淋巴瘤護理查房課件.ppt

淋巴瘤護理查房及基本知識 查房目的 主要內(nèi)容 匯報病史 床旁查體 護理措施 淋巴瘤相關(guān)知識介紹 護理問題 病例介紹 一般情況 姓名 柏xx性別 男年齡 33歲主訴 因縱膈淋巴瘤化放療后 雙下肢乏力 麻木2小時 入院時間 2015年1月20日診斷 縱膈淋巴瘤身高 172cm體重 59kg外院曾診斷 重度抑郁癥狀 中度焦慮癥狀飲酒史 間斷飲酒9年 MBI 19 94 病程 病程 輔助檢查 實驗室檢查 其余指標均在正常范圍 體格檢查 T 36 6 P 108次 分R 20次 分BP 118 86mmHgNRS評分 0分DT評分 3分BI評分 50分KPS 80分跌倒 墜床評分 4分大便 正常小便 院外帶入尿管精神食欲均正常 夜間間斷入睡約3 4小時?？茩z查 雙側(cè)頸部 鎖骨上可觸及多個腫大淋巴結(jié) 最大淋巴結(jié)1 0 5cm左右大小 無壓痛 邊界欠清 右側(cè)腋下可觸及1 1cm左右大小腫大淋巴結(jié) 無壓痛 邊界欠清 治療 縱膈病灶放療 口服復合維生素B 左氧氟沙星靜脈輸注 白介素 11升血小板口服芪膠升白膠囊升白細胞治療 康艾益氣扶正 復合輔酶營養(yǎng)心肌 胸腺五肽增強免疫力等對癥治療 二 床旁查體 1 生命體征的監(jiān)測2 肌力評估 四 護理問題 1 焦慮 與擔心病情預后有關(guān)2 知識缺乏 缺乏放療相關(guān)知識與知識來源受限有關(guān)3 睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境改變有關(guān)4 生活自理能力下降 與腫瘤侵犯壓迫神經(jīng)有關(guān)5 有感染的危險 與白細胞下降 留置尿管有關(guān)6 有皮膚完整性受損的危險 與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)7 有導管脫落的可能 與長期留置導尿管有關(guān) P1焦慮 與擔心病情預后有關(guān) 1 多與患者溝通交流 傾聽患者的主訴 了解他的訴求 積極為他提供幫助2 日常工作中 多關(guān)心患者 排解其孤獨感 增加安全感3 講述治療效果好的相似病例 增強其戰(zhàn)勝疾病的信心 P2知識缺乏 缺乏放療相關(guān)知識與知識來源受限有關(guān) 1 主管護士詳細講解放療相關(guān)知識2 告訴患者若出現(xiàn)任何不適 及時告知醫(yī)護人員3 給予患者相關(guān)的宣傳資料和知識讀物 增加患者知識來源4 及時評估患者對放療相關(guān)知識的掌握情況 P3睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境改變有關(guān) 1 協(xié)助患者取舒適的體位2 為患者提供安靜 舒適的睡眠環(huán)境3 合理安排醫(yī)護活動 減少對患者睡眠的干擾 P4生活自理能力下降 腫瘤侵犯壓迫神經(jīng)有關(guān) 1 將生活必需品放在患者易取之處2 多巡視 多溝通 了解患者需求 及時為其提供幫助3 告知家屬 患者沐浴入廁時給予協(xié)助4 告知患者 有需要及時使用呼叫器求助于護士 P5有感染的危險 與白細胞下降 留置尿管有關(guān) 1 保持房間通風 限制探視人員 外出戴口罩 勿到人群多的地方2 注意個人清潔衛(wèi)生 飯前飯后淡鹽水漱口3 進食新鮮蔬菜水果 清淡易消化 富有營養(yǎng)的食物4 集尿袋與引流管應低于恥骨聯(lián)合 防止尿液反流5 每日清洗和消毒會陰 保持會陰部清潔6 觀察尿液顏色 性質(zhì)及量 如有異常立即通知醫(yī)生7 定期更換引流袋 1 告知患者穿寬松 柔軟 純棉的內(nèi)衣 以減少對局部皮膚的摩擦 潮濕等刺激2 避免局部皮膚受到強熱或冷的刺激 洗澡所用的毛巾要柔軟 擦洗放射區(qū)皮膚時動作應輕柔 輕輕揩干即可 防止磨擦 3 禁用有刺激性的化學物品 如肥皂 碘酊 乙醇 油膏 膠布等4 外出時應避免陽光直接照射 如果外出 要穿上有保護作用的衣服 如寬邊的帽子 長袖衣服或打太陽傘 5 患者應保持放療區(qū)皮膚的清潔干燥 不要用手撓抓摩擦 防止皮膚破損 預防感染 P6有皮膚完整性受損的危險 與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān) P7有導管脫落的可能 與長期留置導尿管有關(guān) 1 床上翻身時保持尿管通暢 防止用力牽拉 避免尿管脫出 扭曲 受壓 以利于尿液引流2 對患者及家屬進行宣教 告知帶管的必要性及防范導管滑脫的措施3 妥善固定各種導管4 如尿管脫出 及時通知醫(yī)務人員 淋巴瘤相關(guān)知識 一 概述二 病因和發(fā)病機制三 病理及分類四 臨床表現(xiàn)五 實驗室檢查及輔助檢查六 診斷及治療七 護理要點 淋巴瘤 48歲羅京2009年6月5日7時05分 因淋巴瘤醫(yī)治無效不幸與世長辭 其在2008年5月央視內(nèi)部體檢時 查出身患淋巴瘤 并于2008年8月因 彌漫大B細胞淋巴瘤 住進北京腫瘤醫(yī)院 接受了多次化療及骨髓移植 原全國政協(xié)副主席霍英東 1983年患惡性淋巴瘤 2006去世 他是香港著名的實業(yè)家 大富豪 是海外華人介入中國改革開放最早 影響最大的人 有一年亞運會的時候 他說 中國運動員誰獲得幾枚金牌 他就為他們獎勵幾枚自己做的金牌 每枚金牌一公斤重 純金 是真正的 金 牌 2009年3月14日22 48分年僅33歲 曾在瓊瑤劇 情深深雨濛濛 中出演 方瑜 的演員李鈺因患淋巴瘤發(fā)現(xiàn)太晚醫(yī)治無效在北京協(xié)和醫(yī)院病逝 臺灣歌手阿桑 發(fā)病情況2001年美國和中國9種常見腫瘤發(fā)生數(shù)順序 腫瘤種類次序 美國 次序 中國 肺癌11直腸癌25乳腺癌37胃癌43前列腺癌516淋巴瘤69白血病116肝癌142食管癌154 1999年美國東部血液腫瘤新發(fā)病例 發(fā)病情況 WHOML2000 發(fā)病情況 定義 注 淋巴系統(tǒng) 產(chǎn)生淋巴細胞參與機體防御 淋巴瘤 lymphoma 是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤 是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤 臨床以無痛性 進行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn) 淋巴瘤通常以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中 以淋巴結(jié) 扁桃體 脾及骨髓等部位最易受累 解剖結(jié)構(gòu) 淋巴系統(tǒng)包括 骨髓 胸腺 淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管 脾臟 淋巴系統(tǒng)包括 骨髓 胸腺 淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管 脾臟 頸部淋巴結(jié) 腋淋巴結(jié) 解剖結(jié)構(gòu) 腹部淋巴結(jié) 解剖結(jié)構(gòu) 盆部淋巴結(jié) 解剖結(jié)構(gòu) 二 病因及發(fā)病機制 淋巴瘤的病因與發(fā)病機制至今尚未清楚與這些因素有密切關(guān)系 三 病理及分類 淋巴瘤 按組織病理學特征分類 2020 1 29 34 可編輯 4 淋巴細胞消減型霍奇金淋巴瘤 LDHL 霍奇金淋巴瘤分類 WHO2000 結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤 NLPHL 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 CHL 1 結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤 1和2級 NSHL 2 富于淋巴細胞典型霍奇金淋巴瘤 LRHL 3 混合細胞型霍奇金淋巴瘤 MCHL 特征性R S細胞或其變異型多形性炎癥細胞浸潤性背景毛細血管增生不同程度的纖維化 霍奇金淋巴瘤病理 霍奇金淋巴瘤病理 R S細胞 霍奇金淋巴瘤病理 B細胞淋巴瘤前體B細胞腫瘤前體B淋巴母細胞白血病 淋巴瘤 B ALL LBL 成熟 周圍 B細胞腫瘤B 慢性淋巴細胞性白血病 小淋巴細胞淋巴瘤 B CLL SLL B 前淋巴細胞性白血病 PLL B 淋巴漿細胞性淋巴瘤 LPL 脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤 絨毛狀淋巴細胞 SMZL 毛細胞白血病 HCL 漿細胞骨髓瘤 漿細胞瘤 PCM PCL MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤 MALT MZL 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤 單核細胞樣B細胞 MZL 濾泡性淋巴瘤 FL 套細胞淋巴瘤 MCL 彌漫性大B細胞淋巴瘤 DLBCL Burkitt淋巴瘤 BL 非霍奇金淋巴瘤分類 WHO 1 非霍奇金淋巴瘤分類 WHO 2T細胞和NK細胞淋巴瘤前體T細胞腫瘤前體T淋巴母細胞白血病 淋巴瘤 T ALL LBL 成熟 周圍 T細胞腫瘤T 慢性淋巴細胞性白血病 T PLL T 顆粒淋巴細胞白血病 T LGL 侵襲性NK細胞白血病 ANKCL 成人T細胞淋巴瘤 白血病 ATCL L 結(jié)外NK T細胞淋巴瘤 鼻型 NK TCL 腸病型T細胞淋巴瘤 ITCL 肝脾 T細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫 Szeary綜合征 MF SS 間變性大細胞淋巴瘤 ALCL T和裸細胞 原發(fā)性皮膚型周圍T細胞淋巴瘤 無其它特征 PTCL 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤 AITCL 間變性大細胞淋巴瘤 ALCL T和裸細胞 原發(fā)性全身型 NHL的病理和分類遠較HL復雜 各類型異質(zhì)性很強 瘤細胞一般呈彌漫性分布 非霍奇金淋巴瘤病理 非霍奇金淋巴瘤病理 DLBCL 非霍奇金淋巴瘤病理 WHO2000分類小結(jié) ML HL NHL NLPHL CHL B T NK 四 臨床表現(xiàn) 1 淋巴結(jié)腫大 無痛性淋巴結(jié)腫大 頸部首發(fā) 2 全身癥狀 發(fā)熱 盜汗 食欲減退 3 肝脾腫大 肝區(qū)壓痛 4 鄰近器官壓迫 如壓迫食道 引起吞咽困難 5 骨骼表現(xiàn) 局部疼痛 病理性骨折 6 泌尿及神經(jīng)系統(tǒng)受累也較常見 尿儲留 截癱 首見 其次 五 實驗室檢查及輔助檢查 一 血象 實驗室檢查 二 骨髓象 三 其它化驗ESR LDH ALP及血鈣 血銅 白 球 四 分子生物學技術(shù) 基因重排 染色體和融合基因檢測 46XY t 8 14 BL 1 X線攝片2 CT和MRI3 B超 能發(fā)現(xiàn)直徑 1cm的深部淋巴結(jié)和肝脾侵犯4 正電子發(fā)射斷層掃描 PET 5 下肢淋巴造影 影像學檢查 淋巴結(jié)病理組織學檢查是確診淋巴瘤的關(guān)鍵 病理學檢查 選取合適的淋巴結(jié)活檢 同時可行淋巴結(jié)印片 可快速診斷 結(jié)合免疫組化 可以幫助確定病理類型 也可行淋巴結(jié)穿刺細胞學診斷 但意義遠不如整個淋巴結(jié)活檢 有時還會貽誤診斷 淋巴瘤的診斷步驟分兩步 六 診斷 第一步 確立淋巴瘤的診斷和類型 分型 第二步 明確病變累及的部位及范圍 分期 一 確立診斷 病理學檢查由有經(jīng)驗的病理學家作出診斷 依靠 診斷 依據(jù) 二 分期 1 詳盡的病史 2 全面的體格檢查 3 必要的實驗室及影象學檢查 診斷 期一個淋巴結(jié)區(qū) 或一個淋巴組織 如脾 胸腺 咽淋巴環(huán) 或一個淋巴結(jié)結(jié)外部位 E 期橫膈同側(cè)的2個或以上的淋巴結(jié)區(qū) 受累的解剖部位數(shù)應標明 如 3 期橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū) 1 伴或不伴脾門 腹腔或門靜脈區(qū)淋巴結(jié)受累 2 伴主動脈 髂窩 腸系膜淋巴結(jié)受累 期侵犯淋巴結(jié) 脾 以外的器官A無全身癥狀B發(fā)熱 38 以上持續(xù)3天 盜汗和體重減輕 6個月內(nèi)下降10 X巨塊病變 縱隔腫塊 1 3胸廓內(nèi)徑 淋巴結(jié)腫塊最大直徑 10cmE局限性孤立的結(jié)外病變 不包括肝和骨髓只有一個部位病變 E 侵犯鄰近的淋巴結(jié) E或 E 淋巴瘤的Cotswolds分期 1989 淋巴結(jié)解剖區(qū)域圖及分期 橫膈 期 期 期 期 無全身癥狀 A組 有全身癥狀 B組 放療 化療 治療 主要手段 強調(diào) 個體化治療 直線加速器和60Co 依科達單光子6MV 適用于 A期 A期及輔助治療照射野有斗篷野 倒Y野等劑量35 45Gy 一 放療 A 斗篷野B 鋤形野C 盆腔野 淋巴瘤放射治療照射野 適用于 B B 期患者以及放療的輔助療法 二 化療 HL常用方案有 MOPP ABVD NHL類型多 惡性程度不一 化療方案也多 最經(jīng)典的方案是CHOP CTX ADM VCR PDN 本質(zhì)是大劑量的化 放療分異基因和自體二種骨髓未累及者可選用自體移植 安全 方便異基因移植尚有GVL效應 三 造血干細胞移植 由于局部放療較手術(shù)切除有更高的緩解率 故手術(shù)僅限于活檢 四 手術(shù)治療 胃腸道局限性淋巴瘤可采取手術(shù)切除術(shù) 以防化療時穿孔 為診斷需要行剖腹探查 干擾素 TNF IL 2單克隆抗體 抗CD20單抗美羅華R CTL DC 獨特型疫苗等 五 生物治療 高尿酸血癥 水化 堿化 口服別嘌呤醇 感染 預防 升白 抗感染肝臟損害 護肝心肺 泌尿系統(tǒng)損害 甲減 見于放療病人 替代治療對癥支持 成分輸血 降溫等對癥處理 心理護理 六 合并癥的處理及支持治療 一般來說 HL好于NHLNHL國際預后指數(shù) IPI 危險因素 年齡 60歲 LDH 正常 期 ECOG 2級 結(jié)外器官受累 1個 預后 一 病情觀察 1 觀察全身癥狀 貧血 乏力 消瘦 盜汗 發(fā)熱 皮膚癌癢 肝脾腫大等 2 觀察淋巴結(jié)腫大所累及范圍 大小 3 嚴密觀察有無深部淋巴結(jié)腫大引起的壓迫癥狀 如縱隔淋巴結(jié)腫大引起咳嗽 呼吸困難 上腔靜脈壓迫癥 腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管引起腎盂積水 4 觀察有無骨骼浸潤 警惕病理性骨折 脊髓壓迫癥發(fā)生 七 護理要點 二 對癥護理 1 患者發(fā)熱時按發(fā)熱護理常規(guī)執(zhí)行 2 呼吸困難時給予高流量氧氣吸入 半臥位 適量鎮(zhèn)靜劑 3 骨骼浸潤時要減少活動 防止外傷 發(fā)生病理性骨折時根據(jù)骨折部位作相應處理 三 一般護理 1 早期患者可適當活動 有發(fā)熱 明顯浸潤癥狀時應臥床休息以減少消耗 保護機體 2 給予高熱量 高蛋白 豐富維生素 易消化食物 多飲水 以增強機體對化療 放療承受力 促進毒素排泄 3 保持皮膚清潔 每日用溫水擦洗 尤其要保護放療照射區(qū)域皮膚 避免一切刺激因素如日曬 冷熱 各種消毒劑 肥皂 膠布等對皮膚的刺激 內(nèi)衣選用吸水性強柔軟棉織品 宜寬大 4 放療 化療時應觀察治療效果及不良反應 預防護理