2013年啟東市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法.doc

2013年啟東市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法第一章 總 則第一條 為進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系，不斷減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民的健康水平，根據(jù)江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例，省財(cái)政廳、衛(wèi)生廳等五部門關(guān)于完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)20098號），以及省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)201112號），結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。第二條 市、鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府分別建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱合管委），下設(shè)辦公室（以下簡稱合管辦），負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的組織實(shí)施，人員經(jīng)費(fèi)、辦公經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算。第三條 市、鎮(zhèn)鄉(xiāng)建立有參合代表參加的監(jiān)督委員會，檢查、監(jiān)督基金使用和管理情況，保護(hù)參合者的合法權(quán)益。第二章 參合對象與時(shí)限第四條 凡是啟東市居民，除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、異地新型農(nóng)村合作醫(yī)療及其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民外（不重復(fù)參加），其余居民均可參加戶口所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。凡是在每年規(guī)定籌資時(shí)間結(jié)束后出生的嬰兒，在該享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償年度內(nèi)，如其父母雙方均參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可享受住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，否則不可。凡是在每年規(guī)定籌資時(shí)間結(jié)束后從部隊(duì)回鄉(xiāng)的復(fù)員退伍軍人和轉(zhuǎn)業(yè)士官及其他外出人員，如要求參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可由其親屬或委托他人在規(guī)定籌資時(shí)間內(nèi)代為繳納。第五條 參合者在規(guī)定籌資時(shí)間內(nèi)到戶口所在地主動繳納參合資金，逾期作自動放棄，不予辦理。具體籌資時(shí)間由媒體公告。每年1月1日至12月31日為一個(gè)參合年度，中途不得參合或退出。第三章 基金籌集與分配第六條 市建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金?；鸹I集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)，各級財(cái)政補(bǔ)助，鼓勵(lì)和倡導(dǎo)社會各界資助。第七條 各鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府具體負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、籌資和宣傳工作?；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)每人每年400元。農(nóng)民以戶為單位每人每年自交80元，所籌資金全部上交市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶；財(cái)政補(bǔ)助每人每年320元，其中市級財(cái)政補(bǔ)助每人每年215元（含省、南通市兩級財(cái)政補(bǔ)助），鎮(zhèn)鄉(xiāng)財(cái)政補(bǔ)助每人每年105元。補(bǔ)助資金列入年度各級財(cái)政預(yù)算，由市財(cái)政局劃至市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶。五保戶和低保戶、70歲以上老黨員、90歲以上老年人、民政精減老職工個(gè)人自交部分由市財(cái)政解決，不向個(gè)人收取。第八條 基金分為門診補(bǔ)償基金、住院補(bǔ)償基金和風(fēng)險(xiǎn)儲備基金三個(gè)部分。門診補(bǔ)償基金人均65元，用于補(bǔ)償參合者門診醫(yī)藥費(fèi)用；住院補(bǔ)償基金人均325元，用于補(bǔ)償參合者住院醫(yī)藥費(fèi)用；風(fēng)險(xiǎn)儲備基金人均10元，用于預(yù)防補(bǔ)償基金的財(cái)務(wù)透支。第四章 基金管理與使用第九條 基金使用堅(jiān)持以收定支、收支平衡、保障適度和公開、公平、公正的原則，實(shí)行市統(tǒng)一管理、分級補(bǔ)償、專戶記賬、專戶儲存、?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得侵占、挪用。第十條 門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算。（一）普通門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償：1基金管理。門診基金由各鎮(zhèn)鄉(xiāng)統(tǒng)一管理（本鎮(zhèn)鄉(xiāng)門診基金），統(tǒng)籌使用，實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)，限額補(bǔ)償。遵循總額控制，略有結(jié)余，超支不補(bǔ)的原則。如有結(jié)余，統(tǒng)一儲存在市新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政專戶，轉(zhuǎn)為下年度該鎮(zhèn)鄉(xiāng)門診基金。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)要制定出本鎮(zhèn)鄉(xiāng)門診基金管理細(xì)則，報(bào)市合管辦備案。 2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是本鎮(zhèn)鄉(xiāng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（包括所屬衛(wèi)生服務(wù)站）、分中心（包括所屬衛(wèi)生服務(wù)站）、分院（包括所屬衛(wèi)生服務(wù)站）、非公立的新農(nóng)合住院定點(diǎn)醫(yī)院。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)要同其簽訂相關(guān)協(xié)議，按協(xié)議及相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行管理。并對門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單在本鎮(zhèn)鄉(xiāng)范圍內(nèi)進(jìn)行公告，作好宣傳工作，確保門診補(bǔ)償工作順利進(jìn)行。3網(wǎng)絡(luò)管理。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)要按合管辦對網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的統(tǒng)一要求，不斷完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和財(cái)政所門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管系統(tǒng)，及時(shí)配備相關(guān)硬件與軟件，按時(shí)完成網(wǎng)絡(luò)的升級更新。4補(bǔ)償方式。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用由計(jì)算機(jī)開具的新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)，其他票據(jù)一律不作為新農(nóng)合報(bào)銷憑證。參合者到所在參合鎮(zhèn)鄉(xiāng)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，必須主動出示身份證與合醫(yī)卡。由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份核對，確認(rèn)無誤后，對其發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)。參合者不在參合鎮(zhèn)鄉(xiāng)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)和非刷卡實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)的門診醫(yī)藥費(fèi)原則上不予補(bǔ)償。5補(bǔ)償比例。符合補(bǔ)償范圍的門診醫(yī)藥費(fèi)用，按55予以補(bǔ)償，每人每日封頂25元（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診療費(fèi)用每日封頂4元，藥品費(fèi)用每日封頂21元）。每人每年累計(jì)補(bǔ)償限額為400元。單次門診處方費(fèi)應(yīng)控制在50元以下。6補(bǔ)償時(shí)限。當(dāng)年1月1日至12月31日，逾期作自動放棄，不結(jié)轉(zhuǎn)下年度。7結(jié)算方式。市合管辦年初預(yù)撥一定的門診基金到各鎮(zhèn)鄉(xiāng)新農(nóng)合財(cái)政專戶。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須妥善保管新農(nóng)合門診醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)存根，以便核查。每月5號前把上月門診補(bǔ)償匯總表、明細(xì)表報(bào)本鎮(zhèn)鄉(xiāng)財(cái)政所，由財(cái)政所核對無誤后，當(dāng)月底之前給予撥付門診補(bǔ)償款。同時(shí)各鎮(zhèn)鄉(xiāng)財(cái)政所把本鎮(zhèn)鄉(xiāng)門診補(bǔ)償匯總表、明細(xì)表及基金撥付情況報(bào)市合管辦，市合管辦根據(jù)其補(bǔ)償情況撥付門診補(bǔ)償款，并進(jìn)行不定期抽查。（二）特殊疾病門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償：1特殊疾病種類。惡性腫瘤（使用抗腫瘤藥物、放療）、 尿毒癥（血透、腹透）、 重癥糖尿?。ㄊ褂靡葝u素）、白血病、 結(jié)核病、慢肝、 紅斑狼瘡、 再生障礙性貧血、器官移植后續(xù)治療、血友病、重癥肌無力、運(yùn)動神經(jīng)元病、重性精神?。ㄊ褂镁癫∷幤罚?補(bǔ)償方式。由參合者將新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證和一級以上醫(yī)院出具的門診病歷、用藥附方或清單、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件、當(dāng)年度化驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告等證明病情的材料交鎮(zhèn)鄉(xiāng)財(cái)政所初審，由市合管辦審核結(jié)報(bào)。3補(bǔ)償比例。特殊疾病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)用按80%折算后，再按照同等級別醫(yī)院住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。尿毒癥的血透或腹透費(fèi)用補(bǔ)償比例，由衛(wèi)生局根據(jù)省、市有關(guān)規(guī)定另行制訂標(biāo)準(zhǔn)。第十一條 住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算。（一）按醫(yī)藥費(fèi)用項(xiàng)目補(bǔ)償。1補(bǔ)償方式。在本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院就診入院時(shí)，參合者必須帶上本人身份證、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡辦理住院手續(xù)。出院時(shí)，由所住醫(yī)院按補(bǔ)償有關(guān)規(guī)定給予實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)，補(bǔ)償費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合管辦結(jié)算。在市外一級以上醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，參合者出院后將新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診單、務(wù)工或探親證明和所住醫(yī)院出具的醫(yī)藥費(fèi)用清單、出院小結(jié)、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件等材料交鎮(zhèn)鄉(xiāng)財(cái)政所初審，由市合管辦審核結(jié)報(bào)。2補(bǔ)償時(shí)限。下年度1月30日之前。逾期作自動放棄，不予報(bào)銷。3補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。（1）起付線。每次符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，啟東市外醫(yī)院500元，啟東市區(qū)二級醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）300元，啟東市內(nèi)其它定點(diǎn)醫(yī)院200元。每次住院符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)用不超過起付線的不予補(bǔ)償。（2）補(bǔ)償比例。符合補(bǔ)償范圍在起付線以上的醫(yī)藥費(fèi)用，啟東市區(qū)二級醫(yī)院按75%補(bǔ)償（農(nóng)村建國前老黨員按80%補(bǔ)償），啟東市內(nèi)其它定點(diǎn)醫(yī)院按85%補(bǔ)償（農(nóng)村建國前老黨員按90%補(bǔ)償）。經(jīng)轉(zhuǎn)院到啟東市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的按啟東市區(qū)二級醫(yī)院補(bǔ)償比例的85%補(bǔ)償，未經(jīng)轉(zhuǎn)院到啟東市外醫(yī)院就診的按啟東市區(qū)二級醫(yī)院補(bǔ)償比例的70%補(bǔ)償。（3）最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。如果符合補(bǔ)償范圍醫(yī)藥費(fèi)用低于醫(yī)藥總費(fèi)用50%（符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)與醫(yī)藥總費(fèi)用之比），按50%列入補(bǔ)償范圍。（4）最高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。每人每年累計(jì)最高補(bǔ)償限額150000元。（二）按病種補(bǔ)償。由衛(wèi)生局根據(jù)省、市有關(guān)規(guī)定制訂的按病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。（三）孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助。參合的孕產(chǎn)婦住院分娩在財(cái)政補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療再補(bǔ)助人均400元。（四）結(jié)算方式。實(shí)行按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式。由衛(wèi)生局根據(jù)南通市衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部 國家發(fā)展改革委 財(cái)政部的通知(通衛(wèi)基婦201221號)文件要求，制訂相關(guān)方案。第十二條 不屬于補(bǔ)償范圍的：（一）自購藥品費(fèi)。（二）超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄的藥品費(fèi)用。（三）掛號費(fèi)、門診病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、陪客床位費(fèi)、包床費(fèi)、特護(hù)費(fèi)、會診費(fèi)、空調(diào)（含取暖）費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、個(gè)人生活料理費(fèi)、護(hù)工費(fèi)等。（四）非基本醫(yī)療（指特需門診、專家門診、床位費(fèi)超過35元/日、醫(yī)學(xué)美容、家庭病床等）的費(fèi)用。（五）打架斗毆、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工傷及從事勞務(wù)過程中所受傷害、交通事故、故意自傷自殘、非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒、職業(yè)中毒、醫(yī)療事故、違法違紀(jì)和他人原因引發(fā)的醫(yī)藥費(fèi)用。（六）流引產(chǎn)。（七）各種整容、矯形、減肥、糾正生理缺陷和各種保健、預(yù)防性診療項(xiàng)目及藥品費(fèi)用。（八）進(jìn)行器官、組織移植、安裝人工器官所需購買器官或組織的費(fèi)用。（九）未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)、檢查、治療項(xiàng)目，以及擅自抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用。（十）有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐的醫(yī)藥費(fèi)用。（十一）已獲得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)?。（十二）境外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。（十三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療其他規(guī)定的。第五章 參合者就診管理第十三條 參合者在市內(nèi)可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因病情需要轉(zhuǎn)啟東市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須經(jīng)中心衛(wèi)生院以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，到指定的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；參合者因急重病直接到市外定點(diǎn)醫(yī)院急診治療，一個(gè)月內(nèi)憑相關(guān)證明到市合管辦補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)；患惡性腫瘤、尿毒癥的參合者需定期到市外同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，一年內(nèi)只需辦理一次轉(zhuǎn)診手續(xù)。第十四條 參合者外出務(wù)工、探親或其他原因外出，在所在地一級以上醫(yī)院住院就診的，須提供由戶籍所在鎮(zhèn)村出具的外出務(wù)工、探親等證明及務(wù)工、探親等所在單位出具的證明，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)參照轉(zhuǎn)院到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定與管理第十五條 市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定和管理。第十六條 凡本市境內(nèi)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件，符合江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例有關(guān)規(guī)定的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)審核符合條件并與市合管辦簽訂協(xié)議后，可確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照啟東市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的規(guī)定，每年與市合管辦簽訂啟東市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議書，必須履行協(xié)議的各項(xiàng)條款。堅(jiān)持診療原則，合理檢查，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為參合者提供方便、及時(shí)、周到的服務(wù)。第七章 監(jiān)督與獎(jiǎng)懲第十八條 市、鎮(zhèn)鄉(xiāng)合管辦每年定期公示基金收支和管理情況，自覺接受社會監(jiān)督。市、鎮(zhèn)鄉(xiāng)審計(jì)、財(cái)政部門每年對基金收支情況組織一至二次審計(jì)。第十九條 對積極支持參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的單位或個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。第二十條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，按管理權(quán)限和有關(guān)法律法規(guī)予以查處，并視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評、經(jīng)濟(jì)處罰、行政處分；構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。（一）在征收參合費(fèi)及審核醫(yī)療費(fèi)用中循私舞弊，違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的；（二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利的；（三）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金重大損失的；（四）有其他違紀(jì)及違法行為的。第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，由市衛(wèi)生行政主管部門會同紀(jì)檢監(jiān)察、財(cái)政、物價(jià)等部門，給予通報(bào)批評或責(zé)令限期改正，暫停醫(yī)藥費(fèi)結(jié)報(bào)，直至取消定點(diǎn)資格，并依法進(jìn)行處罰。（一）掛號、診治不驗(yàn)證，讓患者冒名就診或重復(fù)掛號、分解處方、在診療和開具處方或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單等方面弄虛作假的；（二）為明顯不符合住院條件的病人辦理住院手續(xù)，或采用掛名不住院的；（三）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加、分解、混淆收費(fèi)項(xiàng)目，擴(kuò)大收費(fèi)范圍和不執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策或?qū)⒆再M(fèi)藥品與可報(bào)銷藥品混淆記價(jià)的；（四）以醫(yī)（藥）謀私損害參合者利益的；（五）采取其他不正當(dāng)手段，套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的；（六）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的。第二十二條 參合者有下列行