關(guān)于結(jié)核病課件PPT.ppt

肺結(jié)核病防治基本知識 一 結(jié)核病的概述 結(jié)核病是危害人類生命健康疾病中歷史最悠久 后果最嚴(yán)重的疾病之一 直到今天 在許多發(fā)展中國家 因結(jié)核病死亡的人數(shù)較各種傳染病死亡人數(shù)的總和還要多 我國是結(jié)核桿菌感染人數(shù)多 現(xiàn)患肺結(jié)核病人多 結(jié)核病死亡人數(shù)多 耐藥病人多 農(nóng)村病人多 傳染性肺結(jié)核病疫情居高不下的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一 患病人數(shù)居世界第二位 1 1結(jié)核病的危害 結(jié)核病是人類歷史上危害最嚴(yán)重的疾病之一 結(jié)核病是窮人的疾病 使窮人更窮 高患病率 高死亡率給社會造成沉重負(fù)擔(dān) 制約社會生產(chǎn)力的發(fā)展 耐藥菌株特別是耐多藥菌株的存在與增長 成為控制結(jié)核病的新難點(diǎn) 當(dāng)前我國結(jié)核病疫情仍然嚴(yán)重 1 2我國結(jié)核病的流行現(xiàn)狀 我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一 患病人數(shù)居世界第二位 現(xiàn)有結(jié)核病人450萬 傳染性肺結(jié)核病人150萬 每年新發(fā)病人145萬 每年因結(jié)核病死亡人數(shù)13萬 75 的肺結(jié)核病人年齡在15 54歲 我國結(jié)核病疫情具有 四高一低 的特點(diǎn) 高感染率 高患病率 高死亡率 高耐藥率 疫情遞減速度低 疫情回升的原因 人口增加 移民趨向 伴發(fā)病增多 HIV AIDS 糖尿病 耐多藥結(jié)核病 MDR TB 的出現(xiàn) 二 結(jié)核病流行病學(xué) 傳染源 痰菌陽性的肺結(jié)核患者是主要傳染源 帶菌牛乳引起的感染已很少見 傳播途徑 主要是飛沫傳播 患者咳嗽排出的結(jié)核菌易懸浮在飛沫中 當(dāng)被吸入后即可引起感染 排菌量愈多 接觸時間愈長 飛沫直徑愈小 愈容易引起感染 患者隨地吐痰 痰液干燥后結(jié)核菌隨塵埃飛揚(yáng) 亦可造成吸入感染 易感人群 普遍易感 老年人 兒童 糖尿病人 矽肺 HIV感染者 使用免疫抑制劑治療者易感染結(jié)核病 2 1密切接觸程度與結(jié)核病的感染關(guān)系 菌陽病人是指痰膜涂片抗酸染色陽性和痰培養(yǎng)有結(jié)核村菌生長的病人 結(jié)核病流行的傳染源實(shí)際是排菌結(jié)核病病人 它包括兩種情況 即痰涂片陽性和痰涂片陰性的排菌病人 實(shí)踐證明 每毫升痰內(nèi)至少要有6900 9500條結(jié)核桿菌才能在涂中找到 許多研究已經(jīng)證明涂陽病人的傳染性除了與其排菌數(shù)量的多少有關(guān)外 還與易感者接觸的頻率有關(guān) 排菌的數(shù)量越多 其傳染的機(jī)會越多 接觸的頻率越大 其感染的機(jī)會也越大 與痰涂陽 涂陰病人密切接觸的人 其感染百分比均高于偶然接觸者 如下圖Grzybowsk等人的研究分析圖 密切接觸者與結(jié)核病的感染關(guān)關(guān)系 2 2人群易感性和結(jié)核感染的影響因素 人類對結(jié)核病普遍易感 但在感染人群中僅少數(shù)發(fā)病 結(jié)核病的感染主要取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量 毒力和人體的免疫狀況 影響結(jié)核感染的主要因素可概括為以下兩個方面 1 傳染源發(fā)病率的水平2 接觸傳染染源的危險性 這兩類結(jié)核感染危險因素中 仍以傳染源發(fā)病率水平的高低為最主要的危險因素 控制和消滅傳染源是結(jié)核病流行病學(xué)的研究核心 2 2 1人群易感性和結(jié)核感染的影響因素一 1 傳染源的發(fā)病率水平這是結(jié)核感染的首要危險性 是決定感染結(jié)核病的先決條件 在一定傳染源發(fā)病率的水平下 社會上傳染源接觸機(jī)會的大小 即接觸傳染源的危險性 2 接觸傳染源的危險性 1 傳染源病人的傳染期 如果排菌時間縮短 期傳染期短 可減少接觸的危險性 反之增加 一般講 在診斷涂陽病人時發(fā)現(xiàn)接觸者已被感染的大約在30 40 因此傳染源的傳染期是減少危險性的重要條件 因此結(jié)核病控制計(jì)劃中認(rèn)為 病發(fā)現(xiàn) 和 病人治療 為消滅傳染源和縮短傳染期的有效措施 2 2 2人群易感性和結(jié)核感染的影響因素二 2 一定時間內(nèi) 病例與其接觸者的相互影響 人的個體行為和人群中其他人相互影響的機(jī)會是不同的 病例與接觸者相互影響的數(shù)量和狀況有很差別 如 人口密度 總的來說 在一定時間內(nèi)傳染源病人的接觸危害性隨人口密度的增加而增加 甚至發(fā)病率也隨至增加 家庭大小 與家庭中傳染源的接觸越多 接觸的危險性也越大 氣候情況 寒冷關(guān)窗 室內(nèi)通風(fēng)差 增加接觸的危險性 傳染源的性別 本無差別 但由于男女參與公眾社會有差別 接觸社會傳染源的機(jī)會 男性多于女性 傳染源的年齡 2 3感染結(jié)核桿菌后影響結(jié)核病發(fā)病的因素 宿主本身因素遺傳因素如遺傳敏感性 性別 體型 血型等 疾病因素如血友病 HIV感染 糖尿病 惡性腫瘤 皮質(zhì)激素治療及其他疾病都可能是結(jié)核感染者結(jié)核發(fā)病的危險因素 細(xì)菌因素結(jié)核菌的毒力 菌量等 宿主行為吸煙Lower 1956 和Edwards 1957 各自分析和報道了吸煙與結(jié)核病發(fā)生危險性的關(guān)系 經(jīng)過病例研究表明結(jié)核病的發(fā)生危險性隨吸煙數(shù)量增加而增強(qiáng) 酗酒 物質(zhì)依賴 如毒品依賴 三 全球結(jié)核病流行的新問題 耐多藥結(jié)核病 MDR 及其流行的嚴(yán)重性 據(jù)估算 2000年全球有870萬新發(fā)結(jié)核病病人 其中有27 3 的人為MDR病人 約占新發(fā)結(jié)核病病人中的3 2 WHO公布中國的河南省MDR占病人總數(shù)的11 結(jié)核與HIV AIDS雙重感染的流行結(jié)核病的疫情原本已十分嚴(yán)重 而艾滋病 AIDS 的流行又無疑給結(jié)核病控制困難 雪上加霜 全球TB HIV工作組于2002年6月14日 6月16日在南非舉行的第2次報告會議上報告 至2000年末 全世界3610萬存活的HIV AIDS患者都合并分枝桿菌感染 HIV助長了結(jié)核的流行 HIV感染的病人能使感染了的結(jié)核分枝桿菌迅速發(fā)展成為活性肺結(jié)核 結(jié)核病流行中的網(wǎng)絡(luò)串群傳播現(xiàn)象 3 1MDR的流行具有極大的威脅性 攜帶耐藥的病人使得結(jié)核病控制在某些國家和地區(qū)陷入困境 例如愛沙尼亞和拉托維亞新病人中約有10 為攜帶MDR菌株者 在以前曾經(jīng)治療過的病人中MDR率超過25 我國沒有確切的流行病學(xué)調(diào)查 但就我縣去年下半年和今年上半年結(jié)核病人規(guī)則治療率分別為70 1 40 0 這一統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示 勢必會出現(xiàn)較多甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上述數(shù)字的MDR病人和MDR率 這將會使雙流縣結(jié)核病防治陷入怎樣一個境地呢 攜帶耐藥結(jié)核菌株的病人 來往于國際之間的機(jī)會較前增多 使得耐藥菌的播散可以擴(kuò)大至世界各地 在美國紐約 新澤西州和佛羅里達(dá)州發(fā)生的12次MDR TB流行的300例病人 80 已死亡 就是MDR TB流行嚴(yán)重性的一個實(shí)例 四 肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn) 肺結(jié)核病人80 在農(nóng)村 一般情況下 肺結(jié)核病人有癥狀后首先到村衛(wèi)生室 站 所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診 因此鄉(xiāng)村醫(yī)生對結(jié)核病的警覺性非常重要 對于盡早 及時 全面發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人至關(guān)重要 鄉(xiāng)村醫(yī)生要熟知肺結(jié)核病的主要癥狀 特別是咳嗽 咳痰或咯血癥狀持續(xù)3周以上病人 要主動推薦到縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查和胸部X線檢查 以便早期進(jìn)行診斷 目前 世界衛(wèi)生組織推薦的結(jié)核病短程督導(dǎo)化療就是 病人每次服藥都要在醫(yī)務(wù)人員的面視下進(jìn)行 所以 鄉(xiāng)村醫(yī)生另外一個重要作用就是督導(dǎo)肺結(jié)核病人服藥 并且督促病人按時到縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)防門診復(fù)查 4 1可疑結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn) 凡是具備以下癥狀之一者均為疑似結(jié)核病人 咳嗽 咳痰 2周 咯血或血痰 其他 如 低熱或胸痛 2周或午后潮熱 體溫一般在38 左右 午后逐漸升高 夜間愛出冷汗 家里有確診為肺結(jié)核病人的密切接觸者如家庭成員 同學(xué) 同事 鄰居等 因癥就診 轉(zhuǎn)診和因癥推薦是肺結(jié)核病人的主要發(fā)現(xiàn)方式 各級結(jié)防專業(yè)機(jī)構(gòu) 在認(rèn)真做好因癥就診病人發(fā)現(xiàn)的同時 要加強(qiáng)醫(yī)療保健單位的病人歸口管理 并有計(jì)劃地采用因癥推薦方式主動開展病人發(fā)現(xiàn) 4 2 1肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)方式 1 因癥就診 是指病人出現(xiàn)肺結(jié)核病可疑癥狀 咳嗽 咳痰 咯血 發(fā)熱 胸痛等 后 主動到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診求醫(yī)而檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病 2 因癥推薦 對具有肺結(jié)核病可疑癥狀者及疑似肺結(jié)核病人由鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生 村干部或村醫(yī)生組織或介紹病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查 包括 1 集中推薦 是指在一個地區(qū)一定人群中 對具有肺結(jié)核病可疑癥狀者及疑似肺結(jié)核病人由鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生 村干部或村醫(yī)生集中組織進(jìn)行檢查 從中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人 它是一種主動的發(fā)現(xiàn)形式 在結(jié)核病疫情較高或涂陽肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率低的地區(qū)或人群 可作為經(jīng)常性或定期的肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)方式 具體可采取兩種形式 4 2 2肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)方式 1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生 村醫(yī)生或村干部 有計(jì)劃地組織肺結(jié)核可疑癥狀者到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受檢查 2 對路途遙遠(yuǎn) 交通不便的地區(qū) 由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生 村醫(yī)生或村干部組織肺結(jié)核可疑癥狀者到鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村委會所在地 由縣結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)生到現(xiàn)場 采用顯微鏡直接查痰的方法發(fā)現(xiàn)病人 2 日常推薦 指鄉(xiāng) 村醫(yī)生或干部及醫(yī)療保健單位的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)某一結(jié)核病可疑癥狀者后 及時介紹和督促病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)檢查 3 接觸者檢查 對密切接觸肺結(jié)核病人的家庭成員 同學(xué) 同事 鄰居等接觸者進(jìn)行結(jié)核病檢查 使用招貼畫 此三幅圖是中國結(jié)核病健康教育資源庫中的宣傳招貼畫 應(yīng)很好使用 發(fā)放宣傳單 張貼政府布告 4 3 1肺結(jié)核病人的診斷 涂陽肺結(jié)核病人 凡符合以下三項(xiàng)之一者為涂陽病人 1 初診肺結(jié)核病人 直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽性 2 1次涂片陽性加1次培養(yǎng)陽性 3 雖一次涂片陽性 但經(jīng)病案討論會或主管專業(yè)醫(yī)師確認(rèn) 胸片顯示有活動性肺結(jié)核病變陰影 4 3 2肺結(jié)核病人的診斷 涂陰肺結(jié)核病人 1 初診肺結(jié)核病人 直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性 2 X線胸片顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變 3 具有咳嗽 咳痰 血痰或咯血 胸痛 胸悶氣短 低燒等癥狀 4 5個單位結(jié)核菌素 PPD 試驗(yàn)陽性 5 肺部病理標(biāo)本 手術(shù) 纖維支氣管鏡檢 肺穿刺等 經(jīng)病理診斷為肺結(jié)核性病變 注 診斷涂陰肺結(jié)核以1 2為主要指征 3 5為參考指征 五 肺結(jié)核病的治療 肺結(jié)核病人一經(jīng)確診 就要及時進(jìn)行徹底治療 合理化療是迅速消除傳染性 阻斷傳播 治愈病人的首要措施 有效的化療管理是化療成敗的關(guān)鍵 化療原則 早期 規(guī)律 全程 適量 聯(lián)合 并注意個體化 鄉(xiāng)村醫(yī)生只要求治療原則 其他具體方案作為了解 肺結(jié)核病人治療 以不住院化療為主 對少數(shù)伴有合并癥和危急 重癥肺結(jié)核病人 對抗結(jié)核藥物過敏和 或有嚴(yán)重毒副反應(yīng)的病人 可住院治療 5 1初涂陽肺結(jié)核病人化療方案 初治涂陽肺結(jié)核 含初治涂陰有空洞或粟粒性肺結(jié)核病人 采用此方案化療 2 3 3 3 3 3 3強(qiáng)化期 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次 共2個月 用藥30次 繼續(xù)期 異煙肼 利福平隔日1次 共4個月 用藥60次 全療程共計(jì)90次 注 1 如病人治療到二個月末痰菌檢查仍為陽性 則應(yīng)延長一個月的強(qiáng)化期治療 繼續(xù)期化療方案不變 第三個月末增加一次查痰 如第5個月末痰菌陰性則方案為3 3 3 3 3 3 3 在治療到第5個月末時痰涂片仍陽性者 為初治失敗 2 如果第二個月陰性 第五個月陽性也為初治失敗 3 所有初治失敗病人均應(yīng)進(jìn)行重新登記 分類為 初治失敗 用復(fù)治涂陽化療方案治療 5 2復(fù)治涂陽病人化療方案 2 3 3 3 3 3 6 3 3 3強(qiáng)化期 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 鏈霉素和乙胺丁醇隔日1次 共2個月 用藥30次 繼續(xù)期 異煙肼 利福平和乙胺丁醇隔日1次 共6個月 用藥90次 全療程共計(jì)120次 注 1 鏈霉素試敏按本地區(qū)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行 2 因鏈霉素過敏而不用鏈霉素的病人 延長1個月的強(qiáng)化期即3H3R3Z3E3 6H3R3E33 如復(fù)治涂陽病人治療到第 個月末痰菌仍陽性 使用鏈霉素方案治療的病人則應(yīng)延長一個月的復(fù)治強(qiáng)化期方案治療 繼續(xù)期治療方案不變 即3 3 3 3 3 3 6 3 3 3 未使用鏈霉素方案的病人則應(yīng)再延長一個月的強(qiáng)化期 繼續(xù)期治療方案不變 即4 3 3 3 3 6 3 3 3 均應(yīng)在第3個月末增加一次查痰 第五個月末痰菌陽性為復(fù)治失敗 但要繼續(xù)完成原規(guī)定的療程 4 復(fù)治涂陽病人復(fù)治失敗 不再進(jìn)行重復(fù)免費(fèi)治療 5 3初治涂陰肺結(jié)核病人的治療方案 2 3 3 3 4 3 3強(qiáng)化期 異煙肼 利福平及吡嗪酰胺隔日1次 共2個月 用藥30次 繼續(xù)期 異煙肼 利福平隔日1次 共4個月 用藥60次 全療程共計(jì)90次 注 如病人在第二個月末痰菌檢查時涂片陽性 則應(yīng)提供免費(fèi)抗結(jié)核藥物 按復(fù)治涂陽病人化療方案進(jìn)行治療 0 14歲兒童及無判斷癥狀能力者不能給予乙胺丁醇治療 5 4服藥注意事項(xiàng) 口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹 頓服 如病人對藥物耐受性較差 可由縣 區(qū) 結(jié)防所 科 醫(yī)生決定將空腹 頓服藥改為飯后服用或分服 如毒副反應(yīng)較重 應(yīng)及時報告縣 區(qū) 結(jié)防所 科 或囑病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診 經(jīng)臨床觀察停用有副反應(yīng)的藥物 但不得自行任意更改化療方案 如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng) 應(yīng)及時停藥并報告上級部門 及時到縣 區(qū) 結(jié)防所 科 門診或轉(zhuǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治 六 肺結(jié)核病人的管理 世界衛(wèi)生組織在控制結(jié)核上推薦 DOTS 策略 DirectlyobservedTherapy short course 即現(xiàn)代結(jié)核病控制策略 為直接面視下服藥的短程化學(xué)療法 其實(shí)質(zhì)上是治療管理措施 最在由弗克斯 WallaceFox 等首次在印度的馬德拉斯結(jié)核病化學(xué)療法中心實(shí)施 經(jīng)過大面積的實(shí)踐證明了其可行性 同時獲得了組織管理方面的經(jīng)驗(yàn) 于1994年由世界衛(wèi)生組織提出 把 DOTS 策略作為全球結(jié)核病控制策略 并提出了DOTS策略的5項(xiàng)要素 DOTS策略的5項(xiàng)要素 1 政府對國家結(jié)核病控制規(guī)劃的政治 財政和工作能力承諾以保證結(jié)核病控制措施的落實(shí) 2 對所有肺結(jié)核癥狀可疑者使用痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人 3 對痰涂片陽性的肺結(jié)核病人 采用標(biāo)準(zhǔn)短程化學(xué)療法方案免費(fèi)治療 必須實(shí)施全程或至少在療程的前兩個月在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療 4 定期供應(yīng)高質(zhì)量的抗結(jié)核藥物 5 建立和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的登記報告信息系統(tǒng) 定期對規(guī)劃進(jìn)行督導(dǎo)和監(jiān)測 6 1肺結(jié)核病人的管理方式1 為保證病人在治療過程中堅(jiān)持規(guī)律用藥 完成規(guī)定的療程 必須對治療中的病人采取有效的管理措施 對免費(fèi)治療的病人應(yīng)采用全程督導(dǎo)化療 自費(fèi)治療的病人可采用全程管理治療 一 全程督導(dǎo)化療 在病人治療全過程中 病人每次用藥均在督導(dǎo)人員直接面視下進(jìn)行 具體步驟為 1 化療前宣傳教育 向病人及家庭成員詳細(xì)說明結(jié)核病治療期間的各項(xiàng)要求 使病人能夠主動配合治療 6 1肺結(jié)核病人的管理方式2 宣教內(nèi)容 1 結(jié)核病是呼吸道傳染病 治療頭2個月一定要注意對家人及周圍人群的空氣傳播 2 結(jié)核病是可以治愈的 要樹立堅(jiān)定信心 充分與醫(yī)生配合 3 堅(jiān)持按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療 完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵 4 服藥后可能出現(xiàn)副反應(yīng) 如一旦出現(xiàn)副反應(yīng) 及時找醫(yī)生處理 不要自行停藥 5 原則上治療滿2個月 5個月 6個月 復(fù)治病人8個月 按期送痰到結(jié)防機(jī)構(gòu)檢查