他汀藥物臨床應(yīng)用指南.ppt

他汀的指南與循證 臨床應(yīng)用的再思考 冠心病的分型 急性冠脈綜合癥 ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 UA 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI ST段抬高性心肌梗死 STEMI 冠心病猝死慢性冠心病穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛 如X 綜合征 無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭 缺血性心肌病 各型冠心病指南的危險分層與他汀 血脂治療原則 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南 心絞痛嚴(yán)重度分級 參照加拿大心血管學(xué)會 CCS 心絞痛嚴(yán)重度分級 危險分層可根據(jù)臨床評估 對負(fù)荷試驗的反應(yīng) 左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷 中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南 他汀 血脂治療原則 改善預(yù)后的藥物治療建議 一 I類所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療 LDL C的目標(biāo)值 2 60mmol L 100mg dl 證據(jù)水平A IIa類有明確冠狀動脈疾病的極高危患者 年心血管死亡率 2 接受強化他汀類藥物治療 LDL C的目標(biāo)值 2 07mmol L 80mg dl 證據(jù)水平A IIb類糖尿病或代謝綜合癥合并低HDL C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療 證據(jù)水平B 中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期 血脂不高的穩(wěn)定型心絞痛患者還需要服用他汀嗎 LDL C保持在100mg dL以下 膽固醇不易流入斑塊 粥樣病變體積百分比 PAV 的變化 病變進展 1 0 5 0 0 5 1 1 5 2 50 60 70 80 90 100 110 120 A Plus2 安慰劑 ACTIVATE1 安慰劑 CAMELOT4 安慰劑 REVERSAL5 普伐他汀 REVERSAL5 阿托伐他汀 病變減退 PERISCOPE 吡格列酮 JAMA 2008 299 13 1561 73 LDL C 75mg dL提示無斑塊進展 P MCSA 斑塊和中膜 P M 橫斷面 CSA VonBirgelenC etal Circulation 2003 108 22 2757 62 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死危險性分層 中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期 全球急性冠脈動脈事件注冊 GRACE 危險評分系統(tǒng) GRACE危險評分系統(tǒng)低?；颊?0 99分 高危患者 100 中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南 他汀 血脂治療原則 他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多的證據(jù) PROVEIT AtoZ MIRACL等 顯示 在ACS早期給予他汀類藥物 可以改善預(yù)后 降低終點事件 這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān) 因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂 在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物 出院后的藥物治療改善預(yù)后 如阿司匹林 B受體阻滯劑 調(diào)脂藥物 特別是他汀類藥物 ACEI 特別對LVEF 0 40的患者 糖尿病等ACS患者包括血管重建治療的患者 出院后應(yīng)堅持口服他汀類降脂藥物和控制飲食 LDL C目標(biāo)值 2 59mmol L 100mg m 高?；颊呖蓪DL C降至2 07mmol L 80mg dn 以下 證據(jù)水平A 中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期 2007ACCAHAforUAandNSEMI Thereisawealthofevidencethatcholesterol loweringtherapyforpatientswithCADandhypercholesterolemiaorwithmildcholesterolelevation mean209to218mgperdL afterMIandUAreducesvasculareventsanddeath Moreover recenttrialshaveprovidedmountingevidencethatstatintherapyisbeneficialregardlessofwhetherthebaselineLDL Cleveliselevated Moreaggressivetherapyhasresultedinsuppressionorreversalofcoronaryatherosclerosisprogressionandlowercardiovasculareventrates althoughtheimpactontotalmortalityremainstobeclearlyestablished Thesedataarediscussedmorefullyelsewhere ACC AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina Non ST ElevationMyocardialInfarction JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol 50 No 7 2007 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 中華心血管病雜志2010年8月第38卷第8期 冠狀動脈及其他動脈硬化性血管病二級預(yù)防指南 2006AHA ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease Furthermore ifitisnotpossibletoattainLDL C70mg dLbecauseofahighbaselineLDL C itgenerallyispossibletoachieveLDL Creductionsof50 witheitherstatinsorLDL C loweringdrugcombinations LDL C 70mg dl或降幅50 Moreover thisguidelineforpatientswithatheroscleroticdiseasedoesnotmodifytherecommendationsofthe2004ATPIIIupdateforpatientswithoutatheroscleroticdiseasewhohavediabetesormultipleriskfactorsanda10 yearrisklevelforCHD20 Inthelatter2typesofhigh riskpatients therecommendedLDL Cgoalof100mg dLhasnotchanged 2006AHA ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 2004ATPIIIUpdate危險分層以及治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點 LDL C水平與冠心病事件密切相關(guān) LowerisBetter ExpOpinEmergDrugs2004 9 2 269 79NEnglJMed2005 352 1425 35 中國成人血脂異常防治指南 強調(diào) 嚴(yán)格分層治療 降低心血管事件 中華心血管病雜志2007 35 5 390 413 冠心病等危癥包括缺血性腦卒中 周圍動脈疾病 癥狀性頸動脈病 糖尿病等 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南 他汀 血脂治療原則 改善預(yù)后的藥物治療建議 一 I類所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療 LDL C的目標(biāo)值 2 60mmol L 100mg dl 證據(jù)水平A IIa類有明確冠狀動脈疾病的極高?；颊?年心血管死亡率 2 接受強化他汀類藥物治療 LDL C的目標(biāo)值 2 07mmol L 80mg dl 證據(jù)水平A IIb類糖尿病或代謝綜合癥合并低HDL C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療 證據(jù)水平B 中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期 ACC ADA共同指出 血脂控制力度還需加大 對有心血管代謝危險因素和血脂異常的患者 推薦的治療目標(biāo)值 其它主要CVD危險因素 血脂異常以外 包括 吸煙 高血壓 CAD早發(fā)的家族史 2009 加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南 高危患者的血脂管理不設(shè)起始值膽固醇管理更積極 新增了LDL C的降低幅度應(yīng) 50 2004ATPIIIUpdate危險分層以及治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點 血脂指南仍阻礙了他汀的正確應(yīng)用 定期查血 發(fā)現(xiàn)血脂異常首選生活方式干預(yù) 改善血脂血脂化驗單哪項異常 就選針對哪項異常的藥物血脂正?；蜻_標(biāo)后就減量或停藥基線血脂水平正常就不需要調(diào)脂藥物基線血脂水平偏低 就不能用降脂藥物 血脂治療現(xiàn)場直擊 LDL C目標(biāo)值 2008年ACC ADA共識 為防治動脈粥樣硬化 理論上所有人應(yīng)控制LDL C在50mg dL JACC2008 51 15 1512 1524 動物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗顯示 LDL C降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān) 這進一步支持了LDL C 低一點 好一些 的觀點 特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中 理論上 所有人都應(yīng)該將LDL C維持在50mg dL的 新生兒 水平 以預(yù)防動脈粥樣硬化 CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平 期待2011AHA inNov atOrlando USA 不論基線血脂水平如何 他汀治療均顯著改善預(yù)后 Jupiter亞組分析 多個試驗納入標(biāo)準(zhǔn)沒有要求血脂異常 Asteroid研究 不設(shè)基線血脂水平 基線LDL C130 4mg dl 以20 管腔狹窄 50 入排 Care研究 4159名 基線LDL C139mg dl 普伐他汀40mg治療5年 冠心病 平均血脂水平 心血管事件顯著減少 LIPID研究 冠心病血脂基本正常者長期使用他汀顯著減少嚴(yán)重不良心血管事件 他汀不僅僅是治療高脂血癥的降脂藥 他汀抗動脈粥樣硬化作用 多效性 穩(wěn)定 逆轉(zhuǎn)斑塊 而目前所有指南仍然強調(diào)100 70 80 在控制危險因素的基礎(chǔ)上控制動脈粥樣硬化 控制危險因素達標(biāo) 遵循指南 管理AS MoreIntensiveTherapyBeginningin2001 whenwebegantounderstandtheimplicationsofourfindingspublishedin2002 weimplementedinourclinicachangetotreatingarteriesratherthansimplytreatingriskfactorlevels By2003 thischangeinapproachhadbeenfullyimplemented thetimerequiredtoimplementthechangewasdeterminedbythescheduleoffollow upvisits Ourapproachtointensivetherapyforacceleratedatherosclerosishaspreviouslybeendescribed Atbaseline therapywasintensifiedforthosewithahighplaqueburden Duringfollow up therapywasintensifiedinpatientsinwhomplaquewasprogressingdespitetreatmentaimedatconsensustargetsforriskfactorssuchasbloodpressureandLDLcholesterol Thisincludedusingplaquemeasurementstomotivatepatientsandtoinformphysiciansaboutchoicesofmedications Inpatientswithplaqueprogression weincreasedthedoseofstatintothemaximumtolerateddose regardlessofLDLlevels eg atorvastatin80mgorrosuvastatin40mg Inpatientsalreadyattheirmaximumtolerateddoseofstatin weaddedezetimibe10mgdaily Inthosealreadyusingthemaximumdoseofstatinandezetimibe weaddedniacinforpatientswhowerenotdiabeticoraddingfibratesfordiabeticpatientsorthoseunabletouseniacinorslow releaseniacinbecauseofflushing J DavidSpence et al Stroke 2010 41 00 00 160mg dl 54mg dl 83mg dl 55mg dl Byexceedingguideline advocatedtreatmenttargetsbasedonserialcarotidplaqueareameasurement wewereabletoreducetheproportionofpatientswithprogressionofplaquebyhalf Thisalsoreducedcardiovascularevents Amongourpatientswithasymptomaticcarotidstenosis thecombinedoutcomeofstroke death myocardialinfarction orcarotidendarterectomy becauseofnewcerebralsymptomsonthesideofthestenosis declinedfrom17 6 before2003to5 2 P0 0001 sincethen CarotidplaqueburdenassessedasTPAstronglypredictedcardiovascularriskafteradjustingforcoronaryriskfactors andthatplaqueprogressiondespitetreatmentaccordingtoguidelinesfurtherpredictedcardiovascularrisk J DavidSpence et al Stroke 2010 41 00 00 他汀的三級跨越治療高脂血癥的降脂藥兼顧LDL C HDL C TG的調(diào)脂藥抗動脈粥樣硬化 防治心血管事件的藥物 抗AS領(lǐng)域的 青霉素 CVD高?；颊咧懈缓视腿ブ鞍缀虷DL C 管理的證據(jù)與指導(dǎo) 2011年4月29日 ESC發(fā)布的最新指南 強調(diào)對于LDL C達標(biāo)的CVD高?；颊?應(yīng)強調(diào)富含甘油三酯脂蛋白 TRL 及HDL C的管理的重要性 只有綜合調(diào)脂 才能進一步降低事件風(fēng)險 ChapmanMJ etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehr112 背景 心血管疾病CVD 降低LDL C降壓預(yù)防血栓 生活方式干預(yù)加藥物 當(dāng)前CVD的最佳治療 即使LDL C達標(biāo)后 CVD高危患者的CVD事件風(fēng)險依然很高 TRL水平高和HDL C水平低亦是CVD危險因素 ChapmanMJ etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehr112 CV 1106 CR 0013 TRL和HDL C的病理生理機制 TRL HDL C 穿過動脈內(nèi)膜 與結(jié)締組織基質(zhì)結(jié)合 并被巨噬細(xì)胞吞噬 形成泡沫細(xì)胞 促進細(xì)胞內(nèi)膽固醇外流 抗炎及抗氧化作用 動脈粥樣硬化形成和發(fā)展 促 抗 ChapmanMJ etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehr112 CVD高?；颊叩难芾砺窂?LDL C水平達標(biāo) 伴TG 1 7mmol L和 或 HDL C 1 0mmol L的CVD高危患者 強化生活方式干預(yù)評估其他潛在病因評估患者治療依從性 治療效果不佳 患者血脂水平仍為TG 1 7mmol L和 或 HDL C 1 0mmol L 強化降LDL C治療 如在他汀類藥物基礎(chǔ)上加用依折麥布 考慮聯(lián)合應(yīng)用其他類調(diào)脂藥物 如煙酸類或貝特類藥物 ChapmanMJ etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehr112 CVD高?；颊叩难刂颇繕?biāo) ChapmanMJ etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehr112 Bonus 其他強調(diào)他汀應(yīng)用的疾病指南 2010ADA StandardsofMedicalCareinDiabetesDyslipidemia lipidmanagementRecommendationsLifestylemodificationfocusingonthereductionofsaturatedfat transfat andcholesterolintake increaseofn 3fattyacids viscousfiber andplantstanols sterols weightloss ifindicated andincreasedphysicalactivityshouldberecommendedtoimprovethelipidprofileinpatientswithdiabetes A Statintherapyshouldbeaddedtolifestyletherapy regardlessofbaselinelipidlevels fordiabeticpatients withovertCVD A withoutCVDwhoareovertheageof40yearsandhaveoneormoreotherCVDriskfactors A Forpatientsatlowerriskthandescribedabove e g withoutovertCVDandundertheageof40years statintherapyshouldbeconsideredinadditiontolifestyletherapyifLDLcholesterolremains100mg dlorinthosewithmultipleCVDriskfactors E DIABETESCARE VOLUME33 SUPPLEMENT1 JANUARY2010 InindividualswithoutovertCVD theprimarygoalisanLDLcholesterol100mg dl 2 6mmol l A InindividualswithovertCVD alowerLDLcholesterolgoalof70mg dl 1 8mmol l usingahighdoseofastatin isanoption B Ifdrug treatedpatientsdonotreachtheabovetargetsonmaximaltoleratedstatintherapy areductioninLDLcholesterolof30 40 frombaselineisanalternativetherapeuticgoal A DIABETESCARE VOLUME33 SUPPLEMENT1 JANUARY2010 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010 3 脂代謝異常 膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大 降低膽固醇水平主要通過行為生活方式改變和使用他汀類藥物 包括各種降脂治療 包括他汀類藥物 氯貝特 煙酸 膽汁酸多價螫合劑 飲食 的大型薈萃分析顯示 只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險 他汀類藥物可以預(yù)防全身動脈粥樣硬化性病變的進展 降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險 強化降低膽固醇預(yù)防腦卒中 StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels SPARCL 研究發(fā)現(xiàn) 強化他汀類藥物治療可顯著降低腦卒中和TIA的相對危險 盡管他汀類藥物治療組患者的出血性腦卒中有所增加 但致死性出血性腦卒中則沒有明顯增加 且作為一級預(yù)防的藥物 長期的他汀類藥物治療在心腦血管顯著獲益的同時并不顯著增加腦出血的風(fēng)險 對膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者 應(yīng)進行生活方式干預(yù) 飲食及藥物治療 使用他汀類藥物治療使LDL C水平達到目標(biāo)值 對于肝腎功能正常的老年人 調(diào)脂藥物的劑量一般不需要特別調(diào)整 但對老年人的調(diào)脂治療要個體化 起始劑量不宜過大 應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)測 推薦意見 1 膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者 應(yīng)該進行生活方式的干預(yù)及藥物治療 建議使用他汀類藥物 目標(biāo)是使LDL C水平降至2 59mmol L 100mg dl 以下或使LDL C下降幅度達到30