慢阻肺GOLD指南課件.ppt

僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考56 601 0222013 11 13 2014 11 13 GOLD2016解讀 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院李全瑞 慢性阻塞性肺疾病 GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 男性 12 4 女性 5 1 農(nóng)村 7 8 城鎮(zhèn) 8 8 中國慢阻肺患病率 患病率40歲及以上人群 8 2 約4300萬 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 慢阻肺將成為全球第三大致死病因 缺血性心臟病腦血管疾病慢阻肺下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌 WHOGlobalBurdenofDiseasestudy 現(xiàn)狀 慢阻肺未得到充分重視 GOLD簡介 GOLD是一個(gè)機(jī)構(gòu)組織 于1998年成立 中文譯為 慢性阻塞性肺病全球倡議 2001年起GOLD出爐了有關(guān)慢阻肺診斷 管理的策略 使其成為了指導(dǎo)全球多個(gè)地區(qū)有關(guān)慢阻肺診療的依據(jù) GOLD文件每年都會(huì)更新 并根據(jù)最新的研究結(jié)果和專家共識(shí)對GOLD治療策略進(jìn)行修訂 GOLD簡介 是一個(gè)策略工具 不僅僅是指南2006年11月19日 GOLD執(zhí)行委員會(huì)在日本京都頒布了2006版 是一次較大的修訂 GOLD2007 GOLD2010每年有小的更新 GOLD2011進(jìn)行了較大的修訂對慢阻肺評估方式和管理模式有了較大的更新并涵蓋了2個(gè)新的章節(jié) 慢阻肺加重期和合并癥GOLD于2013 2014 2015及2016年再次更新 GOLD2017年發(fā)布2017年指南已新鮮出爐世上有走不完的路 讀不完的指南 學(xué)無止境 GOLD的目標(biāo) 提高醫(yī)療工作者 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公共對COPD的認(rèn)知提高診斷 管理及預(yù)防減少發(fā)病率和死亡率促進(jìn)科研 慢阻肺 COPD 定義和概述 慢阻肺 COPD 是一種可防治的常見疾病 其特征為持續(xù)存在的氣流受限氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展 伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)增加急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度 慢阻肺 COPD 的危險(xiǎn)因素 基因年齡肺組織生長發(fā)育接觸有害顆粒社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位哮喘 支氣管高反應(yīng)性慢性支氣管炎感染 慢阻肺 COPD 阻肺危險(xiǎn)因素 吸煙采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染長時(shí)間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露室外空氣污染遺傳性抗胰蛋白酶 1缺乏任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因 慢阻肺 COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn) 暴露于危險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)外污染宿主 家族史 肺功能測定診斷必備 使用支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1 FVC確定存在持續(xù)氣流阻塞 癥狀呼吸困難慢性咳嗽咳痰 慢阻肺 COPD 肺功能測試 1 肺功能檢查是確診慢阻肺的必備條件 應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1 FVC 0 70表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞 即慢阻肺 2 肺功能檢查中 FVC及FEV1取三次測量的最大值 并且要求三次測量中的最大值及最小值差異小于5 或150ml 慢阻肺 COPD 鑒別診斷 對慢阻肺 COPD 的認(rèn)識(shí)的發(fā)展 病生特征 氣道阻塞 氣流受限可逆性 不可逆 部分可逆 不完全可逆 持續(xù)氣道炎癥 不重視 強(qiáng)調(diào)病變部位 肺部 全身嚴(yán)重度分級 FEV1 綜合性 肺功能 急性發(fā)作 生活質(zhì)量 治療反應(yīng) 無希望 可防可治療效指標(biāo) FEV1 綜合性 肺功能 急性發(fā)作 生活質(zhì)量 死亡率 治療藥物 支氣管擴(kuò)張劑 LAMA LABA ICS PDEV1 聯(lián)合治療 糖皮質(zhì)激素 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 其他 戒煙 康復(fù)治療 慢阻肺 COPD 評估包括 1 當(dāng)前癥狀評估 2 肺功能評估 3 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估 4 合并癥評估 1 癥狀評估 2 肺功能分級 健康相關(guān)生活質(zhì)量 支氣管擴(kuò)張劑后FEV1及GOLD肺功能分級間的關(guān)系 3 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估 慢阻肺急性加重的定義為呼吸癥狀加重 變化超過正常的每日變異率 需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作 頻繁急性加重的最佳預(yù)測指標(biāo)為 每年2次或更多 為既往急性加重病史 急性加重風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加 需要入院治療的慢阻肺急性加重患者預(yù)后不良 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 4 合并癥評估 心血管疾病 骨質(zhì)疏松 抑郁和焦慮 骨骼肌功能下降 代謝綜合征和肺癌常見于慢阻肺患者 這些合并癥會(huì)影響慢阻肺的死亡率以及入院率 應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查 并選擇合適的治療方案 慢阻肺 COPD 綜合評估 慢阻肺 COPD 治療策略 慢阻肺綜合管理戒煙 尼古丁替代療法避免吸入煙霧職業(yè)暴露 強(qiáng)調(diào)初級預(yù)防的重要性室內(nèi)和室外空氣污染 采取措施降低或避免體育活動(dòng) 慢阻肺 COPD 策略 穩(wěn)定期藥物治療 支氣管舒張劑吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素 支氣管舒張劑治療口服糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶4抑制劑甲基黃嘌呤類藥物其他藥物治療 疫苗 1抗胰蛋白酶增加療法 抗生素 粘液溶解劑等 慢阻肺 COPD 治療策略 非藥物治療 康復(fù)治療氧療機(jī)械通氣支持外科治療姑息治療終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷等 治療COPD的常用藥物種類如表5 支氣管舒張劑 COPD癥狀管理的核心藥物優(yōu)先選擇吸入治療 支氣管舒張劑可按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀 應(yīng)根據(jù)藥物的可行性和每例患者對藥物的響應(yīng) 如癥狀緩解和副作用 長效吸入支氣管舒張劑使用方便 而且與短效支氣管舒張劑相比 可更加有效的持續(xù)緩解癥狀 長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù) 改善癥狀和健康狀況 與增加單藥支氣管舒張劑的劑量相比 聯(lián)合使用不同種類的支氣管舒張劑可以改善療效和減少副作用風(fēng)險(xiǎn) 吸入糖皮質(zhì)激素 FEV1 60 預(yù)計(jì)值的COPD患者 規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀 提高肺功能和生活質(zhì)量 并減少急性發(fā)作的次數(shù)吸入糖皮質(zhì)激素治療與肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān) 對于某些患者不推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素單藥進(jìn)行長期治療 吸入糖皮質(zhì)激素 支氣管舒張劑聯(lián)合治療 優(yōu)于其中任何單一藥物成分 聯(lián)合治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān) 在噻托溴銨的基礎(chǔ)上 加入長效 2受體激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素可使患者額外獲益 口服糖皮質(zhì)激素 不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療 磷酸二酯酶 4抑制劑 對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎的GOLD3和GOLD4患者 磷酸二酯酶 4抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù) 這一效應(yīng)同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí) 尚無關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究 甲基黃嘌呤類藥物 療效不如長效吸入支氣管舒張劑 并且患者耐受性更差 不做推薦 有證據(jù)顯示對于穩(wěn)定期COPD患者 有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益 聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅后 FEV1增加更多 呼吸困難緩解更佳 低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能改善使用支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能 其他的藥物治療 疫苗 流感疫苗可以減少COPD患者的嚴(yán)重疾病和病死率 對于年齡65歲以上 以及年齡65歲以下 但是FEV1 40 預(yù)計(jì)值的的COPD患者 使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率 1抗胰蛋白酶增加治療 與 1抗胰蛋白酶缺乏無相關(guān)性的COPD患者不推薦 抗菌藥 不推薦非感染性急性加重和其他細(xì)菌感染 粘液溶解劑 有粘痰的患者可以從粘液溶解劑 如羧甲司坦 中獲益 但總體獲益極小 止咳藥 不推薦 血管舒張劑 穩(wěn)定期COPD患者禁用一氧化氮 不推薦使用血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)劑治療合并肺動(dòng)脈高壓的COPD患者 2016版GOLD指南 藥物治療 推薦的首選治療 風(fēng)險(xiǎn) GOLD氣流受限分級 風(fēng)險(xiǎn) 急性加重史 癥狀呼吸困難 4 3 2 1 CAT 10mMRC0 1 CAT 10mMRC 2 2Or 1加重導(dǎo)致的住院more 1 加重未導(dǎo)致住院 0 ICS是否存在過度使用 基于GOLD指南 只有20 以下的患者應(yīng)該接受ICS治療目前有超過70 的GOLD患者正在接受包含ICS的治療方案其中超過50 的GOLD患者接受ICS作為初始治療方案ICS僅應(yīng)給那些接受額外支氣管擴(kuò)張劑治療后 急性加重未獲得控制的患者 其他治療 康復(fù)治療 一次有效的康復(fù)計(jì)劃至少應(yīng)該持續(xù)6周以上 持續(xù)的時(shí)間越長效果越明顯氧療 嚴(yán)重的靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者 長期氧療 15小時(shí) 天 可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率 長期氧療的指證如下 PaO2 7 3kPa 55mmHg 或SaO2 88 伴或不伴有在3周時(shí)間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥 或PaO27 3kPa 55mmHg 8 0kPa 60mmHg 或者SaO2為88 合并有肺動(dòng)脈高壓 提示充血性心力衰竭的外周水腫 或者紅細(xì)胞增多癥 血細(xì)胞比容 55 的證據(jù)機(jī)械通氣支持 有日間高碳酸血癥的患者 聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣以及長期氧療也許有效 外科治療 姑息治療 終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷 更新要點(diǎn) 2激動(dòng)劑相關(guān) 23頁左側(cè)第二段新增陳述和相關(guān)參考文獻(xiàn) 一份系統(tǒng)綜述顯示沙美特羅和福莫特羅能顯著減少急性加重及住院的人數(shù) 更新要點(diǎn) 糖皮質(zhì)激素相關(guān) 24頁右側(cè)最后一段有所修改 有些病人撤消ICS可能會(huì)導(dǎo)致急性加重 然而有研究顯示在重度 極重度慢阻肺患者 經(jīng)3個(gè)多月逐漸撤除ICS并未增加至急性加重的中位時(shí)間 但肺功能持續(xù)惡化 更新要點(diǎn) 抗生素相關(guān) 26頁左側(cè)第一段增加陳述和參考文獻(xiàn) 現(xiàn)阿奇霉素預(yù)防慢阻肺急性加重的效應(yīng)在老年 輕度慢阻肺 戒煙者中更明顯 但不能降低目前吸煙者的急性加重頻率 而性別 慢阻肺合并治療 是否存在慢性支氣管炎均不影響阿奇霉素的治療效應(yīng) 更新要點(diǎn) 粘液溶解劑相關(guān) 26頁左側(cè)第二段中間增加陳述和參考文獻(xiàn) 對于有或無ICS治療的患者 高劑量N 乙酰半胱氨酸能顯著減少急性加重發(fā)生率但僅限于GOLD2級患者 更新要點(diǎn) 其它治療相關(guān) 26頁右側(cè)第三段末尾增加陳述和參考文獻(xiàn) 有證據(jù)顯示西地那非并不能提高慢阻肺患者肺康復(fù)治療的結(jié)果 且可以中度增加肺動(dòng)脈壓力 在未選擇特定患者群時(shí) 沒有證據(jù)顯示額外補(bǔ)充衛(wèi)生素D可以減少急性加重 辛伐他汀 40mg d 口服12 36個(gè)月 雖可使慢阻肺患者低密度脂蛋白和總膽固醇水平明顯下降 但不影響慢阻肺急性加重頻率 1 36次 人 年 1 39次 人 年 P 0 54 首次急性加重的時(shí)間 223天 231天 P 0 34 病死率 28 30 P 0 89 更新要點(diǎn) 機(jī)械通氣治療相關(guān) 29頁左側(cè)機(jī)械通氣治療第一句話后增加陳述和參考文獻(xiàn) 隨機(jī)對照研究顯示長期NIV治療慢阻肺及慢性高碳酸血癥患者其臨床效益有爭議 尤其在健康狀況及生存方面 因此目前缺乏足夠證據(jù)推薦長期NIV治療 更新要點(diǎn) 手術(shù)治療支氣管鏡肺減容術(shù)相關(guān) 29頁右側(cè)第二段末尾增加陳述和參考文獻(xiàn) 數(shù)項(xiàng)非手術(shù)性肺減容術(shù)技術(shù)正在研究中 然而尚缺乏足夠證據(jù)來評估該技術(shù)在肺氣腫為主患者中的獲益風(fēng)險(xiǎn)比 成本效益及相應(yīng)地位 在獲得足夠證據(jù)前該項(xiàng)技術(shù)不能用于臨床試驗(yàn)以外的治療領(lǐng)域 更新要點(diǎn) 手術(shù)治療中綜合護(hù)理項(xiàng)目相關(guān) 緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐力改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率 減少當(dāng)前癥狀 降低未來風(fēng)險(xiǎn) GOLD指南提出穩(wěn)定期慢阻肺的治療目標(biāo) 慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療 慢阻肺非藥物治療 慢阻肺急性加重的定義 短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重 超出了其日常的波動(dòng)范圍 需要更改藥物治療 導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染 病毒或細(xì)菌感染 慢阻肺急性加重期的評估 慢阻肺急性加重期的評估基于病史 體征及實(shí)驗(yàn)室檢查超過80 的患者可以在院外治療 慢阻肺急性加重期的評估 慢阻肺急性加重期的治療 藥物治療 急性加重藥物治療包括三大類 支氣管擴(kuò)張劑 全身糖皮質(zhì)激素和抗生素呼吸支持 包括氧療和機(jī)械通氣等其他治療 維持液體平衡 特別注意利尿劑的使用 抗凝 治療合并癥和改善營養(yǎng)狀況等改動(dòng)較少 糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重 全身糖皮質(zhì)激素使用可縮短慢阻肺急性加重的恢復(fù)時(shí)間 改善肺功能 FEV1 和動(dòng)脈血氧分壓 PaO2 證據(jù)A 降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 減少治療失敗并縮短住院時(shí)間 證據(jù)B 推薦使用潑尼松40mg d 連續(xù)5天 B類證據(jù) 單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素 更新要點(diǎn) 急性加重定義描述中 40頁右側(cè)第二段13 14行增加陳述和參考文獻(xiàn) 嚴(yán)重的空氣污染會(huì)促使慢阻肺急性加重 且增加住院及死亡風(fēng)險(xiǎn) 更新要點(diǎn) 急性加重評估相關(guān) 41頁右側(cè)表格5 3下方增加陳述和參考文獻(xiàn) 因慢阻肺急性加重住院的患者長期預(yù)后差 5年生存率僅為50 與較差預(yù)后相關(guān)因素包括 高齡 低BMI 合并癥 既往因慢阻肺急性加重住院及出院時(shí)尚需長期氧療 那些具較多較嚴(yán)重呼吸道癥狀 生活質(zhì)量差 肺功能差 運(yùn)動(dòng)耐力差及CT掃描顯示肺密度低 支氣管壁增厚的患者在慢阻肺急性加重后長期預(yù)后也更差 更新要點(diǎn) 慢阻肺急性加重預(yù)防相關(guān) 45頁右側(cè)最后一段增加陳述和參考文獻(xiàn) 一項(xiàng)大型多中心研究顯示辛伐他汀對于預(yù)防慢阻肺急性加重發(fā)生率并無明顯作用 慢阻肺急性加重預(yù)后的影響因素 高齡低體質(zhì)指數(shù)并發(fā)癥 如心血管疾病或原發(fā)性肺癌 既往因慢阻肺急性加重住院史慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度出院后仍需長期氧療呼吸道癥狀嚴(yán)重生活質(zhì)量差肺功能差活動(dòng)耐量低CT顯示肺組織密度低和支氣管管壁厚 慢阻肺與合并癥 心血管疾病 包括缺血性心臟病 心衰 房顫和高血壓 骨質(zhì)疏松癥焦慮 抑郁肺癌感染代謝綜合癥和糖尿病支氣管擴(kuò)張癥認(rèn)知功能障礙 更新要點(diǎn) 慢阻肺與合并癥關(guān)鍵點(diǎn) 新增GERD與急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān) 且往往存在較差健康狀態(tài) 合并缺血性心臟病 新增缺血性心臟病 IHD 患者合并慢阻肺增加致殘率和死亡率 更新要點(diǎn) GERD相關(guān) 50頁右側(cè)代謝綜合癥和糖尿病后新增 GERD是急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 往往與較差健康狀態(tài)相關(guān) 因此認(rèn)為它是一個(gè)全身性合并癥影響肺部 引起急性加重的機(jī)制尚不明確 但不會(huì)是單純的胃酸返流 質(zhì)子泵抑制劑對于GERD治療有效 但在慢阻肺合并GERD患者中是否最有效尚不可知 更新要點(diǎn) 合并癥相關(guān) 51頁左側(cè)最后增加陳述及參考文獻(xiàn) 認(rèn)知功能受損 哮喘 慢阻肺及ACOS定義 哮喘 慢阻肺和ACOS的診斷 GINA GOLD指南評價(jià)哮喘和慢阻肺的治療 www ginasthma org www gold慢阻肺 org 第二步 癥狀性診斷 第3步進(jìn)行肺功能測定 www ginasthma org www gold慢阻肺 org MiravitllesM etal PrimCareRespirJ2013 22 1 117 121 基于慢阻肺臨床表型和嚴(yán)重度的治療建議 GesEPOC 第5步 深入研究或會(huì)診 小結(jié) GOLD2015更新延續(xù)了2014版指南的總體框架 但增加了一些新的信息和建議 這些新的內(nèi)容 代表了慢阻肺管理和治療的總體趨勢 布地奈德 福莫特羅簡明處方資料 Symbicort V 3 2010 11 22布地奈德 福莫特羅簡明處方資料 成分 本品為復(fù)方制劑 其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅 規(guī)格 1 80微克 4 5微克 吸 60吸 支 2 160微克 4 5微克 吸 60吸 支 適應(yīng)證 1 哮喘本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效 2 受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療 注意 本品 80微克 4 5微克 吸 不適用于嚴(yán)重哮喘患者 2 慢性阻塞性肺病 慢阻肺 針對患有慢阻肺 FEV1 預(yù)計(jì)正常值的50 和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療 用法用量 1 哮喘對于本品 有兩種使用方法 A 維持治療 本品作為常規(guī)維持治療 另配快速起效的支氣管擴(kuò)張劑作為緩解藥 B 維持 緩解治療 本品作為日常維持治療 和按需緩解治療 A 維持治療成年人 18歲和18歲以上 160 4 5微克 吸或80 4 5微克 吸 1 2吸 次 一日2次 有些病人可能需要使用量達(dá)到4吸 次 一日2次 青少年 12 17歲 160 4 5微克 吸或80 4 5微克 吸 1 2吸 次 一日2次 兒童 6歲和6歲以上 80 4 5微克 吸 2吸 次 一日2次 在常規(guī)治療中 當(dāng)一日2次劑量可有效控制癥狀時(shí) 應(yīng)逐漸減少劑量至最低有效劑量 甚至一日一次給予本品 B 維持 緩解治療 成人 18歲和18歲以上 推薦的維持劑量為160 4 5微克 吸或80 4 5微克 吸每天2吸 可以早晚各吸入1吸 也可以在早上或晚上一次吸入2吸 對于某些患者 維持劑量可為160 4 5微克 吸每天2次 每次2吸 在有癥狀出現(xiàn)的情況下 額外吸入一吸 如果在使用幾分鐘后 癥狀仍然