骨折術后早期康復介入.doc

骨折術后早期康復介入一、早期康復治療的作用促進腫脹消退：損傷后由于組織出血、體液滲出，加以疼痛反射造成的肌肉痙攣，肌肉的唧筒作用喪失，靜脈、淋巴回流障礙，導致局部腫脹。在骨折復位、固定的基礎上，早期指導病人進行肌肉等長收縮訓練，有助于血液循環(huán)，促進腫脹消退。減輕肌肉萎縮：骨折后肢體長時間制動，必然引起肌肉的廢用性萎縮和肌力下降。肌肉收縮訓練能夠改善血液循環(huán)和肌肉營養(yǎng)，促進肌肉的生理功能，預防廢用性肌萎縮。防止關節(jié)攣縮：康復治療能促進血腫及炎癥滲出物的吸收，減輕關節(jié)內(nèi)外組織的粘連。適當?shù)年P節(jié)運動能牽伸關節(jié)囊及韌帶，改善關節(jié)的血液循環(huán)，促進滑液分泌，從而防止廢用性關節(jié)攣縮。促進骨折愈合：康復治療可促進局部血液循環(huán)，加速新生血管的成長，正確的功能鍛煉可保持骨折端的良好接觸，產(chǎn)生軸向應力刺激，促進骨折愈合。二、早期康復的治療方法傷肢未被固定的關節(jié)，應做各方向、全關節(jié)活動范圍的主動運動訓練，必要時可給予輔助。上肢應特別注意肩關節(jié)外展、外旋，掌指關節(jié)屈曲和拇指外展的訓練；下肢應注意踝關節(jié)背屈訓練，防止跟腱攣縮。在骨折復位、固定后，即可開始有節(jié)奏、緩慢的肌肉等長訓練，以防止廢用性肌萎縮，并可使兩骨折端保持良好的接觸，有利于骨折愈合。對累及關節(jié)面的骨折，為減輕關節(jié)功能障礙的程度，在傷后23周，盡可能每天短時間取下外固定，對受損關節(jié)進行不負重的主動活動訓練，并逐漸增加活動范圍。對有堅固內(nèi)固定的術后患者，可在生命體征穩(wěn)定之后，應用CPM裝置，進行一定范圍的關節(jié)持續(xù)被動活動訓練。指導臥床病人做肢體活動，以維持健側肢體和軀干的正?；顒印９膭畈∪嗽缙陔x床活動，以改善全身狀況，防止并發(fā)癥的發(fā)生。應用物理治療，可以起到改善局部血液循環(huán)、促進血腫及滲出液的吸收、減少瘢痕粘連、減輕疼痛、促進骨折愈合等作用。常用的方法有：光療法；直流電鈣、磷離子導入法；超短波療法；低頻率磁場療法；超聲波療法等。三、常見骨折的術后康復1. 鎖骨骨折傷后13周，肩部固定，主要進行肘、腕、手的屈伸及前臂的內(nèi)外旋功能練習，可逐漸進行抗阻訓練，如果未行內(nèi)固定術，可用電療法治療。傷后3日內(nèi)，局部用冷療，4日以后可用：（1）超短波治療：雙極對置，無熱或微熱，1015分鐘，每日1次，10日一個療程；（2）超聲波治療，局部接觸移動法，每次15分鐘20分鐘，每日一次，10日一個療程；如果有金屬固定物（鋼針、鋼板），應慎用電療法治療。（3）紅外線光治療：垂直照射患部，以有舒適溫熱感為準，每次2030分鐘，每日1次，10次為一療程。46周，可進行肩部的全方位主動功能練習，配合一些器械進行訓練，逐漸增加抗阻力訓練。8周以后，增加訓練的強度，應用關節(jié)松動術，改善關節(jié)周圍軟組織的關節(jié)囊的緊張度，恢復其柔韌性、伸張度、恢復正常的關節(jié)活動范圍。注意在治療前，用蠟盤制作出的蠟片，做肩關節(jié)的局部熱敷治療，以改善局部的血液循環(huán)和緊張性，增加關節(jié)松動術的效果。2. 肱骨外髁頸骨折固定后2-3天開始手腕部功能活動，一周左右開始做肘屈伸、前臂內(nèi)外旋主動訓練。外展型骨折應限制肩外展活動，內(nèi)收型骨折應限制肩內(nèi)收活動。4-6周后，開始做肩關節(jié)各個方向的活動，逐漸增加肩帶肌的負荷，并注意加強斜方肌、背闊肌和胸大肌等肌肉的力量。3. 肱骨干骨折傷后3周以內(nèi)，肩關節(jié)不會發(fā)生較嚴重的活動障礙，肌肉萎縮不明顯，肌力可達4級，肩部固定46周，肩關節(jié)可發(fā)生運動障礙，肌力下降，肌肉萎縮明顯，常累及肘關節(jié)活動受限。骨折經(jīng)鋼板或髓內(nèi)針等內(nèi)固定手術后，1周內(nèi)主要是休息、制動，有利于組織的修復，可以進行手指的屈伸指練習；腕關節(jié)的背伸、屈曲練習；上臂前臂肌群的等長收縮練習；局部可做紅外線或紫外線光療，使局部血液循環(huán)加快起到消炎、消腫、促進切口愈合的作用。23周，站立位，主動聳肩練習1020次，肩關節(jié)放松自然下垂，10次為1組，持續(xù)30秒；做胸大肌、背闊肌群收縮練習；三角肌保護性的無阻力收縮練習，持續(xù)時間及次數(shù)由治療師自行掌握，以無疼痛為限。肩部的擺動次數(shù)練習，10次1組，做23組為宜；增加前臂的內(nèi)外旋度練習，10次1組，做23組；肘關節(jié)可做屈伸功能練習，主動收縮為主，不增加阻力，以患者感覺疲勞為限。46周，在上述練習的基礎上，增加肩、肘、腕的抗阻力練習，加強前臂的內(nèi)外旋功能訓練。68周，患側上肢自然，以肩關節(jié)為軸心，做主動全旋練習，借助肋木，滑輪、墻拉力器，橡皮帶等器械進行功能練習。如果出現(xiàn)肩肘關節(jié)的功能障礙，則采用關節(jié)松動術進行康復治療，可達到滿意的療效。由于肱骨有內(nèi)固定物，可采用蠟療： 1.盤蠟法，置于肩、肘、腕及局部，每日1次，每次2030分鐘，15天一療程；2.光療：紅外線、紫外光線局部照射。慎用電療等物理治療手段，在肩、腕關節(jié)或經(jīng)手法復位的，可用干擾電治療或超聲波、超短波治療等方法促進骨愈合功能恢復。未經(jīng)手術內(nèi)固定，采取手法復位外固定的肱骨干骨折相對來講，制動的時間要長一些，其穩(wěn)定性也不能等同內(nèi)固定,2周后可做手、腕的伸屈主動練習，配合作業(yè)治療，增強手肌的靈活性。46周以后，做三角肌、背闊肌、胸大肌、肱二頭肌、肱三頭肌的無阻力自主活動練習，手、腕可做抗阻力練習；812周，進行全方位的上肢肌力功能訓練，由于制動時間長，往往易發(fā)生肩、肘關節(jié)功能障礙，雖經(jīng)康復治療，肩、肘關節(jié)活動范圍恢復正常時間也相對要長。合并有橈神經(jīng)損傷，應該加強伸指、伸腕肌的功能訓練，輔助腕、手功能位支具佩戴，和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法或神經(jīng)肌肉電刺激療法（低頻脈沖電流）。每日1次，10次一療程。神經(jīng)損傷的病人禁忌浸蠟治療，防止燙傷。4. 肱骨髁上骨折骨折經(jīng)手法復位外固定或手術內(nèi)固定后周，要注意肘關節(jié)的固定（外固定要確實，但一定要注意局部和前臂的皮膚腫脹情況，手指的顏色及感覺)和制動?？梢宰鍪种傅那⑸?、腕關節(jié)的屈伸、背伸練習。伸直型可加強肱二頭肌，屈曲型做肱三頭肌的等長收縮練習，旋前園肌、旋后肌的等長練習依據(jù)情況而定。局部可行蠟療盤蠟法，紫外線光治療，未做內(nèi)固定可做超短波治療，以促進消炎，切口愈合，消除水腫的作用。周（）肩關節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收功能練習，以主動為主，輔以部分抗阻訓練。（）肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮練習；（）手、腕的伸、展、抗阻練習和旋前圓肌、旋后肌的抗阻練習。（）輔以物理及光治療和作業(yè)治療。周手術內(nèi)固定及小兒骨折可去除外固定，除繼續(xù)上述功能訓練外，主要進行肱二頭肌、肱三頭肌的等長訓練，促進肘關節(jié)的功能恢復。周可行患肢的全方位功能訓練，輔助吊輪、墻拉力器、肋木，肩腕關節(jié)訓練器、橡皮帶等器械進行練習。伸直型側重恢復屈曲功能，屈曲型著重恢復伸直肘關節(jié)功能，物理治療同時進行。傷后未經(jīng)功能康復的病人，會出現(xiàn)程度不同的肩、肘、腕關節(jié)的功能障礙，特別注意來診前是否因肘關節(jié)伸屈功能障礙，而采取過“粗暴”的伸、屈肘關節(jié)練習。5. 前臂雙骨折手法復位或手術內(nèi)固定術后1周內(nèi)，以制動為主，特別手法復位的要經(jīng)常檢查，外固定情況防止松動，導致畸形愈合。手、腕可行主動屈、伸活動，不要做旋轉(zhuǎn)練習，局部光治療或超短波治療（無金屬固定物），注意手指的血循環(huán)及感覺變化，防止骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。23周肩關節(jié)伸屈、外展、內(nèi)收功能練習，肘關節(jié)及腕手關節(jié)主動功能練習，（手法復位的功能練習可適當延后進行） 前臂的旋內(nèi)、旋外練習，要輕柔進行。46周增加肩關節(jié)和腕、手關節(jié)的抗阻力訓練，自主的前臂內(nèi)外旋功能練習，內(nèi)固定手術的可去外固定物，通過器械進行訓練，行作業(yè)治療，增加日常生活能力訓練。79周去除外固定后進行肩、肘、腕、手關節(jié)的功能練習，著重訓練前臂的內(nèi)外旋功能訓練，可借助器械和抗阻力訓練，增加作業(yè)治療，提高日常生活能力，有肩、肘、腕、手功能障礙的可做具體關節(jié)松動術治療和作業(yè)治療，輔助物理因子治療。6. 橈骨下端骨折1周內(nèi)（手法復位或術后）局部制動，輔助光、電治療（無金屬固定物），肩、肘關節(jié)主動功能練習。24周增加肩肘關節(jié)抗阻力訓練，手指伸、屈功能練習，局部物理因子治療。46周去除外固定，增加肩、肘關節(jié)抗阻力練習，開始做腕關節(jié)的屈伸功能練習，局部蠟療、光、電治療和作業(yè)治療。68周除上述治療外，增加前臂旋轉(zhuǎn)功能練習，并逐漸增加抗阻力訓練。有嚴重腕關節(jié)功能障礙的需行關節(jié)松動術治療。7. 股骨頸骨折(1)若是牽引病人利用床上吊環(huán)，屈曲健膝關節(jié)，用健足蹬床，保持患肢在牽引下抬高臀部運動。利用床上吊環(huán)抬高上身及擴胸運動。(2)內(nèi)固定術后患肢穿丁字型矯形鞋，以防止患肢旋轉(zhuǎn)。長型沙袋固定于患側下肢兩側?？捎猛庹箠A板或者枕頭放在兩腿之間。如果傷口周圍水腫嚴重可行髖周冷敷。(3)術后第1天開始進行肺部深呼吸和咳嗽練習患肢股四頭肌等長收縮練習。足趾伸、屈及踝關節(jié)跖屈、背伸運動。健側下肢和雙上肢各關節(jié)的主動活動及抗阻運動。(4)術后第2天，重復第1天內(nèi)容。鼓勵患者患肢足、踝、膝關節(jié)主動運動?？捎肅PM做髖、膝關節(jié)的被動功能鍛煉。進行抬高臀部運動、擴胸運動。開始定時給患者行按摩。(5)術后第35天:繼續(xù)第2天動作。仰臥位主動屈、伸髖膝。030膝關節(jié)等張伸直練習 忌屈髖90。繼續(xù)橋式運動。懸吊髖外展位髖內(nèi)收肌及外展肌的等長收縮。坐位水平移動:向患側移動時先患肢外展，再手及健足支撐移動臀部向患側。(6)術后第67天外展訓練，由被動-助力-完全主動。屈髖、屈膝訓練，注意身體直立，屈髖90，不可內(nèi)旋。髖后伸訓練，注意身體直立，不可內(nèi)旋，末端保持10s。(7)術后第2周：助行器步行訓練:鼓勵患者使用助行器，不負重行走，宜采用漸進式，早期不易久站，下肢使用彈力繃帶包扎。內(nèi)固定患者若扶雙拐，則采用四點步訓練，可足尖點地步行。情況良好者可單拐三點步訓練和上、下樓梯訓練使用穿襪器及拾物器的訓練，給予家庭環(huán)境改造的建議。(8)2周后改為主動活動為主，活動范圍逐漸增大，術后4周時接近正常活動范圍床上坐起繼續(xù)增加髖與膝的主動屈伸運動繼續(xù)肌力及步行練習ADL訓練輔助具使用(9)術后1個月1月后繼續(xù)訓練髖外展。做到三不：不充分負重、不盤腿、不內(nèi)收腿。待X線攝片顯示骨折已愈合，無股骨頭壞死，方可棄杖行走。3個月半年后視骨折愈合情況，從雙杖而后用單杖作部分負重的步行訓練，至大部分負重行走。髖內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋。4周后開始練習屈髖，進行髖關節(jié)周圍肌力鍛煉、關節(jié)活動范圍訓練、步態(tài)訓練及生活自理能力訓練。第6周進行漸進抗阻運動，做雙小腿下垂坐姿練習。(10)3個月后逐漸負重內(nèi)固定術后3月逐漸增加下肢內(nèi)收、外展的主動運動。股四頭肌抗阻力練習。恢復膝關節(jié)伸屈活動的練習。增加下蹲站起訓練，馬步練習。本體感覺和功率自行車的訓練。8. 股骨干骨折1.外傷炎癥期康復治療（外傷后3周之內(nèi)）運動療法:在麻醉清醒后立即指導患者開始進行。患肢的足趾及踝關節(jié)主動屈伸活動。髕骨的被動活動。向心性手法按摩。術后次日開始行患肢肌肉的等長收縮活動，主要是股四頭肌。膝關節(jié)活動度的練習：主動伸屈膝練習術后天CPM訓練。健肢、軀干應盡可能維持其活動。2.骨痂形成期康復治療(一般骨折的骨痂形成期約在傷后310周)運動療法:恢復ROM訓練；增加患肢肌力的訓練；訓練站立和肢體負重為主：患肢從負重1/4開始，逐漸過渡到1/2負重、3/4負重、全負重。3.骨痂成熟期康復治療最大限度的恢復關節(jié)活動度,肌肉收縮力量,提高患者日常生活活動能力,工作能力。運動療法：重點是增加關節(jié)活動度訓練，進行肌力訓練；患側膝關節(jié)本體感覺的訓練；以主動運動為主；輔以被動運動和抗阻運動主動運動:患側的髖、膝、踝關節(jié)進行各方向的主動活動。盡量牽伸攣縮、粘連的組織。髖關節(jié)的外展內(nèi)收。踝關節(jié)的背伸跖屈活動。開始進行下蹲練習。關節(jié)牽引:牽引重量以引起患者可耐受的酸痛感覺，又不產(chǎn)生肌肉痙攣為宜；熱療后進行或牽引同時給予熱療效果更好?；謴图×τ柧?當肌力為1級時（MMT），可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動運動、助力運動等。在做被動運動時進行傳遞沖動的訓練。當肌力為23級時，以主動運動為主，輔以助力運動、擺動運動、水中運動等。當肌力達4級時，應進行抗阻運動。物理因子療法:局部紫外線照射：促進鈣質(zhì)沉著與鎮(zhèn)痛蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等療法：促進血液循環(huán)，改善關節(jié)活動功能。直流電碘離子導入、超聲波、音頻電流、濕熱療法等：軟化瘢痕、松解粘連。如合并周圍神經(jīng)損傷時，可應用直流電碘離子導入、中頻電療等療法。作業(yè)療法:斜板站立練習跨越障礙物練習上下斜坡上下樓梯9. 髕骨骨折髕骨骨折的發(fā)生率約為1.05，中壯年多見，占587，50歲以上占355。訓練方法：(1)抬高患肢：開始48 h用彈性繃帶加壓包扎，肢體置于墊枕上，抬高患肢20 30。(2)股四頭肌等長收縮鍛煉：術后第一天開始,要注意檢查股四頭肌內(nèi)側頭是 否收縮有力。(3)踝泵運動 (4)膝活動練習：術后第2d于床上行膝部的活動。主動輔助的關節(jié)活動度訓練。主動練習。 (5)髕骨活動。(6)術后第2天，開始CPM機持續(xù)被動運動。 (7)直腿抬高訓練。(8)站立行走與下蹲：逐步進行患肢不負重、部分負重及充分負重的站立、下蹲及步行練習。 (9)配合按摩、推拿：輔以向心性按摩。(10)上下樓梯訓練：告訴患者上下樓梯的鍛煉方法。 (11)冰敷治療：治療結束后冰敷約510min必要時應用止痛劑及脫水藥物。(12)理療：配合紅外線、微波、超短波治療，