特種作業(yè)票填寫模板.doc

作業(yè)時(shí)間需填寫到分向安全管理部索要填寫動(dòng)火項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫負(fù)責(zé)動(dòng)火項(xiàng)目單位名稱動(dòng)火安全作業(yè)證申請單位 申請人 作業(yè)證編號動(dòng)火作業(yè)級別特級/一級/二級動(dòng)火方式電焊、打磨、切割等動(dòng)火內(nèi)容簡述動(dòng)火作業(yè)項(xiàng)目動(dòng)火時(shí)間動(dòng)火分析時(shí)間應(yīng)在動(dòng)火作業(yè)開始前30分鐘內(nèi),超過30分鐘后需進(jìn)行2次分析。自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人動(dòng)火單位負(fù)責(zé)人 動(dòng)火人動(dòng)火作業(yè)人員 動(dòng)火分析時(shí)間年 月 日 時(shí) 分年 月 日 時(shí) 分年 月 日 時(shí) 分分析點(diǎn)名稱 分析數(shù)據(jù) LEL0% LEL0% LEL0%分析人 危害辨識爆炸、窒息、輻射等序號安全措施確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件所有項(xiàng)由動(dòng)火作業(yè)場所監(jiān)火人簽字確認(rèn) 2斷開與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一圍堰和防火間距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設(shè)備搭接8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊10其他安全措施： 編制人：生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人監(jiān)火人實(shí)施安全教育人簽字同意時(shí)間應(yīng)在動(dòng)火作業(yè)開始時(shí)間前生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分工程技術(shù)部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分運(yùn)營管理部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分安全管理部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分分管運(yùn)營副總意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分分管安全副總意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分總經(jīng)理意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長驗(yàn)票 簽字： 年 月 日 時(shí) 分填寫負(fù)責(zé)作業(yè)項(xiàng)目單位名稱向安全管理部索要填寫作業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人盲板抽堵安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號設(shè)備管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實(shí)施時(shí)間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽盲板位置圖及編號：繪制作業(yè)現(xiàn)場盲板位置簡圖 編制人： 年 月 日序號安全措施確認(rèn)人1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具3易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具4易燃易爆場所，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無其他動(dòng)火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7同一管道上不同時(shí)進(jìn)行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)生產(chǎn)單位當(dāng)班負(fù)責(zé)人簽字8其他安全措施： 編制人：現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人實(shí)施安全教育人監(jiān)護(hù)人簽字同意時(shí)間應(yīng)在作業(yè)開始時(shí)間前生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分工程技術(shù)部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分運(yùn)營管理部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分安全管理部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)時(shí)間需填寫到分填寫負(fù)責(zé)作業(yè)項(xiàng)目單位名稱高處安全作業(yè)證向安全管理部索要填寫作業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)等級參照制度規(guī)定填寫作業(yè)類別參照制度規(guī)定填寫作業(yè)單位填寫負(fù)責(zé)作業(yè)項(xiàng)目單位名稱監(jiān)護(hù)人作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)人作業(yè)人員名字危害辨識序號安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求作業(yè)場所監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14其他安全措施： 編制人：實(shí)施安全教育人作業(yè)場所當(dāng)班負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分工程技術(shù)部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分運(yùn)營管理部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分安全管理部意見 簽字： 年 月 日 簽字同意時(shí)間應(yīng)在作業(yè)開始時(shí)間前時(shí) 分分管運(yùn)營副總意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分分管安全副總意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分總經(jīng)理意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分吊裝安全作業(yè)證向安全管理部索要吊裝地點(diǎn)填寫作業(yè)場所名吊裝工具名稱填寫吊裝設(shè)備名稱作業(yè)證編號作業(yè)時(shí)間需填寫到分吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號必填監(jiān)護(hù)人作業(yè)場所監(jiān)護(hù)人簽字吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號必填起吊重物質(zhì)量（t）作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止吊裝內(nèi)容危害辨識序號安全措施確認(rèn)人1指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)作業(yè)場所監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)2作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品3已與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號4已在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場5夜間作業(yè)采用足夠的照明6室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風(fēng)），已停止作業(yè)7檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠8明確分工、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮9將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程部審查核算并批準(zhǔn)10吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離11人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn)12利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝13懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝14超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝15斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝16棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝17安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝18用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程19作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊20作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員21作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理22吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件23地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)24起吊物的質(zhì)量（ ）t，經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍25在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施26作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置27作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路28人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.指示牌；B.指示燈29在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器30現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈31作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具32其他安全措施： 編制人：實(shí)施安全教育人作業(yè)場所當(dāng)班負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：工程技術(shù)部負(fù)責(zé)人（簽字）：運(yùn)營管理部負(fù)責(zé)人（簽字）：安全管理部負(fù)責(zé)人（簽字）：斷路安全作業(yè)證向安全管理部索要申請單位作業(yè)項(xiàng)目單位名稱申請人作業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號作業(yè)單位作業(yè)時(shí)間需填寫到分施工作業(yè)單位名稱涉及相關(guān)單位（部門）涉及相關(guān)的部門名稱斷路原因斷路時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止斷路地段示意圖及相關(guān)說明：繪制現(xiàn)場簡圖 簽字： 年 月 日 時(shí) 分危害辨識序號安全措施確認(rèn)人1作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位作業(yè)場所監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈4其他安全措施： 編制人：實(shí)施安全教育人作業(yè)場所當(dāng)班負(fù)責(zé)人簽字簽字同意時(shí)間應(yīng)在作業(yè)開始時(shí)間前生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分工程技術(shù)部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分運(yùn)營管理部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分安全管理部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)時(shí)間需填寫到分動(dòng)土安全作業(yè)證向安全管理部索要申請單位作業(yè)單位名稱申請人項(xiàng)目負(fù)責(zé)簽字作業(yè)證編號監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人簽字作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止作業(yè)地點(diǎn)填寫具體動(dòng)土作業(yè)位置作業(yè)單位施工作業(yè)單位名稱作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附件圖）： 簽字： 年 月 日 時(shí) 分危害辨識序號安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育作業(yè)場所監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火證3地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)4地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)6已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁7動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心12備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀13現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具15動(dòng)土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記16其他安全措施： 編制人：實(shí)施安全教育人簽字同意時(shí)間應(yīng)在作業(yè)開始時(shí)間前作業(yè)場所當(dāng)班負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分工程技術(shù)部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分運(yùn)營管理部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分安全管理部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分受限空間安全作業(yè)證向安全管理部索要申請單位作業(yè)單位名稱申請人項(xiàng)目負(fù)責(zé)簽字作業(yè)證編號作業(yè)時(shí)間需填寫到分受限空間所屬單位作業(yè)場所名稱受限空間名稱作業(yè)位置名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止作業(yè)單位負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)場所監(jiān)護(hù)人簽字作業(yè)人作業(yè)單位作業(yè)人員危害辨識分析分析項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)庋鹾繒r(shí)間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)序號安全措施確認(rèn)人1對進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析作業(yè)場所監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時(shí)（無需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11其他安全措施： 編制人：簽字同意時(shí)間應(yīng)在作業(yè)開始時(shí)間前實(shí)施安全教育人作業(yè)場所當(dāng)班負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分工程技術(shù)部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分運(yùn)營管理部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分安全管理部意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)時(shí)間需填寫到分臨時(shí)用電安全作業(yè)證向安全管理部索要申請單位作業(yè)單位名稱申請人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字作業(yè)證編號作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止作業(yè)地點(diǎn)電源接入點(diǎn)工作電壓用電設(shè)備及功率作業(yè)人填寫接電人員名字電工證號填寫接電人員證書編號危害辨識序號安全措施確認(rèn)人1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證作業(yè)場所監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)2在防爆場所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求3臨時(shí)用電的單項(xiàng)和混用線路采用五線制4臨時(shí)用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5m，道路不低于5m5臨時(shí)用