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精神疾病病史采集及精神檢查 1 精神疾病的病史采集 2 一 精神科采集病史遵循的基本原則 除非病情嚴(yán)重到不能正確講述病史 應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史 對(duì)于自己提供病史者 如需向其他人了解病史 應(yīng)先征得患者同意 對(duì)于本人不能提供病史者 應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人了解病史 如果法定監(jiān)護(hù)人不了解病史 如外地學(xué)生在校發(fā)病 則可以先向有關(guān)知情人了解病史 但應(yīng)將病史情況及了解過程告知法定監(jiān)護(hù)人 3 二 接待病史提供者 接待病史提供者順序 病史提供者最好是患者的法定監(jiān)護(hù)人 按順序一次為 配偶 父母 成年子女 當(dāng)監(jiān)護(hù)人對(duì)病情了解不深入時(shí) 需要向其他知情人如患者的朋友 同學(xué) 領(lǐng)導(dǎo)等了解情況 接待患者家屬是注意事項(xiàng) 1 面對(duì)幾位家屬 可以按照不同關(guān)系分別接待 如先接待配偶 在接待父母和子女 然后接待其他知情人 如果先接待其他知情人 應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由 征得同意 2 不同家屬會(huì)因看法和立場(chǎng)不同而發(fā)生爭(zhēng)執(zhí) 醫(yī)師應(yīng)保持中立 不應(yīng)偏袒和批評(píng)某一方 同時(shí)也可以適當(dāng)宣傳法律規(guī)定監(jiān)護(hù)人次序 3 與知情人交談時(shí)只談和病情相關(guān)的內(nèi)容 不可以將患者的私人情況隨便播散 4 兒童患者的家長(zhǎng)報(bào)告病史時(shí) 應(yīng)注意觀察家長(zhǎng)的情緒變化 必要時(shí)請(qǐng)幼兒園或?qū)W校老師予以補(bǔ)充 應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由 征得同意 4 三 病史采集過程 一 病史采集步驟1 病史的獲得通過傾聽患者 家屬和知情人的述說 從中獲得有診斷意義的材料 2 分析和整理3 病史記錄4 病史采集注意事項(xiàng) 5 a 過分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用b 強(qiáng)調(diào)精神異常 忽視軀體異常c 提供陽性癥狀多 而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀d 提供情緒和行為的異常多 忽視病人思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)e 病史收集方式除口頭詢問外 也要收集病人在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料 如信件 作品 這往往會(huì)反映出病人的個(gè)性心理特征 思維方面異常以及情感體驗(yàn)等f 采集老年人的病史更應(yīng)該詢問有無器質(zhì)性疾病的可能 如意識(shí)障礙 人格改變 智能障礙等g 住院病人在采集病史前 應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷 以便掌握重點(diǎn) 如再次住院病人 應(yīng)認(rèn)真認(rèn)真復(fù)習(xí)上次住院病史 以免過多重復(fù)h 要掌握比較全面的情況 避免先入為主等產(chǎn)生的看問題的片面性i 要注意精神科知識(shí)與其他科知識(shí)的交叉 避免因其他科知識(shí)的不足導(dǎo)致的診斷錯(cuò)誤 6 二 病史格式與內(nèi)容1 一般資料 姓名 性別 年齡 籍貫 婚姻 民族 職業(yè) 文化程度 宗教信仰 現(xiàn)住址或通訊處 入院日期 病史采集日期 病史報(bào)告人 醫(yī)生對(duì)病史資料的評(píng)估2 主訴 疾病的主要表現(xiàn) 起病緩急及病程3 現(xiàn)病史 按時(shí)間先后描述疾病起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn) 直至入院時(shí)的現(xiàn)狀 大致包括以下內(nèi)容 7 1 起病原因或誘因 2 起病緩急及早期表現(xiàn) 3 根據(jù)病程不同 可按時(shí)間先后逐日 逐月 或逐年的描述疾病的發(fā)展和演變過程 對(duì)有診斷意義的臨床癥狀更應(yīng)詳細(xì)記載并舉例說明 4 發(fā)病后的一般情況 5 若為復(fù)發(fā)病例 對(duì)既往的診斷 住院次數(shù) 治療及療效 應(yīng)詳細(xì)記載 以供診治的參考 8 4 既往史重點(diǎn)詢問患者的既往病史 如有無腦外傷 抽搐 感染 高燒 昏迷 重大手術(shù)及性病史等 若有精神病史 則應(yīng)詳細(xì)詢問 此外不可忽略藥物過敏史5 個(gè)人史6 家族史 9 精神檢查 10 一 概述 什么是精神檢查 精神檢查是確定精神疾病診斷最重要的步驟 如果患者本人以外的其他人提供的病史資料沒有在精神檢查中得到驗(yàn)證 則作為診斷依據(jù)是要面臨法律風(fēng)險(xiǎn)的 精神檢查絕不能理解成對(duì)疾病的簡(jiǎn)單對(duì)證 而應(yīng)理解成與患者的溝通過程 病史為精神檢查提供了主要的框架和重點(diǎn)內(nèi)容 但精神檢查不應(yīng)局限于這個(gè)框架 應(yīng)有進(jìn)一步的深化和新發(fā)現(xiàn) 精神檢查的第一步是建立臨床溝通意識(shí) 而不是驗(yàn)證病史 11 一 建立精神科醫(yī)患關(guān)系的原則 1 醫(yī)生應(yīng)持有這樣的態(tài)度 患者是我們服務(wù)的對(duì)象 值得我們禮遇 尊敬 接納和花費(fèi)時(shí)間 2 醫(yī)患關(guān)系是指向患者和圍繞著疾病的診治而建立起來的 醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中作為一個(gè)社會(huì)角色 3 充分理解和尊重患者的人格 文化取向 生活態(tài)度 世界觀和人生價(jià)值觀 4 極大程度的相信患者是完全可以面談交流和協(xié)商的 5 醫(yī)患關(guān)系的建立應(yīng)限于圍繞對(duì)疾病的正確診斷 治療 以及對(duì)患者的醫(yī)學(xué)關(guān)懷與幫助 而非其他 12 6 在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)患關(guān)系并非一成不變的 而是動(dòng)態(tài)發(fā)展的 需要不斷維護(hù) 反思醫(yī)患關(guān)系有無偏離倫理和專業(yè)的界限 7 相信患者能從這種良好的關(guān)系中獲益 即使患者無法 治愈 一種良好的醫(yī)患關(guān)系至少可以幫助其改善功能 生活情趣與質(zhì)量 軀體情況 8 建立良好的醫(yī)患關(guān)系需要時(shí)間與耐心 而且患者可能并不了解這種關(guān)系的重要性 13 二 精神科醫(yī)學(xué)面談相關(guān)問題與注意事項(xiàng) 1 恪守職業(yè)道德 尊重精神患者的隱私權(quán) 不能隨便議論患者羞于啟齒的言行或遭遇 不任意談?wù)摬∏楸憩F(xiàn)或議論患者缺陷 家事等 2 綜合交談話題 14 三 臨床溝通技巧的主要內(nèi)容 早在1988年世界醫(yī)學(xué)教育大會(huì)發(fā)表的 愛丁堡宣言 就指出 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是 仔細(xì)的觀察者 耐心的傾聽者 敏銳的交談?wù)?然后才是 有效地臨床醫(yī)生 目前通常我們只強(qiáng)調(diào) 問 而忽視了其他技能 臨床溝通技巧分為基本技巧和綜合技巧 15 1 基本臨床溝通技巧包括 觀察與傾聽技術(shù) 反應(yīng)與提問技術(shù) 肯定與澄清技術(shù) 非言語交流技術(shù) 在上述基本溝通技巧中 觀察 傾聽 提問是最核心的基本溝通技能 2 綜合技巧 是基本技巧的綜合運(yùn)用 以解決臨床的實(shí)際問題具體表現(xiàn)為 傳達(dá)臨床壞消息的技巧 與患者協(xié)商診斷和治療的技巧 與 難纏 或 好訴訟 患者及家屬溝通的技巧 應(yīng)對(duì)患者關(guān)于其他醫(yī)生診療意見的技巧 其他?？茊栴} 16 四 臨床溝通技巧的具體實(shí)施 一 觀察觀察至少有兩個(gè)作用 建立最初的臨床假設(shè)性診斷印象 體察和了解患者的心理狀態(tài) 從而形成與之交流的初步方式 1 觀察的重要性2 觀察的主要內(nèi)容表情 眼神 姿勢(shì) 說話方式與交流方式 穿著 一般狀態(tài)和意識(shí)等 陪伴者的態(tài)度 情緒狀態(tài) 身份也是觀察的內(nèi)容 針對(duì)精神科患者 可以觀察如下內(nèi)容 外貌怎么樣 在面談中行為如何 面談中活動(dòng)水平 行為有社會(huì)性不當(dāng)嗎 在其態(tài)度和言語中表現(xiàn)出敵意和威脅嗎 你感到處于危險(xiǎn)中嗎 面談過程中有攻擊或暴力行為危險(xiǎn)嗎 3 觀察的基本方法提倡有思考的觀察 有反應(yīng)的觀察 17 二 傾聽醫(yī)生的傾聽是建立醫(yī)患關(guān)系最簡(jiǎn)單同時(shí)也是最有效的方法1 與觀察結(jié)合的傾聽2 保持耐心3 及時(shí)反應(yīng)應(yīng)有敏銳的反應(yīng)和恰當(dāng)?shù)难哉Z或動(dòng)作的反饋 如變換表情和眼神 點(diǎn)頭做 嗯 嗯 聲 或簡(jiǎn)單的插一句 我聽清楚了 等等 4 有體察的傾聽5 有思考的傾聽 18 三 提問1 提問的目的澄清癥狀和引導(dǎo)談話是提問的兩個(gè)主要目的2 提問的方式主要是開放式提問 不能簡(jiǎn)單地以 是 或 否 來回答的問題 需要詳細(xì)描述 如 今天感覺怎么樣 封閉式提問 只能回答 是 或 否 的問題 如 今天感覺好嗎 回答為 好 或 不好 結(jié)合式提問 開放式和封閉式相結(jié)合 三種方式 3 提問的原則 除非必要才提問 和 少用封閉式提問 4 提問應(yīng)當(dāng)目的明確 針對(duì)性強(qiáng) 避免照本宣科 19 四 非言語溝通技巧1 沉默與等待2 面部表情與眼神3 肢體言語4 衣著言語5 醫(yī)生的手五 其他技巧1 接納技術(shù)2 肯定技術(shù) 20 3 代述技術(shù)4 澄清技術(shù)5 總結(jié)技術(shù)6 重構(gòu)技術(shù)7 鼓勵(lì)患者表達(dá)8 提供機(jī)會(huì)9 對(duì)焦六 臨床溝通的其他技巧1 傳達(dá)壞消息的原則和參考步驟 21 臨床上 壞消息 對(duì)患者的作用至少收3個(gè)因素的影響 壞消息的性質(zhì)和嚴(yán)重程度 病人的心理素質(zhì)和承受力 醫(yī)生的告知技巧和態(tài)度 傳達(dá)壞消息的基本原則和參考步驟如下 再傳達(dá)壞消息前應(yīng)當(dāng)理解現(xiàn)行法律 并考慮到如何回答患者方面可能提出的問題 首先應(yīng)了解患者的心理狀況 心理承受力 和期望 對(duì)目前狀況的猜測(cè) 判斷 期望等 這樣做的目的是 知己知彼 以便依據(jù)不同的回答來判斷患者的態(tài)度和性格特點(diǎn) 以便采取不同的方式來說出壞消息 傳達(dá)壞消息后應(yīng)立即予以心理支持 以保留患者的希望 合理運(yùn)用 投情 讓病人感到醫(yī)生是設(shè)身處地的為患者著想 而不是為了開展醫(yī)療活動(dòng)而治療 妥善運(yùn)用 同情 尊重患者的決定權(quán) 醫(yī)生只能提出醫(yī)療建議 不能代為決定 借助家庭和社會(huì)的支持 必要時(shí)進(jìn)行專業(yè)的心理咨詢 22 2 與患者協(xié)商診斷和治療的原則和參考步驟對(duì)于精神 心理障礙患者 就診斷和治療問題與其協(xié)商是達(dá)成治療聯(lián)盟 保證治療依從性非常重要 基本原則和參考步驟如下 了解患者對(duì)疾病的看法 知己知彼 肯定患者癥狀的 個(gè)人真實(shí)性 和痛苦感 根據(jù)患者的看法和態(tài)度 決定協(xié)商的方式 醫(yī)生說明自己的診斷依據(jù) 注意求同存異和因勢(shì)利導(dǎo)有助于達(dá)成共識(shí) 用通俗的語言對(duì)患者的問題給予專業(yè)性解釋 試探患者對(duì)治療的看法和期望 說明治療計(jì)劃及預(yù)后估計(jì) 23 3 解釋不同診療意見的技巧最需要牢記的原則 永遠(yuǎn)不要說出對(duì)你的同事不利的話 參考步驟如下 盡一切可能找到同事的處理意見中你認(rèn)為正確的 或者認(rèn)同一致的 盡量說明并肯定一直點(diǎn) 向患者說明 當(dāng)初的處理是根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況做出的同事總是有他自己的考慮和理由 用我目前面臨的情況來判斷當(dāng)初的情況 可能會(huì)不合適 如果自己必須改變同事的處理意見 也不應(yīng)全盤否定原來的意見 應(yīng)盡量保留可以保留的 患者當(dāng)面詆毀你的同事 此時(shí)如果沒有把握用言語來反對(duì) 可以用沉默來應(yīng)對(duì) 你要意識(shí)到 他完全有可能在別的同事面前詆毀你 因此不要陷入患者設(shè)置的陷阱 24 精神狀況檢查 25 定義 精神狀況檢查是指檢查者通過與患者的交談和直接觀察來全面了解患者精神活動(dòng)各個(gè)方面情況的檢查方法 交談注重的是患者自身的所見所聞所感 觀察注重的是醫(yī)生的所見所聞所感 26 一 合作患者的精神狀況檢查提綱 一 一般表現(xiàn)1 一般狀態(tài)患者的年齡和外貌是否相符 衣著適時(shí)或出格 入院形式是自行入院還是被強(qiáng)制入院 2 接觸情況注意接觸主動(dòng)性 合作程度 對(duì)周圍環(huán)境態(tài)度 3 意識(shí)狀態(tài)意識(shí)清晰程度如何 有否意識(shí)障礙及其意識(shí)障礙的性質(zhì)與程度等 4 定向力時(shí)間 地點(diǎn) 人物定向 自我定向 有無雙重或多重定向 二 認(rèn)知活動(dòng)1 感知障礙 錯(cuò)覺 幻覺 感知綜合障礙 27 2 思維障礙 思維形式障礙 需觀察語量 語速 言語流暢性 連貫性 回答是否切題 有否思維松弛散漫 思維破裂 思維不連貫 思維中斷 思維插入 思維貧乏 病理性贅述 思維奔逸 思維遲緩等 思維內(nèi)容障礙 所出現(xiàn)妄想的種類 性質(zhì) 出現(xiàn)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 頻度 對(duì)社會(huì)功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等 思維邏輯障礙 注意邏輯障礙種類 性質(zhì) 出現(xiàn)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 頻度 對(duì)社會(huì)功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等 3 注意力4 記憶力5 智能6 自知力一般應(yīng)檢查以下內(nèi)容 患者是否意識(shí)到自己目前的這些變化 是否承認(rèn)這些表現(xiàn)是異常的 病態(tài)的 是否愿意接受醫(yī)生 家人等對(duì)他 她 目前的處理方式 是否接受并積極配合治療 28 三 情感活動(dòng)主要依靠觀察患者的外在表現(xiàn) 如表情 言談的語氣語調(diào)和內(nèi)容 行為舉止的姿態(tài)變化等 結(jié)合患者整個(gè)精神活動(dòng)其他方面的信息來了解其內(nèi)心體驗(yàn) 應(yīng)注意情感障礙的種類 性質(zhì) 出現(xiàn)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 頻度 對(duì)社會(huì)功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等 還需注意患者的情感穩(wěn)定性 對(duì)周圍人或事物的態(tài)度變化和感染力等 四 意志行為主要了解患者有無本能活動(dòng) 食欲 性欲 個(gè)人自我防衛(wèi)能力 的亢進(jìn)和減退 29 二 器質(zhì)性精神障礙患者的進(jìn)一步評(píng)估和檢查 1 意識(shí)障礙2 注意障礙3 思維障礙腦器質(zhì)性精神疾病患者 其正常思維特征被破壞 常表現(xiàn)為 思維缺乏自覺主動(dòng)性 如患者隨有問必答 但不問時(shí) 缺乏主動(dòng)性言語 現(xiàn)實(shí)思維停頓 思維缺乏預(yù)見性 抽象思維障礙 出現(xiàn)持續(xù)言語 刻板言語 失語癥 失認(rèn)證 失用證等 嚴(yán)重意識(shí)障礙者可見思維不連貫 詞的雜拌等現(xiàn)象 4 記憶障礙5 只能障礙6 情感障礙 30 三 簡(jiǎn)易抑郁發(fā)作 躁狂發(fā)作 精神分裂癥定式精神檢查 說明 該定式檢查是以美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版 DSM 軸 障礙定式臨床檢查患者版為籃本 為方便于基層精神科醫(yī)師對(duì)抑郁發(fā)作 躁狂發(fā)作 精神分裂癥三種常見病的檢查和診斷而編寫的 檢查表分三豎欄 左側(cè)為檢查者的定式問話 原則上以標(biāo)準(zhǔn)問話檢查患者 括號(hào)內(nèi)的問話是為進(jìn)一步檢查該項(xiàng)癥狀而提供的檢查語言 尤其要注意有些癥狀的持續(xù)時(shí)間 中間欄是 DSM 診斷標(biāo)準(zhǔn)條目 右側(cè)欄是對(duì)患者的精神狀況是否符合該條目的評(píng)定 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 對(duì)興奮躁動(dòng)及木僵狀態(tài)等不合作病人的檢查 應(yīng)注意以下幾個(gè)方面 1 一般表現(xiàn)意識(shí)狀態(tài) 表現(xiàn)為興奮躁動(dòng)病人 尤其是言語運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài)要細(xì)心檢查是否有意識(shí)障礙 定向力 姿態(tài) 日常生活 2 言語3 面部表情與情感反應(yīng)4 動(dòng)作和行為 49 四 軀體檢查和試驗(yàn)室檢查 1 軀體檢查全面詳盡的軀體物理檢查 對(duì)精神疾病的診斷和鑒別診斷十分重要 也是制定治療方案的依據(jù)