高齡病人手術(shù)麻醉醫(yī)生面臨的問題.doc

麻醉醫(yī)生面臨的問題 1 術(shù)前檢查 （1）首先詳細詢問病史，對病人進行全面臨床評估。因為一些嚴(yán)重的心臟病，呼吸道疾病及腎臟疾病術(shù)前可能尚未發(fā)現(xiàn)，同時還應(yīng)注意患者的認(rèn)知功能。（2）盡管術(shù)前做了相關(guān)化驗和物理檢查，但也不能完全正確反映出病人的實際功能貯備狀況。 2 麻醉方式選擇 老年高齡患者潛在的手術(shù)麻醉風(fēng)險極大，其中心血管、呼吸、泌尿和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器官功能減退是影響手術(shù)及麻醉選擇的主要因素。對于自主神經(jīng)受損，動脈順應(yīng)性降低的老年人選擇腰麻和硬膜外麻醉易發(fā)生低血壓，但術(shù)后意識障礙和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥少;若病人有嚴(yán)重心血管病，選擇全麻還是明智之舉，這更有利于維持循環(huán)的穩(wěn)定性，所以麻醉方式的選擇取決于病人的具體情況。有資料報道這兩種麻醉方式在術(shù)后更長一段時間內(nèi)病死率相當(dāng)。 3 藥物選擇 選擇起效快，作用時間短，對循環(huán)影響小的藥物;藥量酌情減量至成年人的1/31/2。因老年人心輸出量降低影響腎血供，加之腎血流自主調(diào)節(jié)功能減退也易發(fā)生缺血改變，這樣藥物蛋白結(jié)合率下降藥物代謝減少;同時腎小球濾過率降低，腎小管功能損害，血中游離藥物水平增高，毒性隨之增大。 4 預(yù)防呼吸道并發(fā)癥 老年病人本身肺彈性、肺和胸壁順應(yīng)性、肺功能均降低，結(jié)果使肺泡萎陷，通氣/血流比失調(diào)，低氧血癥，所以圍術(shù)期肺不張、肺栓塞、肺感染較常見，尤其是胸腹部手術(shù)，所以麻醉中避免或盡量少用影響和刺激呼吸道的藥物。而術(shù)后早期活動和良好的鎮(zhèn)痛可減少肺呼吸道并發(fā)癥。 5 拮抗肌松藥和鎮(zhèn)靜劑 全麻結(jié)束后一定用新斯的明和佳蘇倫拮抗殘留肌松藥和鎮(zhèn)靜藥，避免因藥物重新再次分配入血后導(dǎo)致呼吸抑制，有條件盡量將病人放在ICU監(jiān)護，完全平穩(wěn)后再送回病房。 6 心血管系統(tǒng) 高齡病人多因高膽固醇血癥，糖尿病，高血壓等并存病促使動脈粥樣硬化，全身血管阻力增加，血壓升高，左心室收縮功能及順應(yīng)性降低心輸出量降低;另外壓力感受器的敏感性和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退對低血容量的正常生理反應(yīng)遲鈍;自主神經(jīng)功能紊亂在老年病人中相當(dāng)多見可引起圍手術(shù)期血壓波動及心律失常;壓力感受器的反射性減退易導(dǎo)致體位性低血壓，麻醉時會引起血壓突然大幅度下降尤其在血容量相對不足的情況下。所以高齡病人在麻醉過程中輔用氯胺酮不失為是一種有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉藥物、尤其是小劑量（1mg/1kg）使用無明顯呼吸抑制和致幻作用，還有利循環(huán)穩(wěn)定。全麻時選用異氟醚吸入較適合老年人，它不經(jīng)體內(nèi)代謝，可控性強，起效快，作用時間短，對心血管抑制輕。目前臨床上將年齡超過90歲稱為超高齡。超高齡老人生理及組織的改變甚為明顯，麻醉的風(fēng)險極大，近似嬰幼兒麻醉，有時甚至比嬰幼兒更危險。主要原因有：一是增齡的生理影響，生理儲備量低，日常生活不明顯，一遇應(yīng)激，機體就會無力應(yīng)付；二是伴發(fā)疾病多，嚴(yán)重伴發(fā)病的有無，這在老年麻醉危險性的評估中，占重大比重；三是手術(shù)的嚴(yán)重打擊及麻醉的直接干擾2。過去臨床上將超高齡老人列為麻醉的禁忌，近幾年來，為超高齡患者實施麻醉時有報道。術(shù)前病人的準(zhǔn)備必須充分、合理，積極治療基礎(chǔ)疾病，是保證麻醉安全的重中之重。必要時請內(nèi)科會診，協(xié)助治療。手術(shù)前心功能達到級，血壓控制在160/90 mmHg以下，空腹血糖控制在10 mmol/L以下，血紅蛋白在80 g/L以下貧血的病人除輸入紅細胞外，還可輸入適量新鮮冰凍血漿，以增加凝血因子，以防術(shù)中失血過多。麻醉前備好吸引器、麻醉機及氣管插管器械，并應(yīng)檢查手術(shù)床的體位調(diào)節(jié)操作是否靈敏，以防手術(shù)床故障致麻醉后體位調(diào)節(jié)困難，引起嚴(yán)重后果。 1.術(shù)前準(zhǔn)備及合并癥的診治 高齡直腸癌病人起病隱匿,感覺遲鈍,病程較長,以中晚期癌多見,多合并不完全或完全腸梗阻,并且具有較多的合并癥如心肺功能不全,高血壓,糖尿病，而手術(shù)的并發(fā)癥主要與術(shù)前未能控制并發(fā)癥有關(guān)。本例病人具有不同種類、不同程度的合并癥，因此入院后常規(guī)心臟多譜勒彩超，肺功能檢查，并做血糖檢測。對于心功能級予抗炎，控制血壓，適當(dāng)強心，利尿并維持水電介質(zhì)平衡，通過極化液、1.6-FDP等營養(yǎng)心肌，基本控制心功能級以內(nèi)(心超檢查射血分?jǐn)?shù)EF60%),一般能平穩(wěn)度過手術(shù)期，對于COPD、哮喘等肺功能不全病人，術(shù)前抗生素控制感染,化痰,解痙處理,測肺功能中級以上,MVV60%以上再手術(shù)；高血糖病人通過口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖，使空腹血糖保持在8.4mmol/l；能進行腸道準(zhǔn)備的，常規(guī)腸道準(zhǔn)備，即50%硫酸鎂50ml/d口服+ORS液2包/d沖服+慶大霉素8萬U3/d口服+滅滴靈片2片3/d口服并注意維持水電介質(zhì)平衡，完全腸梗阻的病人無法腸道準(zhǔn)備則視情況選擇合適的手術(shù)方案(單純性造瘺或者行Hartman術(shù)或者術(shù)中結(jié)腸沖洗期吻合)。2.麻醉的選擇 合并癥較嚴(yán)重的，即使術(shù)前有較好的控制，必須常規(guī)麻醉科會診，以制定合理的麻醉方案。本組對心肺功能不全的病人，多采取硬膜外加氣管插管聯(lián)合麻醉，在加強監(jiān)測并妥善運用的條件下，能取長補短減少全身麻醉藥和局部麻醉藥的用量，有利于保持個體系統(tǒng)功能的穩(wěn)定；并且術(shù)中常規(guī)頸內(nèi)靜脈置管及橈動脈置管，保證檢測生命體征穩(wěn)定。3.手術(shù)方法 單純高齡不是手術(shù)危險因素,與手術(shù)病死率無關(guān)。而手術(shù)熟練程度及手術(shù)時間的長短與術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)。4.術(shù)后處理 手術(shù)后處理與手術(shù)及手術(shù)前處理一樣重要，也是保證手術(shù)成功和術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵。 (1)生命體征的檢測及維持：手術(shù)及麻醉的應(yīng)激可能加重心臟的負擔(dān),誘發(fā)心率失常或加重心衰，并伴有不同程度的代謝性酸中毒,因此術(shù)后心電多功能監(jiān)護(血壓,2導(dǎo)聯(lián)心電圖,氧飽和度,呼吸)及血氣分析,必要時定期測中心靜脈壓(CVP)，保持CVP于69mmH2O之間。保持呼吸道通暢，予霧化吸入，化痰，同時治療呼吸系統(tǒng)疾患，必要時定期吸痰。注意血壓的波動，如果術(shù)前血壓較高（尤其收縮壓180mmHg）則術(shù)后收縮壓控制在140150mmHg，不求降至正常，以防腦供血不足。(2)水 電解質(zhì)酸堿平衡、血糖的維持：術(shù)后注意水分出入量的平衡,補液不宜過快,依據(jù)尿量及中心靜脈壓調(diào)整補液速度。注意鈉鉀鈣等重要電解質(zhì)的正常,如出現(xiàn)失代償代謝性酸中毒且無明顯通氣、換氣障礙，可適當(dāng)補充碳酸氫鈉,但不可過快以防引起腦水腫。血糖的控制也很重要，本組術(shù)后血糖較高的病人（包括術(shù)前診斷糖尿病及手術(shù)應(yīng)激性血糖升高）術(shù)后禁食期間每日輸糖量保持在150200g之間，胰島素和糖的比例以1:31:4為宜，同時測快速血糖，1次/2h并且正規(guī)胰島素微泵維持（生理鹽水40ml+胰島素40U），維持血糖69mmol/l之間，進食后改測三餐前半小時快速血糖及22：00快速血糖并根據(jù)結(jié)果予胰島素皮下注射（通常優(yōu)必林R 4U-4U-4U及優(yōu)必林N 4U皮下注射，根據(jù)所測血糖結(jié)果增減用量），吻合口及手術(shù)切口愈合后改測尿糖及口服降糖藥，均取得較好的效果。(3)營養(yǎng)支持：直腸癌病人術(shù)后禁食期間營養(yǎng)支持,關(guān)系到吻合口的愈合。作者對本組病人術(shù)后常規(guī)進行3d的小劑量血漿靜脈補給(200ml血漿/d)，長期予氨基酸,脂肪乳劑5%葡萄糖液(高血糖病人按31加入正規(guī)胰島素)或者予靜脈高營養(yǎng),肛門排氣后停胃腸減壓，給少量飲水后逐漸加無渣飲食,向正常半流質(zhì)過度，同步減少靜脈營養(yǎng)（一般術(shù)后7d半流質(zhì))。李寧9認(rèn)為：腸道營養(yǎng)有助于維持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持腸黏膜屏障，明顯減少腸道細菌移位和腸源性感染的發(fā)生。本組病人肛門排氣后早日予無渣飲食，效果滿意。(4)廣譜抗生素的運用：一般使用青霉素或頭孢2或3代(過敏病人換用喹諾酮類)+甲硝唑，并根據(jù)病人的腎功能，腸道準(zhǔn)備的滿意程度以及血糖情況決定是否加氨基糖甙類抗生素。注意病人體溫、血象，必要時根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏調(diào)整抗生素。一般體溫正常3d后立刻停抗生素，預(yù)防引起二重感染。(5)重視護理部的護理：術(shù)后肺部扣打,定時翻身,口腔、會陰護理，對預(yù)防肺部感染,褥瘡形成，口腔、泌尿系統(tǒng)感染很重要,也是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。 作者認(rèn)為高齡不再是直腸癌病人手術(shù)治療的絕對制約因素,通過加強圍手術(shù)期的處理和手術(shù)技巧的提高，配合現(xiàn)代綜合治療的手段,將取得理想的療效，并且提高5年生存率,改善生存質(zhì)量。 2 討論 高齡結(jié)、直腸癌病人各組織器官功能減退，并存疾病給手術(shù)增加了一定的風(fēng)險，因此，如何做好圍手術(shù)期護理至關(guān)重要。 2.1并存心血管疾病的圍手術(shù)期護理 心血管疾病是最常見的并存病，主要有高血壓、冠心病、心律失常等，故高齡病人圍手術(shù)期應(yīng)做好如下護理。2.1.1術(shù)前 做心電圖，24小時動態(tài)心電圖，超聲心電圖，胸部x線攝片，了解心臟的病變和功能狀態(tài)，心功能不全者積極內(nèi)科治療。詳細詢問病史，心肌梗死發(fā)作12個月內(nèi)不宜手術(shù)，至少穩(wěn)定6個月后才能手術(shù)，但癌癥病人應(yīng)限制手術(shù)。我們常規(guī)由心內(nèi)科、麻醉科、外科醫(yī)生和責(zé)任護士一起術(shù)前討論，共同制定圍手術(shù)期治療、護理方案，以便及時手術(shù)。糾正影響心肌血供和增加心肌耗氧的不利因素，如心動過速、貧血、高血壓、體液失衡、低血容量等。穩(wěn)妥地補充血容量使血液維持正常范圍，保證冠狀動脈灌注。準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，防止輸液過多引起心力衰竭。術(shù)前無心、腦、腎并發(fā)癥的I、II級高血壓不需特殊處理，III級高血壓病人應(yīng)控制血壓下降至原血壓的20左右，一般要求收縮壓180mmHg，舒張壓30次/分發(fā)鉗明顯，心率增快paO2顯著降低，吸氧難以改善，雙肺有支氣管呼吸音及濕音，要警惕成人呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。病人一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)積極做好搶救工作。 2.3并存糖尿病的圍手術(shù)期護理 高齡糖尿病病人對手術(shù)的耐受性差，機體抵抗力低下，引起代謝紊亂的機率增加，手術(shù)的危險性也大大增加，因此對該類病人應(yīng)切實做好圍術(shù)期護理。 2.3.1術(shù)前 測空腹血糖、尿糖及餐后2小時血糖，對空腹血糖值在6.7mmol幾以上的可疑糖尿病人要多次檢查。要求術(shù)前12周調(diào)控空腹血糖低于8.3mmol/L(7mmol/L左右最好)，尿中無酮體，24小時尿糖調(diào)控在510g3。術(shù)前3天改用正規(guī)胰島素控制血糖，不用林格乳酸鹽溶液。術(shù)前30分鐘至1小時內(nèi)給廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物靜推或靜滴，以防術(shù)中和術(shù)后發(fā)生感染。 2.3.2術(shù)中 每2小時測血糖、尿糖各1次，尿糖以保持(+)為宜。胰島素一般先用術(shù)前量的1/2，術(shù)中根據(jù)血糖情況調(diào)整用量，在補胰島素情況下，給予一定量葡萄糖(49g：1u)和氯化鉀保證病人正常代謝和手術(shù)順利進行。 2.3.3術(shù)后 動態(tài)監(jiān)測血糖、尿糖(每日35次)，每日給葡萄糖150200g。常規(guī)全胃腸外營養(yǎng)，脂肪乳占總量的50，1/2量胰島