護理查房、會診、病例討論記錄文本.doc

_護理查房制度護理查房應充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。（一）護理查房各類：護理查房包括管理查房、業(yè)務查房、教學查房。1、管理查房重點查與護理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實等。2、業(yè)務查 房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業(yè)務、新技術等。3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質(zhì)量和效果進行評價。（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度1次。護士長組織病房每月12次。節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周1次由護士長輪流進行。（三）護理查房的要求1、查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。2、查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房的質(zhì)量。3、業(yè)務查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務活動，提高護理業(yè)務、突出中醫(yī)特色。（四）管理查房的資料歸護理部，業(yè)務查房資料歸業(yè)務管理檔案中，教學查房資料歸教學管理檔案中。護理會診制度（一）護理會診范圍：凡在護理業(yè)務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究、提出解決措施。（二）護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。（三護理會診各類1、科間會診：由本專業(yè)主管護師以上（含主護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經(jīng)護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為護師以上（含主管護師人員，一般于24小時內(nèi)完成，急會診時應在人診單上注明“急會診”字樣，被邀人員隨請隨到。2、疑難病例會診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需院內(nèi)大會診時，由申請科室上報護理部，由護理部組織進行會診。3、院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關醫(yī)院，進行書面會診。護理病例討論制度護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。（一）護理病例討論方面：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個相關科室聯(lián)合舉行。（二）護理病例討論要求1、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發(fā)言準備。2、討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士病人存在的護理問題、護理措施交效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。（三）護理病例討論重點1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。2、討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。3、病例討論應做好記錄，討論資料歸于業(yè)務技術管理檔案中，作為業(yè)務技術考核內(nèi)容。業(yè)務查房記錄單護理查房時間責任護士查房者查房類別參加人員床號姓名性別年齡住院號護理級別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護理措施中醫(yī)特殊護理現(xiàn)存護理問題責任護士希望解決的問題病人的要求查房者的指導意見 業(yè)務查房記錄單護理查房時間責任護士查房者查房類別參加人員床號姓名性別年齡住院號護理級別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護理措施中醫(yī)特殊護理現(xiàn)存護理問題責任護士希望解決的問題病人的要求查房者的指導意見 業(yè)務查房記錄單護理查房時間責任護士查房者查房類別參加人員床號姓名性別年齡住院號護理級別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護理措施中醫(yī)特殊護理現(xiàn)存護理問題責任護士希望解決的問題病人的要求查房者的指導意見 業(yè)務查房記錄單護理查房時間責任護士查房者查房類別參加人員床號姓名性別年齡住院號護理級別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護理措施中醫(yī)特殊護理現(xiàn)存護理問題責任護士希望解決的問題病人的要求查房者的指導意見 業(yè)務查房記錄單護理查房時間責任護士查房者查房類別參加人員床號姓名性別年齡住院號護理級別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護理措施中醫(yī)特殊護理現(xiàn)存護理問題責任護士希望解決的問題病人的要求查房者的指導意見 業(yè)務查房記錄單護理查房時間責任護士查房者查房類別參加人員床號姓名性別年齡住院號護理級別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護理措施中醫(yī)特殊護理現(xiàn)存護理問題責任護士希望解決的問題病人的要求查房者的指導意見 業(yè)務查房記錄單護理查房時間責任護士查房者查房類別參加人員床號姓名性別年齡住院號護理級別診斷中醫(yī)診斷及辯證：西醫(yī)診斷：陽性癥狀輔助檢查特殊治療用藥特殊護理措施中醫(yī)特殊護理現(xiàn)存護理問題責任護士希望解決的問題病人的要求查房者的指導意見 護理管理查房記錄科室： 查房時間： 查房者： 責任護士： 記錄者： 參加人員：查房項目：查房目的：相關知識掌握：檢查存在問題：需要協(xié)助解決的問題：查房總結、問題修正措施：護理管理查房記錄科室： 查房時間： 查房者： 責任護士： 記錄者： 參加人員：查房項目：查房目的：相關知識掌握：檢查存在問題：需要協(xié)助解決的問題：查房總結、問題修正措施：護理管理查房記錄科室： 查房時間： 查房者： 責任護士： 記錄者： 參加人員：查房項目：查房目的：相關知識掌握：檢查存在問題：需要協(xié)助解決的問題：查房總結、問題修正措施：護理管理查房記錄科室： 查房時間： 查房者： 責任護士： 記錄者： 參加人員：查房項目：查房目的：相關知識掌握：檢查存在問題：需要協(xié)助解決的問題：查房總結、問題修正措施：護理管理查房記錄科室： 查房時間： 查房者： 責任護士： 記錄者： 參加人員：查房項目：查房目的：相關知識掌握：檢查存在問題：需要協(xié)助解決的問題：查房總結、問題修正措施：護理管理查房記錄科室： 查房時間： 查房者： 責任護士： 記錄者： 參加人員：查房項目：查房目的：相關知識掌握：檢查存在問題：需要協(xié)助解決的問題：查房總結、問題修正措施：護理管理查房記錄科室： 查房時間： 查房者： 責任護士： 記錄者： 參加人員：查房項目：查房目的：相關知識掌握：檢查存在問題：需要協(xié)助解決的問題：查房總結、問題修正措施：護理教學查房記錄科室： 查房時間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：科室： 查房時間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：護理教學查房記錄科室： 查房時間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：科室： 查房時間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：護理教學查房記錄科室： 查房時間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：科室： 查房時間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：護理教學查房記錄科室： 查房時間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：科室： 查房時間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：護理教學查房記錄科室： 查房時間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：科室： 查房時間： 主持人 主講人 記錄者 參加人員：題目：主要內(nèi)容：提問：病例討論主持人： 責任護士 記錄者 參加人員：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：簡要病史：輔助檢查：護理措施：中醫(yī)特色護理：討論記錄：病例討論主持人： 責任護士 記錄者