第三章-病例分析——冠心病.doc

第三章病例分析冠心病概述1.概念冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或（和）功能改變（如痙攣）導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)減少或中斷而產(chǎn)生的一組臨床癥候群。其發(fā)病機(jī)制主要有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓形成和炎癥。2.病因本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，這些因素稱為危險(xiǎn)因素。主要有：血脂異常：血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL）的減低均是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高血壓；糖尿??；吸煙；遺傳因素；體力活動(dòng)減少；年齡；性別：男性心血管病發(fā)病率高于女性；酒精攝入；其他因素：a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。3.臨床分型無(wú)癥狀心肌缺血；心絞痛；心肌梗死；缺血性心肌??；猝死。（一）心絞痛診斷要點(diǎn)1.一般情況年齡、性別、病程、發(fā)作情況。2.癥狀發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)。疼痛特點(diǎn)為：誘因：發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等）所激發(fā)。部位：主要在胸骨體上段或中段之后，有手掌大小范圍，界限不很清楚。性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。放射：常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35min內(nèi)逐漸消失，一般不超過(guò)1530分鐘。緩解方式：一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。3.既往史：高血壓病，糖尿病，高脂血癥，吸煙史，飲酒史，家族史等。4.體征穩(wěn)定型心絞痛患者體檢通常無(wú)特殊異常發(fā)現(xiàn)，心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高，表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。缺血發(fā)作時(shí)可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音。5.輔助檢查1）心電圖靜息心電圖檢查:穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖一半是正常的,最常見(jiàn)的心電圖異常是ST-T改變，包括ST段壓低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改變?cè)谄胀ㄈ巳撼Ｒ?jiàn)。心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖檢查：常見(jiàn)ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，藥物負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）2）放射性核素檢查3）冠脈CT4）心導(dǎo)管檢查：目前診斷冠心病最準(zhǔn)確的方法。6.分型分型根據(jù)發(fā)病的情況分類：穩(wěn)定型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛：靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛；變異型心絞痛。鑒別診斷1.急性心肌梗死急性病程，劇烈胸痛伴大汗大于30分鐘，休息或硝酸甘油不能緩解，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱。心電圖呈動(dòng)態(tài)演變，血清心臟標(biāo)志物升高。2.心臟神經(jīng)癥本病患者常訴胸痛，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛。癥狀多在勞力之后出現(xiàn)，而不在勞力的當(dāng)時(shí)，含服硝酸甘油無(wú)效或在10多分鐘后才“見(jiàn)效”，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。3.其他疾病引起的心絞痛包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病、X綜合征等。4.肋間神經(jīng)痛累及l(fā)2肋間，刺痛或灼痛，多持續(xù)性，咳嗽、用力呼吸可加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。見(jiàn)于帶狀皰疹、頸椎病等。5.不典型疼痛反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性潰瘍、膽道疾病等。進(jìn)一步檢查1.心電圖檢查：是診斷心絞痛、發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法。包括：靜息時(shí)心電圖；心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖；心電圖負(fù)荷試驗(yàn)；動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。2.放射性核素檢查3.選擇性冠狀動(dòng)脈造影治療原則原則是治療動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素，積極改善冠狀動(dòng)脈供血和減輕心肌耗氧。1.發(fā)作時(shí)的治療休息；藥物治療：硝酸酯類、受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑、抗血小板藥、抗凝治療。2.緩解期治療控制冠心病危險(xiǎn)因素如高血脂癥、肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)，可以少飲酒；生活要有規(guī)律，避免過(guò)度勞累，保證充分休息，根據(jù)病情安排適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)；治療伴隨的其他系統(tǒng)疾?。喝缒懩壹膊?、潰瘍病、頸椎病、食管炎等。這些疾病的發(fā)作?？烧T發(fā)心絞痛。3.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）4.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。（二）急性心肌梗死診斷要點(diǎn)1.誘發(fā)因素大約有12的AMI患者能查明誘發(fā)因素和前驅(qū)癥狀，如劇烈運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷、情緒波動(dòng)、急性失血、出血性或感染性休克、主動(dòng)脈瓣狹窄、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速等。2.先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛為最突出。3.癥狀1）疼痛：疼痛發(fā)生的部位和性質(zhì)常類似于心絞痛，但多無(wú)明顯誘因，且程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，大于30分鐘，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩燥不安、出汗、恐懼，或有瀕死感；2）全身癥狀：有發(fā)熱、出汗、全身乏力、心動(dòng)過(guò)速等；3）各種胃腸道癥狀，惡心，嘔吐，上腹脹痛等；4）心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)；5）低血壓與休克；6）心力衰竭。4.體征急性心肌梗死時(shí)心臟體征可在正常范圍內(nèi)，體征異常者大多數(shù)無(wú)特征性。心臟濁音界為正?；蜉p中度增大。心率多增快，少數(shù)減慢。心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)房性奔馬律，少數(shù)有室性奔馬律，部分病人在起病第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致?？沙霈F(xiàn)各種心律失常。如有心力衰竭或休克，則有相應(yīng)的體征。5.心電圖超急性期（心肌梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)）：高大T波，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高，與高聳直立T波相連。急性期（心肌梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周）：ST段呈弓背向上抬高，可形成單向曲線，繼而逐漸下降；R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波；T波由直立開(kāi)始倒置。近期（梗死后數(shù)周至數(shù)月）：抬高ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。陳舊期（梗死后3-6個(gè)月或更久）：ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置，低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型Q波。定位：導(dǎo)聯(lián)前間壁局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF6.血清心肌標(biāo)志物（1）肌鈣蛋白（cTn）T或I的出現(xiàn)和增高：是反映急性心肌梗死的指標(biāo)。（2）血清心肌酶含量增高：磷酸肌酸激酶（CK），磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB），天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），乳酸脫氫酶（LDH）。CK-MB診斷的特異性最高，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反應(yīng)梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。（3）血肌紅蛋白增高：其出現(xiàn)最早，而恢復(fù)也快，但特異性差。7.Killip分級(jí)急性心肌梗死Killip分級(jí)法分級(jí)分級(jí)依據(jù)。級(jí)無(wú)明顯心功能損害證據(jù)。級(jí)輕、中度心力衰竭；主要表現(xiàn)為肺底啰音（50%肺野）、第三心音及X線胸片上肺淤血表現(xiàn)。級(jí)重度心力衰竭（肺水腫）啰音50%的肺野。級(jí)心源性休克。鑒別診斷1.心絞痛。2.急性肺動(dòng)脈栓塞：多有手術(shù)，外傷，長(zhǎng)期臥床，深靜脈血栓形成等易患因素?？砂l(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖可無(wú)特異性表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大和右心負(fù)荷增加的表現(xiàn)；CT檢查對(duì)較大分支肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值較大；D-dimer（D-二聚體）正?？沙?。3.主動(dòng)脈夾層：胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查、X線、CT或磁共振顯像有助于診斷。4.急性心包炎：與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音。全身癥狀較輕，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。5.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、心電圖檢查和血清心臟標(biāo)志物測(cè)定可協(xié)助鑒別。治療原則1.監(jiān)護(hù)和一般治療休息；吸氧；監(jiān)測(cè)；護(hù)理。2.止痛治療嗎啡或哌替啶，硝酸酯類。3.抗血小板、抗凝治療4.再灌注治療溶栓治療：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）；緊急經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（直接PCI術(shù)）。5.早期應(yīng)用受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。6.心律失常、心衰、低血壓、休克及其他并發(fā)癥的治療。7.心肌梗死的二級(jí)預(yù)防。題例病例摘要：男性，55歲，工人，因胸骨后持續(xù)性疼痛3小時(shí)急診入院?；颊哂?小時(shí)前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無(wú)心悸、氣短，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。查體：T 36.8，P100次分，R 18次/分，BP13070mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈無(wú)怒張，叩診心界不大，心率100次分，有期前收縮56次分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無(wú)啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。心電圖：ST段、aVF升高呈弓背向上型，QRS段、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)：初步印象：冠狀動(dòng)脈性心臟病急性下壁心肌梗死心界不大心律失常-室性期前收縮心功能I級(jí)（Killip分級(jí)）其診斷依據(jù)是：（1）中年男性，急性病程。（2）生氣后胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛3小時(shí)，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗。（3）既往吸煙20余年，每天1包。（4）查體：P100次分，BP13070mmHg，急性痛苦病容，平臥位，叩診心界不大，心率100次分，有期前收縮56次分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無(wú)啰音。（5）心電圖：ST段、aVF升高呈弓背向上型，QRS段、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。2.鑒別診斷（1）主動(dòng)脈夾層：胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別?；颊咄话l(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨性痛3小時(shí)，應(yīng)考慮本病，可行超聲心動(dòng)，必要時(shí)行胸部CT檢查以除外。（2）急性心包炎：疼痛常與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高。（3）心絞痛：疼痛持續(xù)時(shí)間短，多在15分鐘內(nèi)，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后會(huì)迅速緩解，心肌標(biāo)志物不高，發(fā)作時(shí)心電圖呈ST段壓低，緩解后恢復(fù)?；颊咝毓呛蟪掷m(xù)性壓榨性疼痛3小時(shí)伴大汗，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，心電圖、avF ST段弓背向上抬高，可除外該病。3.進(jìn)一步檢查根據(jù)初步診斷和鑒別診斷，為確診和有助治療應(yīng)作：（1）繼續(xù)心電圖檢查，以觀察其動(dòng)態(tài)變化。（2）血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定。（3）化驗(yàn)血常規(guī)、血脂、血