臨床醫(yī)師怎樣合理用血ppt課件.ppt

解讀 三甲 復(fù)審臨床醫(yī)師怎樣合理用血 血液病房 解讀 目前我科開放床位62張 6張層流罩床 1張層流床 在院病人65 70人 現(xiàn)代輸血的至高理念 科學(xué) 合理 有效 安全 輸血能夠救命 但是不合理輸血可以致命 4 一 輸血的一些基本知識(shí) 1 保存液是針對紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的 ACD21天 CPD28天 CPDA35天 血液有效保存期 血液離開人體后24h RBC存活率超過70 的保存天數(shù) 5 一 輸血的一些基本知識(shí) 2 血小板需要在22 2 振蕩條件下保存 4 保存12小時(shí)后喪失大部分活性 6 一 輸血的一些基本知識(shí) 3 白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞 超過8小時(shí)很難保存 7 一 輸血的一些基本知識(shí) 4 因子 和 不穩(wěn)定 要求 18 以下保存 4 保存1 3天活性喪失50 8 二 輸血適應(yīng)癥 衛(wèi)生部輸血指南 內(nèi)科病人 1 慢性貧血及缺氧 Hb 60g L或Hct 20 時(shí)輸紅細(xì)胞 2 內(nèi)科急性出血或有出血性休克 Hb 60g L或Hct 22 時(shí)可考慮輸全血 9 二 輸血適應(yīng)癥 衛(wèi)生部輸血指南 手術(shù)及創(chuàng)傷病人 1 Hb 100g L不必輸血 2 Hb 70g L輸濃縮紅細(xì)胞 3 Hb70 100g L之間時(shí) 根據(jù)病人的代償能力 一般情況和臟器病變情況決定是否輸血 10 二 輸血適應(yīng)癥 為防止臨床上不恰當(dāng)?shù)妮斞?國外一些醫(yī)院制定行之有效的制度 如設(shè)立輸血委員會(huì) 審查手術(shù)中輸血病人術(shù)后的Hct 如超過33 則麻醉科醫(yī)生必須說明輸血的原因 然后由輸血委員會(huì)評(píng)估其輸血是否恰當(dāng) 11 是指全血通過離心的方法將大部分血漿移去后 加入適量添加劑的紅細(xì)胞成分 特點(diǎn) 血漿已盡量移除 輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率可明顯減少 保存期達(dá)35天 是臨床應(yīng)用最多的一種紅細(xì)胞成分 1 懸浮紅細(xì)胞 紅細(xì)胞懸液 12 適應(yīng)癥 1 血容量正常的慢性貧血需要輸血者 2 外傷和手術(shù)引起的急性失血需要輸血者 3 心 肝 腎功能不全 老年 小兒需要輸血者 4 妊娠期并發(fā)貧血需要輸血者 13 是指通過白細(xì)胞濾器過濾或其它方法去除絕大部分白細(xì)胞 使紅細(xì)胞至少保留85 特點(diǎn) 絕大部分白細(xì)胞已經(jīng)去除 使得HLA抗原作用較弱 可減少非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)及HLA同種免疫的發(fā)生 減少了傳播CMV的危險(xiǎn) 且降低了經(jīng)血液傳播基本的風(fēng)險(xiǎn) 2 去白細(xì)胞紅細(xì)胞 14 適應(yīng)癥 1 由于反復(fù)輸血或多次妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)的受血者 2 準(zhǔn)備行造血干細(xì)胞或器官移植的受血者 3 預(yù)期需要長期反復(fù)輸血的受血者 如 再障 白細(xì)胞 重型地中海貧血等 可從第一次輸血起就選用本制品 15 是指去除了幾乎全部血漿和大部分白細(xì)胞 血小板等的紅細(xì)胞成分 特點(diǎn) 已移除 98 的血漿蛋白和80 以上的白細(xì)胞和血小板 至少保留了70 以上的紅細(xì)胞 同時(shí)去除了鉀 氨 乳酸 抗凝劑和微小凝塊等 可明顯降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率 3 洗滌紅細(xì)胞 16 適應(yīng)癥 1 用于存在抗IgA血漿蛋白抗體受血者或輸注血液成分后發(fā)生過敏反應(yīng)的受血者 2 自身免疫溶血性貧血和PNH的受血者 3 高鉀血癥及肝腎功能障礙者 4 新生兒或?qū)m內(nèi)輸血者 17 對于多次輸血或妊娠已產(chǎn)生的白細(xì)胞或血小板抗體的輸血發(fā)熱反應(yīng)最好應(yīng)用去白細(xì)胞紅細(xì)胞取代洗滌紅細(xì)胞 18 是指經(jīng)25 30Gyr射線照射的紅細(xì)胞成分 輻照處理可使紅細(xì)胞成分中有免疫活性的淋巴細(xì)胞滅活 使之不能復(fù)制和分化 防止其在受血者體內(nèi)植活和增殖 適應(yīng)癥 防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 TA GVHD 的發(fā)生 4 輻照紅細(xì)胞 19 手工分離濃縮血小板由全血制備 以單人份全血 200ml或400ml全血 經(jīng)離心法提取的較純的血小板制品 400ml全血制備的血小板含量為2個(gè)單位 所含血小板數(shù)應(yīng) 4 0 1010 5 血小板 20 5 血小板 機(jī)采血小板是用血細(xì)胞分離機(jī)從單一獻(xiàn)血者采集的濃縮血小板懸液 每袋血小板含量 2 5 1010 21 二 輸血適應(yīng)癥 預(yù)防性血小板輸注的適應(yīng)癥 1 血小板數(shù) 20 109 L 無明顯出血不輸注 2 血小板數(shù) 20 109 L 有發(fā)熱感染或有出血部位需輸注 易發(fā)生顱內(nèi)出血 3 血小板數(shù) 5 109 L 需緊急輸注 4 口腔科檢查 10 109 L 5 拔牙 補(bǔ)牙 30 109 L 22 二 輸血適應(yīng)癥 預(yù)防性血小板輸注的適應(yīng)癥 6 小手術(shù) 如 作侵入性檢查 腹部手術(shù) 50 109 L 骨髓穿刺例外 7 正常陰道分娩 50 109 L 8 大手術(shù) 破腹產(chǎn) 80 109 L 9 關(guān)鍵部位的手術(shù) 如 腦 內(nèi)眼 某些泌尿外科及心肺手術(shù) 100 109 L 23 新鮮冰凍血漿是于采血后6小時(shí)內(nèi)從全血 ACD或CPD方抗凝保存液 中完成分離 速凍并保存于 20 以下的血漿 容量 200ml全血制備100ml 10 400ml全血制備200ml 10 保存期一年 6 血漿 24 新鮮冰凍血漿含有全部凝血因子 特別是不穩(wěn)定的凝血因子 和 因子 血漿蛋白含量 50g L 因子 0 71IU ml 有效期1年 25 輸血適應(yīng)癥 世界衛(wèi)生組織 WHO 強(qiáng)調(diào)新鮮冰凍血漿僅用于 1 補(bǔ)充多種凝血因子缺乏 如肝臟疾病 雙香豆素抗凝治療過量 接受大劑量輸血受血者凝血因子稀釋性減少 2 DIC 3 TTP 26 輸血適應(yīng)癥 普通冰凍血漿 全血在保存期內(nèi)經(jīng)自然沉降或離心后分出的血漿 速凍并保存于 20 以下的血漿 有效期5年 含有全部穩(wěn)定的凝血因子 但缺乏不穩(wěn)定的凝血因子 和 主要用于凝血因子 和 以外的凝血因子缺乏受血者的治療 27 是在1 5 條件下將新鮮冰凍血漿融化 待其融化至尚剩下少量冰渣時(shí)取出 經(jīng)離心移除上層血漿 剩下不易溶解的白色沉淀物即為冷沉淀 冷沉淀主要含有豐富的 因子 纖維蛋白原 血管性假血友病因子 vWF 纖維結(jié)合蛋白及因子 7 冷沉淀 28 輸血適應(yīng)癥 適應(yīng)癥 主要用于兒童及成年人輕型血友病A 血管性血友病 纖維蛋白原缺乏癥及 因子缺乏的受血者 也可用于手術(shù)后出血 嚴(yán)重外傷及DIC等受血者的替代治療 29 1 搭配性輸血 紅細(xì)胞與血漿搭配輸注 較為普遍 2 紅細(xì)胞輸注指征偏寬 3 術(shù)前備血帶有隨意性 4 濫用血漿補(bǔ)充血容量和營養(yǎng) 5 非治療性 人情 安慰 6 冷鏈 保護(hù)意識(shí)差 臨床用血不合理現(xiàn)狀 30 如何做到 異體輸血臨床輸血自體輸血輸血安全質(zhì)量管理 輸血科管理 31 臨床輸血相關(guān)醫(yī)療文書 輸血申請單 自體輸血申請單 臨床輸血治療同意書 自體輸血治療同意書 特殊用血知情同意書 Rh D 陰性患者相容性輸注血液制品治療知情同意書 取血證 輸血科輸血記錄單 輸血報(bào)告單 輸血觀察記錄單 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 等 32 輸血申請單 輸血申請單 一旦決定輸血后 先簽訂 輸血治療同意書 再開具申請單 申請單內(nèi)容 姓名 有同名同姓者 醫(yī)保報(bào)銷 同床位號(hào) 住院號(hào)是唯一準(zhǔn)確的 血型 堅(jiān)持復(fù)查受血者和獻(xiàn)血員的血型 正反定型 若已查填寫錯(cuò)誤的現(xiàn)象 加強(qiáng)病房與輸血科之間的相互溝通 如有差錯(cuò) 病人已知 同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患之間溝通 33 輸血申請單 相關(guān)檢查 已做檢查的 填寫最近一次檢查結(jié)果 住院病人大多數(shù)已經(jīng)查過 急診科病人請?jiān)谶x項(xiàng)上劃 成分及數(shù)量 根據(jù)用量申請 多種制品可同時(shí)一張申請 用血超超過10U先批準(zhǔn)或用血以后補(bǔ)審批手續(xù) 特殊血型與制品需寫清楚 輸血目的上請劃 日期 血樣超過3日后重新申請 手術(shù)前確認(rèn)是否已申請 特殊血型和制品尤為重要 簽字 主任 主治醫(yī)師是把關(guān)者 適應(yīng)癥 數(shù)量 品種 時(shí)間 申請醫(yī)師 不能是學(xué)生 規(guī)培生 研究生 是有資質(zhì)的醫(yī)生 34 輸血申請單 輸血申請單 本申請單內(nèi)容是醫(yī)療糾紛依據(jù)之一 也是 三甲 復(fù)審相關(guān)輸血質(zhì)量檢查的重要內(nèi)容之一 35 輸血治療知情同意書 在輸血治療前 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或代理人說明輸血目的 輸血方式和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 患者或代理人有權(quán)接受或拒絕輸血 并由醫(yī)患雙方共同簽署 臨床輸血治療知情同意書 因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血 不能取得患者或者其近親屬意見的 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施 輸血治療知情同意書 36 Rh D 陰性患者相容性輸注血液制品治療知情同意書 特殊情況下用 一定要簽字 取血證 在取血時(shí)使用 備血時(shí)不用開取血證 輸血報(bào)告單 是查對和質(zhì)量管理的依據(jù) 輸血反應(yīng)記錄單 是有輸血反應(yīng)的病人才填寫并送輸血科 輸血科每月統(tǒng)計(jì)報(bào)醫(yī)管理部門 嚴(yán)重的輸血反應(yīng)按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定 通知血站人員到現(xiàn)場參與處理 臨床輸血相關(guān)醫(yī)療文書 37 三甲復(fù)審 保障病人輸血安全 三甲 復(fù)審標(biāo)準(zhǔn) 48條核心指標(biāo)輸血相關(guān)占3條 同時(shí)要求對輸血進(jìn)行 1 輸血前評(píng)估病情記錄 適應(yīng)癥 2 輸血病程記錄3 輸血后評(píng)價(jià) 療效評(píng)估病程記錄 科室輸血質(zhì)量自查報(bào)告表 臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)考核表 38 檢查日期2012 12 10檢查人員楊敏 任明強(qiáng) 何英主要檢查內(nèi)容 改進(jìn)項(xiàng)目輸血質(zhì)量 輸血病例輸血過程各環(huán)或擬解決問題 節(jié)質(zhì)量管理方案 輸血過程環(huán)節(jié)的病歷記錄質(zhì)量分析 醫(yī)療質(zhì)量存在問題和 或1 簽署 輸血治療同意書 不合格原因分析2 護(hù)士抽取受血者標(biāo)本時(shí)信息核對不全面3 取血及輸血過程中具體操作不規(guī)范4 輸血不良反應(yīng)處理5 輸血過程中觀察記錄6 輸血病程記錄不全面7 輸血病例中用血申請單及發(fā)血單不全 血液科輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄1 39 改進(jìn)措施預(yù)期目標(biāo) 規(guī)范化輸血各環(huán)節(jié)操作 保障輸血安全整改方案及完成目標(biāo)的具體措施 1 學(xué)習(xí)輸血操作規(guī)程及流程 附件1 2 3 2 學(xué)習(xí)輸血不良反應(yīng)處理及上報(bào)流程 附件4 5 3 建立輸血觀察記錄表單 附件6 4 加強(qiáng)病歷質(zhì)控及用血申請單 發(fā)血單追蹤 查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 譚天海整改時(shí)間 2012 12 10至2013 2 10檢查目標(biāo)完成情況制定輸血各環(huán)節(jié)操作規(guī)范化流程保障安全用血完善輸血病例記錄效果評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo) 需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題 輸血病例病程記錄進(jìn)一步完善輸血病例中用血申請單及發(fā)血單有待完善 質(zhì)控員簽字楊敏科主任簽字袁鐘 血液科輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄1 40 我們每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員 都責(zé)無旁貸的是安全輸血與成分輸血的執(zhí)行者和宣傳者 41 臨床輸血流程 根據(jù)病情開具醫(yī)囑 完成輸血知情同意書 輸血申請單 輸血前病毒4項(xiàng)及肝功檢測 醫(yī)師 患者及家屬 微機(jī)處理醫(yī)囑及記賬 主班護(hù)士 42 采集血樣 核對申請單及患者詳細(xì)資料 血樣試管標(biāo)簽等 送血樣 輸血申請單到輸血科 輸血科接收 核對 登記血樣及申請單 核查輸血指征 確定是否需要輸血治療 主班護(hù)士 送檢人員或護(hù)士 送檢人員 輸血科人員 43 查血型 配血 抗體篩查及輸血前四項(xiàng)檢測 電話通知臨床護(hù)士取血 取血 核對 簽字 登記 輸血科人員 輸血科人員 護(hù)士 輸血科人員 44 護(hù)士辦公室核對 床前核對 輸血 再次核對 護(hù)理記錄 輸血開始及結(jié)束時(shí)間 輸血量 主班 責(zé)任護(hù)士 主班 責(zé)任護(hù)士 當(dāng)班護(hù)士 主班 責(zé)任護(hù)士 責(zé)任護(hù)士 45 觀察輸血過程 輸血完畢后觀察 咨詢 記錄輸血過程及不良反應(yīng) 血袋保存一天后按醫(yī)療垃圾處理?xiàng)l款處理 責(zé)任護(hù)士 有輸血反應(yīng)者通知醫(yī)師和輸血科人員 責(zé)任護(hù)士 責(zé)任護(hù)士 輸血科人員 護(hù)士 醫(yī)師觀察處理并記錄 46 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后 受血者發(fā)生的不良反應(yīng) 在輸血當(dāng)時(shí)和輸血24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的為即發(fā)反應(yīng) 在輸血后幾天甚至幾月發(fā)生者為遲發(fā)反應(yīng) 一般包括 47 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血不良反應(yīng) 1 發(fā)熱反應(yīng)2 過敏反應(yīng)3 溶血反應(yīng)4 輸血后移植物抗宿主病5 大量輸血后的并發(fā)癥 循環(huán)負(fù)荷過重 出血傾向 6 細(xì)菌污染引起的輸血反應(yīng)7 輸血傳播的疾病 48 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 一 輸血過程中應(yīng)先慢后快 再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度 并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng) 如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理 1 減慢或停止輸血 用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路 2 立即通知值班醫(yī)師和輸血科 血庫 值班人員 及時(shí)檢查 治療和搶救 并查找原因 做好記錄 49 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 二 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng) 應(yīng)立即停止輸血 用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路 及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師 在積極治療搶救的同時(shí) 做以下核對檢查 1 核對用血申請單 血袋標(biāo)簽 交叉配血試驗(yàn)記錄 2 核對受血者及供血者ABO血型 Rh D 血型 用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣 新采集的受血者血樣 血袋中血樣 重測ABO血型 Rh D 血型 不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn) 3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑 分離血漿 觀察血漿顏色 測定血漿游離血紅蛋白含量 50 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 4 立即抽取受血者血液 檢測血清膽紅素含量 血漿游離血紅蛋白含量 血漿結(jié)合珠蛋白測定 直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià) 如發(fā)現(xiàn)特殊抗體 應(yīng)作進(jìn)一步鑒定 5 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng) 抽取血袋中血液