精神分裂癥規(guī)范化治療上半部分PPT課件.ppt

文獻(xiàn)資料抗精神病藥物藥理作用及使用臨床研究結(jié)果綜述抗精神病藥物使用現(xiàn)況調(diào)查專家個(gè)人意見和經(jīng)驗(yàn)指南需要進(jìn)行測試并不斷修訂 指南依據(jù) 1 指南 Guideline指導(dǎo)方針 行動綱領(lǐng)治療程序 Algorithm 規(guī)則系統(tǒng) 計(jì)算機(jī)用語 工作步驟 指南與治療程序 2 描述性定義疾病總體特征和癥狀I(lǐng)CD 10診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷相關(guān)問題癥狀與危險(xiǎn)性評估 精神分裂癥的診斷與評估 3 一組病因未明的精神病 多起病于青壯年 起病多隱襲 少數(shù)患者急性發(fā)作 病程多遷延 常有特殊的思維 知覺 情感和行為等多方面的障礙和精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào) 可伴有認(rèn)知功能損害 一般無意識障礙 精神分裂癥的描述性定義 4 1857法國More 早發(fā)癡呆1874德國Kahlbaum 緊張癥1871Hecker 青春癡呆1896克雷匹林 早發(fā)性癡呆1911布魯勒 精神分裂癥1980T Crow I型和 型 一組 的由來 5 偏執(zhí)型緊張型青春型單純型未分化型精神分裂后抑郁殘留型 I型綜合征II型綜合征 目前的 一組 臨床分型 6 表3 1精神分裂癥的I型和II型分類 7 遺傳因素和環(huán)境因素相互作用而發(fā)病幾種病因?qū)W假說與研究進(jìn)展遺傳 神經(jīng)生化病理 環(huán)境因素 神經(jīng)發(fā)育異常精神病重性精神病的 代表 幻覺 妄想 精神運(yùn)動興奮與抑制 病因未明的精神病 8 遺傳因素在發(fā)病中起重要作用一級親屬同患危險(xiǎn)率約為4 14 是一般人群的10倍雙親均患精神分裂癥 子女患病危險(xiǎn)率40 以上二級親屬中 患病危險(xiǎn)率約高于一般人口的3倍國外 單卵孿生的同病率較雙卵孿生子高4 6倍6 73 2 1 12 3 候選基因與基因掃描研究 病因假說1 遺傳因素 9 多巴胺 DA 功能亢進(jìn)假說絕大多數(shù)抗精神病藥物是D2受體阻滯劑D1受體可能與陰性癥狀有關(guān)谷氨酸功能低下假說多巴胺系統(tǒng)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說 病因假說2 神經(jīng)生化病理假說 10 環(huán)境中的生物學(xué)因素母孕期病毒感染 孕期和圍產(chǎn)期合并癥環(huán)境中的社會心理因素低經(jīng)濟(jì)收入 早年生活應(yīng)激 家庭人格發(fā)展 病因假說3 環(huán)境因素 11 功能性疾病與器質(zhì)性疾病之說側(cè)腦室擴(kuò)大且與治療無關(guān)部分與遺傳有關(guān)海馬 額葉皮層 扣帶回 內(nèi)嗅腦皮層等部位有細(xì)胞結(jié)構(gòu)的紊亂推測是腦發(fā)育階段神經(jīng)元移行異位或分化障礙 病因假說4 大腦病理與神經(jīng)發(fā)育異常假說 12 全球終生患病率約3 8 8 4 全國1982年 1993年調(diào)查結(jié)果終生患病率5 69 6 55 浙江省 2001 和河北省 2004 調(diào)查終生患病率為6 62 時(shí)點(diǎn)病率分別為3 0 5 46 精神分裂癥的患病率 13 50 左右的患者在20 30歲起病國內(nèi)調(diào)查80 左右在16 35歲偏執(zhí)型起病約32 35歲 單純型平均22歲2 3慢性或亞急性起病少數(shù)患者急性起病 發(fā)病年齡與起病方式 14 多數(shù)慢性遷延 部分間斷發(fā)作 少數(shù)自然痊愈1994年 1996四川新津縣農(nóng)村調(diào)查結(jié)果為例查出510例 其中30 156例 從未接受過任何治療 70 354例 接受過治療從未治療者和接受治療者的臨床痊愈分別為9 6 31 1 約2 3患者殘留明顯的精神病性癥狀 精神分裂癥的病程與預(yù)后 15 起病形式 病程 誘因病前性格與社會功能家族史 家庭經(jīng)濟(jì)狀況 家庭關(guān)注度首次治療時(shí)機(jī)與效果 維持治療的時(shí)間與依從性 預(yù)后影響因素 16 社交 職業(yè)功能障礙工作 人際關(guān)系 自我照顧 疾病的總體特征 17 以特征性的思維和知覺歪曲 情感不恰當(dāng)或遲鈍為總體特點(diǎn)深層的思維 情感和行為被他人洞悉或共享自然或超自然的力量以奇特方式影響自己自己成為周圍所發(fā)生一切現(xiàn)象的中心典型的思維障礙表現(xiàn)為 在正常精神活動中受到抑制的 某一整體概念的外圍或無關(guān)特征被放在首要位置 如 隱喻思維 思維松弛 聽幻覺很常見 ICD 10對特征癥狀的描述摘要 18 前驅(qū)期的非特異性表現(xiàn) 情感和行為癥狀多見焦慮 易激惹 睡眠障礙 認(rèn)知障礙 注意障礙多疑 怪異思維 行為和性格改變 社會退縮持續(xù)時(shí)間可能幾個(gè)月甚至數(shù)年前驅(qū)癥狀的三種發(fā)展形式非特異性變化 特異性的精神病前癥狀 精神病特異性變化 對此變化的神經(jīng)癥性反應(yīng) 精神病前哨綜合征 前驅(qū)癥狀自動緩解 并不發(fā)展至精神病 前驅(qū)期癥狀及發(fā)展形式 19 2020 1 27 20 一個(gè)月或以上時(shí)期的大部分時(shí)間內(nèi)確實(shí)存在 a d 中至少一個(gè)癥狀 如不明確 則至少需要兩個(gè) 或者分別來自 e h 中至少兩組癥狀中的兩個(gè)癥狀要診斷單純型 則要求 i 項(xiàng)癥狀持續(xù)存在至少一年 并有 h 中的癥狀 如情感淡漠 言語貧乏 ICD 10診斷要點(diǎn) 21 a 思維鳴響 思維插入或撤走或廣播b 涉及軀體或四肢運(yùn)動或特殊思維 行為 感覺的被影響 被控制體驗(yàn) 或被動妄想 以及妄想性知覺c 對病人的行為進(jìn)行跟蹤性評論 或彼此對病人加以討論的幻聽 或源自身體某一部位的其他類型的幻聽d 與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想 即 荒謬離奇的妄想 ICD 10癥狀標(biāo)準(zhǔn)之a(chǎn) d 22 e 任何感官的幻覺 伴有短暫或未充分成形的無明顯情感內(nèi)容的妄想 或伴有持久的超價(jià)觀念 或連續(xù)數(shù)周以上每日都出現(xiàn) 即 除思維鳴響和評論性幻聽之外的其他幻覺 f 思潮斷裂 或語詞新作g 緊張性行為 如興奮 奇異姿勢或蠟樣屈曲 違拗 緘默 木僵等h 陰性癥狀 如情感淡漠 言語貧乏 情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào) 排除抑郁或神經(jīng)阻滯劑所致 ICD 10癥狀標(biāo)準(zhǔn)之e h 23 首先排除嚴(yán)重腦病 癲癇 或藥物中毒或藥物戒斷狀態(tài)存在廣泛情感癥狀時(shí) 就不應(yīng)作出精神分裂癥的診斷 除非精神分裂癥的癥狀早于情感癥狀出現(xiàn)精神分裂癥的癥狀和心境障礙癥狀同時(shí)出現(xiàn)且程度均衡 應(yīng)診斷分裂情感性障礙 ICD 10排除標(biāo)準(zhǔn) 24 發(fā)生在精神分裂癥 余波 中的抑郁發(fā)作 很少達(dá)到重度抑郁發(fā)作的程度 抑郁癥狀可能是疾病的組成部分 也可能是患者在癥狀控制后出現(xiàn)的心理反應(yīng) 亦或抗精神病藥引起a 過去一年內(nèi)符合精神分裂癥的診斷b 依然存在某些精神分裂癥癥狀 陰性癥狀多見 c 至少符合抑郁發(fā)作的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如果不存在任何精神分裂癥癥狀 則診斷為抑郁發(fā)作 如果精神分裂癥癥狀仍然顯著 則維持原分型 ICD 10的精神分裂癥后抑郁 25 難鑒別的伴有心境障礙癥狀的精神分裂癥 伴有精神病性癥狀的心境障礙分裂情感性障礙分裂型障礙本應(yīng)容易鑒別的器質(zhì)性精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙屬于必須排除之列 神經(jīng)癥性障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 人格障礙屬于 低等級 診斷 鑒別診斷的幾個(gè)問題 26 屬于精神分裂遺傳譜系 可發(fā)展成精神分裂癥 在精神分裂癥患者家屬中多見以類似精神分裂癥的古怪行為 異常思維和情感為特征 但從無明確的精神分裂癥典型表現(xiàn)至少在2年以上病程中 持續(xù)或發(fā)作性的 滿足3 4項(xiàng)分裂型障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn) 分裂型障礙 27 疾病的同一次發(fā)作中 同時(shí)存在或者相差幾天出現(xiàn)鮮明而典型的精神分裂癥和心境障礙的癥狀 各自滿足癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 無法滿足各自的排除標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥后抑郁屬于疾病的不同發(fā)作階段雙相障礙兩相之間或反復(fù)發(fā)作抑郁之間插入1 2次分裂情感發(fā)作 維持原診斷 分裂情感性障礙 28 一般情況 Sch癥狀后出現(xiàn)且先消失兩個(gè)難點(diǎn)急起的高度精神運(yùn)動性興奮病例藥物治療迅速控制精神運(yùn)動性興奮癥狀后 但幻覺 妄想依然存在如果精神分裂癥的特征性癥狀偶見 則維持躁狂診斷 如突出且持續(xù) 應(yīng)考慮分裂情感 伴精神分裂癥狀的躁狂發(fā)作 29 多數(shù)出現(xiàn)與心境有關(guān)的幻覺和妄想自罪 被害妄想多見 幻聽為指責(zé)性的 幻嗅為污物腐肉氣味少數(shù)出現(xiàn)與心境不協(xié)調(diào)的幻覺 妄想言語命令性幻聽一般情況 Sch癥狀后出現(xiàn)且先消失 若突出且持續(xù) 應(yīng)考慮分裂情感性障礙 伴有精神分裂癥狀的抑郁發(fā)作 30 PANSS 30 3項(xiàng) 為半定式檢查量表陽性癥狀7項(xiàng) 陰性癥狀7項(xiàng) 一般精神病理癥狀16項(xiàng)3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目評定攻擊危險(xiǎn)性組成由經(jīng)過培訓(xùn)的精神科醫(yī)師對患者做精神檢查 綜合臨床檢查和知情人提供的有關(guān)信息進(jìn)行評定一般評定的是患者前一周內(nèi)的全部信息需時(shí)30 40分鐘 癥狀評估 PANSS 31 每個(gè)項(xiàng)目均采用7級操作性評分標(biāo)準(zhǔn)1 無 2 很輕 3 輕度 4 中度 5 偏重 6 重度 7 極重度研究選擇病例通常以PANSS總分 60為標(biāo)準(zhǔn)減分率 50 藥物治療有效的標(biāo)準(zhǔn)減分率 20 藥物治療起效的標(biāo)準(zhǔn) PANSS評分標(biāo)準(zhǔn) 32 1無癥狀 定義不適用于該病人2很輕 癥狀可疑 可能是正常范圍的上限3輕度 有一或兩個(gè)不明確 不具體 并非頑固堅(jiān)持的妄想 妄想不妨礙思考 社會交往或行為4中度 有一個(gè)多變的 未完全成型的不穩(wěn)定的妄想組合 或幾個(gè)完全成型的妄想 偶而妨礙思考 社會交往或行為5偏重 存在許多完全成型的且頑固堅(jiān)持的妄想 偶而妨礙思考 社會交往或行為6重度 有一系列穩(wěn)定的 具體的妄想 可能系統(tǒng)化 頑固堅(jiān)持 且明顯妨礙思考 社會交往和行為7極重度 有一系列高度系統(tǒng)化或數(shù)量眾多的穩(wěn)定的妄想 并支配病人生活的主要方面 以至常引起不恰當(dāng)和不負(fù)責(zé)任的行動 甚至可能因此危及病人或他人的安全 PANSS評估標(biāo)準(zhǔn)的定義示例P1 33 S1憤怒 Anger 主觀狀態(tài)為指向他人的不悅和激惹 S2延遲滿足困難 Difficultyindelayinggratification 強(qiáng)人所難 堅(jiān)持立即滿足其要求 當(dāng)需要或渴望被延遲滿足時(shí) 明顯不悅S3情感不穩(wěn) Affectivelability 情緒表達(dá)不穩(wěn)定 波動 不恰當(dāng)和 或控制不良 PANSS攻擊危險(xiǎn)性補(bǔ)充項(xiàng)目 34 各階段的治療目標(biāo) 治療策略 用藥原則典型與非典型抗精神病藥物的作用機(jī)制 適應(yīng)癥 不良反應(yīng)換藥的有關(guān)問題藥物治療的規(guī)范化程序 精神分裂癥的治療 35 1 緩解精神分裂癥主要癥狀 陽性癥狀 陰性癥狀 激越興奮 抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退 爭取最佳預(yù)后2 為恢復(fù)社會功能 回歸社會作準(zhǔn)備3 預(yù)防自殺及防止危害社會的沖動行為的發(fā)生4 將藥物治療帶來的不良反應(yīng)降到最低的程度 防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生 如粒細(xì)胞缺乏癥 惡性綜合征 抗膽堿能性意識障礙等 治療目標(biāo)1 急性期治療 36 急性期以陽性癥狀 激越?jīng)_動 認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn) 宜采取積極強(qiáng)化性藥物治療以緩解癥狀 擴(kuò)大基本痊愈患者的比例 療程至少4 6周 按病情 家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇住院 門診 社區(qū)或家庭病床治療