱子目號子目名稱單位數(shù)量單價合價備注1標(biāo)牌3-a-1安全警示牌個3m*2m3-a-2項目部施工危險源發(fā)布牌個3m*2m3-a-3安全生產(chǎn)單元預(yù)警牌個2m*1.5m3-a-4安全技術(shù)操作規(guī)程牌個60*90cm3-a-5導(dǎo)向標(biāo)志牌個60*80cm2消防、防盜、防雷電3-b-1滅火器個3-b-2消防水栓套3-b-3滅火砂m33-b-4避雷針個3各類防護(hù)3-c-1基坑防護(hù)每延米3-c-2取土坑防護(hù)每延米3-c-3臨邊防護(hù)每延米3-c-4泥漿池防護(hù)每延米3-c-5限高防護(hù)每處承包人： 安全監(jiān)理工程師： 安全生產(chǎn)費(fèi)用清單第四章 特種設(shè)備檢測及辦公用品、專職安全員工資合同號； 承包人： 安表16-4序號項目名稱子目號子目名稱單位數(shù)量單價合價備注1特種設(shè)備4-a-1塔吊臺4-a-2龍門吊臺4-a-3架橋機(jī)臺4-a-4施工用電梯臺4-a-5鍋爐臺2辦公用品4-b-1照相機(jī)個14-b-2安全巡視車輛元/月16000承包人： 安全監(jiān)理工程師：安全生產(chǎn)費(fèi)用清單第五章 其他保障安全生產(chǎn)的事項合同號； 承包人： 安表16-5序號項目名稱子目號子目名稱單 位數(shù) 量單 價合 價備注1方案評審5-a-1專項安全技術(shù)方案評審費(fèi)用次附詳細(xì)單價分析2跨路施工交通管制5-b-1處交通管制3食堂安全防護(hù)5-c-1總額附詳細(xì)單價分析5救援器材及藥品5-d-1應(yīng)急救援器材、藥箱、藥品總額附詳細(xì)單價分析6應(yīng)急預(yù)案演練5-e-1應(yīng)急預(yù)案演練費(fèi)用次7安全檢查、獎勵5-f-1次附詳細(xì)清單8安全知識競賽、技能比賽5-g-1次承包人： 安全監(jiān)理工程師：安全生產(chǎn)費(fèi)用清單第六章 文明施工合同號； 承包人： 安表16-6序號項目名稱子目號子目名稱單位數(shù)量單價合價備注1里程碑6-a-1公里碑個6-a-2500米碑個2標(biāo)識牌6-c-1合同段分界牌個2*1.5m承包人： 安全監(jiān)理工程師：安全專項資金使用臺賬安表-17合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號安全專項資金計量申報時間本期計量數(shù)額總計量數(shù)額備注安全生產(chǎn)購置物資登記臺帳安表-18-01合同號： 承包人： 共 頁第 頁序 號物品名稱規(guī)格型號購置數(shù)量單 價金 額憑證號領(lǐng)用部門購置日期登記： 復(fù)核： 監(jiān)督： 日期：注：需經(jīng)監(jiān)理安全工程師監(jiān)督簽字后，方可有效安全生產(chǎn)物資領(lǐng)用登記臺帳安表-18-02合同號： 承包人： 共 頁第 頁序 號物品名稱領(lǐng)用數(shù)量使用位置領(lǐng)用部門或班組領(lǐng)用人簽名領(lǐng)用日期領(lǐng)用情況登記： 核查： 監(jiān)督： 日期：注：需經(jīng)監(jiān)理安全工程師監(jiān)督簽字后，方可有效 特種設(shè)備登記臺賬安表-19合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號設(shè)備名稱進(jìn)場日期檢查時間備注特種施工機(jī)械設(shè)備登記表安表-20 合同號： 承包人： 共 頁第 頁設(shè)備名稱設(shè)備型號施工單位負(fù)責(zé)人電話安裝單位負(fù)責(zé)人電話生產(chǎn)廠家負(fù)責(zé)人電話設(shè)備出租單位負(fù)責(zé)人電話安裝單位資質(zhì)證書及編號設(shè)備出廠日期出廠合格證設(shè)備安裝日期檢驗檢測報告安裝內(nèi)容施工單位自檢意見監(jiān)理單位檢驗意見注：如需報安監(jiān)部門檢測的大型設(shè)備（龍門吊、架橋機(jī)等），需附相關(guān)部門頒發(fā)的檢測合格證。危險品進(jìn)場及領(lǐng)用臺帳安表-21合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號物品名稱使用部位入庫時間使用數(shù)量領(lǐng)用部門或班組領(lǐng)用人簽名領(lǐng)用日期登記： 核查： 日期：三查報備表 安表-22標(biāo) 段: 檢查日期: 年 月 日施工單位監(jiān)理單位檢查內(nèi)容存在問題整改措施處理結(jié)果結(jié)論良好，合格，不合格，（在選中處打）項目經(jīng)理: 高級駐地:安全檢查臺帳安表-23合同號： 承包人： 共 頁第 頁序號檢查日期檢查地點及項目存在問題和隱患整改方法和措施隱患排除情況檢查人簽名徐州至明光高速公路安徽段工程建設(shè)項目 施 工 安 全 日 志（安表-24-01）（ 年 月 日至 年 月 日）、工程名稱： 施工單位： 安 全 員： 施 工 安 全 日 志合同號： 承包人： 安表-24-02 日期 年 月 日天氣安全員今日主要工作內(nèi)容安 全 生 產(chǎn) 情 況有無事故發(fā)生： 有 無事故簡要情況每工點是否召開班前會：是 否 現(xiàn)場存在隱患隱患整改情況施 工 安 全 日 志合同號： 承包人： 安表-24-02（續(xù)） 次日主要工作內(nèi)容 工點數(shù)可能存在的危險源是否已向班組長交底： 是 否備注：1、施工安全日志必須詳細(xì)記錄當(dāng)日發(fā)生的事情。 2、存在的安全隱患，整改前后必須以 照 片 為證。安全生產(chǎn)檢查記錄表安表-25 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 檢查項目存在問題及整改情況設(shè)備勞保用品使用情況臨時用電安全防護(hù)檢查人檢查時間巡查單位 檢查人天氣情況巡查日期檢查內(nèi)容：存在問題或隱患：整改方法和措施：安全生產(chǎn)巡查記錄合同號： 承包人： 安表-26安全隱患整改通知單安表-27-01合同號： 承包人： 編號：工程名稱檢查日期檢查部門檢查形式樁號及部位存在問題: 整改意見：整改期限：簽發(fā)人日期：承包人簽收日期：安全隱患整改結(jié)果回復(fù)單安表-27-02合同號： 承包人： 編號：工程名稱起訖樁號存在問題整改情況：整改后自查結(jié)果：專職安全員： 年 月 日復(fù)查意見：監(jiān)理工程師： 年 月 日安徽省徐明高速公路安全生產(chǎn)月 報 表（安表-28）填報單位： 安全負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)責(zé)人： 二O 年 月 日項目名稱： 一、本月