膽道系統(tǒng)分為肝內(nèi)和肝外兩大部分.doc

膽道系統(tǒng)分為肝內(nèi)和肝外兩大部分。其生理功能是調(diào)節(jié)和輸送肝分泌的膽汁進入十二指腸。膽石癥是膽道系統(tǒng)包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。它的臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位及是否造成梗阻或感染等因素，可出現(xiàn)上腹悶脹不適等癥狀。在膽道系統(tǒng)發(fā)生梗阻、感染或進油膩食物后則可產(chǎn)生右上腹陣發(fā)性絞痛，甚至出現(xiàn)典型的夏氏三聯(lián)癥：腹痛、寒顫和高熱、黃疸。常見的膽石癥有：膽囊結(jié)石、肝內(nèi)或肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石。常見的手術(shù)方式有：膽囊切除；膽總管切開取石；高位膽管切開取石加膽腸內(nèi)引流術(shù)；肝葉、肝區(qū)段切除術(shù)。其護理要點是做好病人的心理護理；加強基礎(chǔ)護理，密切觀察病情，積極預防并發(fā)癥；指導病人掌握自?quot;T形管和自我保健的知識。常見護理問題包括：（1）預感性悲哀；（2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；（3）清理呼吸道低效；（4）疼痛；（5）有皮膚受損的危險；（6）有口腔潰瘍的危險；（7）潛在并發(fā)癥-水、電解質(zhì)平衡紊亂；（8）潛在并發(fā)癥-膽道梗阻和感染；（9）知識缺乏：引流管及飲食保健知識。 一、預感性悲哀相關(guān)因素疾病遷延不愈?？赡茉俅问中g(shù)。自理能力下降。留置T管出院。主要表現(xiàn) 情緒低落，對疾病預后缺乏信心。護理目標病人恢復對治療的信心，積極配合。病人接受再次手術(shù)治療的現(xiàn)實。病人出院時能掌握膽管護理知識和康復知識。護理措施向病人解釋悲觀情緒對疾病的不利影響。經(jīng)常與病人聯(lián)系，將治療上的進展及時反饋給病人，增強病人對疾病的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹有相同疾病并再次手術(shù)后病人的良好預后信息。對疾病反復不愈影響自理者：（1）應將呼吸器和日常用品放在病人易取之處，并經(jīng)常巡視，及時發(fā)現(xiàn)病人所需；（2）在病情允許的情況下，盡量讓病人自理日常生活；（3）隨時對病人的自理能力給予肯定。指導病人護理膽道引流管，盡量幫助病人解決留管的缺陷和不便。重點評價病人對疾病的治愈有無信心。病人是否冷靜地接受現(xiàn)實。病人掌握自我護理和康復方法的程度。二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因素高熱、嘔吐、禁食。由于膽道梗阻，膽汁不能進入腸腔，致消化吸收障礙。主要表現(xiàn)食欲不振，消瘦，貧血貌，精神委糜，活動無耐力，有出血傾向。生化指標表現(xiàn)異常：A/G低于正常值，血紅蛋白低于正常值。護理目標病人低蛋白血癥和貧血改善。病人血生化指標恢復正常。病人營養(yǎng)狀況改善，體重增加，可耐受手術(shù)。護理措施指導病人選擇高蛋白、高碳水化合物、豐富維生素、低脂肪飲食。為病人提供良好的進食環(huán)境，及時清理嘔吐物，注意搭配膳食的顏色來刺激食欲。有高熱、嘔吐癥狀而不能進食的病人，給予靜脈高營養(yǎng)液，同時注意補充電解質(zhì)。定期復查體重和血生化指標。重點評價體重有無增加。飲食搭配是否合理。生化指標是否恢復正常。三、清理呼吸道低效相關(guān)因素傷口疼痛、咳嗽無力。留置胃管。痰粘稠、量多。主要表現(xiàn)主訴咽喉部不適，因咳嗽加重傷口疼痛，痰粘稠不易咳出，痰多刺激咳嗽運動頻繁。病人紫紺、呼吸困難等伴隨癥狀消失或減輕。聽診病人肺部痰鳴音、啰音減少或消失。病人呼吸道通暢。護理措施指導病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時用力進行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時給予示范。協(xié)助病人翻身，給予拍背幫助排痰?？人詴r按壓傷口，以減輕疼痛和防止傷口崩裂。保持室溫在18-22，濕度在50%-60%。痰稠時給予超聲霧化吸入，每天2-3次。妥善固定胃管，防止咳嗽時脫出。重點評價痰液的量、性質(zhì)，是否易于咳出?？人耘盘凳欠裼行?。肺部有無痰鳴音和啰音。四、疼痛相關(guān)因素手術(shù)創(chuàng)傷大。留置引流管多。主要表現(xiàn)痛苦面容、呻吟、精神萎靡，入睡困難。強烈要求使用藥物鎮(zhèn)痛。護理目標病人能正確表達疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時間。病人能配合完成應對疼痛的方法。病人疼痛緩解或可以忍受，表現(xiàn)為安靜入睡。護理措施觀察疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時間。理解同情病人的感受，幫助病人調(diào)整舒適的體位。病人咳嗽時，協(xié)助其按壓腹部傷口，防止腹壓增大而增加切口張力，引起疼痛加劇。仔細觀察傷口有無滲血、裂開現(xiàn)象；妥善固定引流管，避免堵塞和來回移動；觀察腹肌緊張情況膽囊結(jié)石病人的術(shù)前護理主要包括以下幾點：1 術(shù)前準備1.1 術(shù)前檢查對行LC的病人除了解膽囊疾病本身外，還全面了解病人的全身情況，有無影響手術(shù)的潛在危險因素。這些因素包括：心血管系統(tǒng)功能狀況;肺功能;腎功能;營養(yǎng)代謝狀態(tài);肝功能;內(nèi)分泌功能;血液系統(tǒng)等，有異常者為高危病人。1.2 心理準備醫(yī)務人員向病人及家屬清楚交代施行手術(shù)的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及術(shù)后恢復過程、注意事項，以取得病人和家屬的信任，同時也使他們有一定的思想準備。1.3 生理準備主要包括術(shù)前維護生理狀態(tài)的準備，使病人能在較好的生理狀態(tài)下渡過LC手術(shù)過程。認真進行輔助檢查和實驗室檢查，如術(shù)前心電圖檢查異常者常見為S-T段改變、竇性心動過緩、病竇綜合征等，有的屬功能性、器質(zhì)性或與膽囊病變本身有關(guān)的;另一些因更年期、植物神經(jīng)功能紊亂引起的心電圖異常。無論哪種情況都應引起高度重視，因為在膽囊手術(shù)過程中牽拉膽囊時，心率會減慢，給LC帶來潛在性危險，所以發(fā)現(xiàn)心電圖異常或有明顯心臟病史者，應配合醫(yī)生做好對癥治療的工作。1.3.1 術(shù)前支持治療：理想的手術(shù)前狀態(tài)，要求病人有足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素攝入。有些膽囊結(jié)石病人由于病史長，嚴重影響消化功能，加上病人對飲食的限制或伴有其它慢性病，就會削弱對手術(shù)的耐受力，影響組織修復和創(chuàng)口愈合，降低抗感染的能力。因此，對這類病人術(shù)前通過口服、注射或高價靜脈營養(yǎng)提供能量。1.3.2 皮膚準備：LC四個小切口分散于臍部和右上腹，皮膚準備范圍在右、中腹。對于不明顯的細汗毛可不剃去，但需徹底清洗病人臍部，因為LC第一切口緊靠臍緣，而臍部污物易積垢，如清洗不徹底，易造成此處切口感染。推薦閱讀：結(jié)石病的治療方法提醒你:平時一定要注意鍛煉身體,增強身體的抵抗力,遠離那些疾病,平時的預防也很重要,所以大家一定要重視.一般B超檢查即可查出結(jié)石病，最好一年體檢一到二次，發(fā)現(xiàn)結(jié)石及早治療，以免延誤病情。醫(yī)學證實肝膽結(jié)石極易引起劇烈疼痛、肝膽壞死、肝硬化，而腎結(jié)石最嚴重的并發(fā)癥是引起腎壞死、腎功能衰竭、尿毒癥，其高額的費用一般家庭難以承受。因此，結(jié)石病一定要早發(fā)現(xiàn)，早治療。給予腹部、腰背部按摩，分散病人對疼痛的注意力。必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥。重點評價疼痛是否緩解。應對疼痛的措施是否有效。五、有皮膚受損的危險相關(guān)因素 血中膽汁酸和膽鹽增加，并沉積于皮膚上，刺激皮膚神經(jīng)末梢，導致瘙癢。主要表現(xiàn) 主訴全身奇癢，影響生活和睡眠。護理目標病人能理解瘙癢為疾病所致（病理性）。病人能采取應對瘙癢的方法。病人皮膚完整無損。護理措施向病人解釋瘙癢產(chǎn)生的原因及抓破皮膚可引起感染而影響疾病治療的危害性。為病人修剪指（趾）甲，防止搔破皮膚。督促病人勤洗澡、更衣，為病人選擇刺激性小的中性香皂、淋浴液等；活動無耐力的病人協(xié)助給予溫水擦浴。給予止癢的軟膏或洗劑。必要時給予藥物對癥治療。重點評價病人是否采取正確應對瘙癢的措施及其效果。皮膚有無抓痕。止癢藥物的效果。六、有口腔潰瘍的危險相關(guān)因素高熱。長期禁食、留置胃管。機體抵抗力降低。大劑量聯(lián)合使用抗生素。主要表現(xiàn)主訴口腔不適，咽喉部疼痛?？诖礁闪眩嗝婷訝€，咽喉部充血嚴重。呼吸有異味。護理目標口腔清潔無異味。口腔粘膜完整。病人自訴舒適，表現(xiàn)為精神狀態(tài)好，食欲好轉(zhuǎn)。護理措施仔細觀察口腔粘膜有無改變，發(fā)現(xiàn)異常情況，給予及時處理?？诖礁闪颜撸恳允炗捅Ｗo。保持口腔衛(wèi)生，給予口腔護理，每天2-3次，視情況選擇合適的漱口液。積極對癥治療，如給予降溫措施等。可進食時，飲食溫度應適宜，不可過燙。重點評價病人對口腔護理的意義是否理解和接受。口腔粘膜有無異常變化。口腔是否清潔、無異味。七、潛在并發(fā)癥-水、電解質(zhì)平衡紊亂相關(guān)因素長期禁食、高熱、嘔吐。大量胃液、膽汁丟失。膽瘺。主要表現(xiàn)主訴腹脹、乏力、口干、食欲不振，精神差。心電圖異常，血鈉、血鉀異常，尿少，皮膚粘膜干燥。護理目標病人生命體征平穩(wěn)，各項生化指標正常。病人精神狀態(tài)恢復良好，臨床癥狀緩解。護理措施密切觀察各引流管的量、色、質(zhì)的改變，如有異常，及時報告醫(yī)師。準確記錄膽汁和胃液的丟失量和尿量的多少，詳記病人24小時的出入水量，為補液提供依據(jù)。協(xié)助醫(yī)師及時準確地抽取各種標本，并及時追回結(jié)果。遵醫(yī)囑給予靜脈補液和補充電解質(zhì)，嚴格遵守無菌操作和補液原則。病情許可時，指導病人進食含鉀、鈉豐富的食物，如橘子、香蕉等。重點評價血清E6A各項指標是否正常。出入水量是否平衡。生命體征以及意識狀態(tài)是否正常。八、潛在并發(fā)癥-膽道梗阻和感染相關(guān)因素膽道引流管引流效果降低。膽道系統(tǒng)局部炎癥。主要表現(xiàn)主訴腹脹、腹痛。膽汁引流量少、擠壓引流管不通暢。體溫38.5，黃疸加深。護理目標引流管通暢。病人能敘述膽管梗阻的臨床表現(xiàn)，并掌握自我護理方法。護理措施妥善固定引流管，并需留適當?shù)拈L度，避免病人翻身、活動時意外脫出。保持引流管通暢，按時擠壓，防止扭曲受壓，發(fā)現(xiàn)堵塞時，可用10-20mL無菌生理鹽水低壓沖洗T管或抽吸引流管。觀察膽汁的量、色和性質(zhì)，術(shù)后7天需記錄膽汁量，膽汁量超過1000 mL小于600mL并伴自覺癥狀時，應及時報告醫(yī)師；夏季每天更換引流袋，冬季隔天更換1次，注意無菌操作，防止逆行感染。保護引流管周圍皮膚，防止糜爛和繼發(fā)感染。耐心細致地指導病人掌握自我護理膽道引流管的方法。向病人宣教拔T管前的準備工作：拔管前需夾管2-3天，無發(fā)熱、腹痛、黃疸發(fā)生則開放T管1天，經(jīng)T管造影證明膽道系統(tǒng)通暢后拔除。嚴密監(jiān)測生命體征，高熱時應及時進行物理或藥物降溫，寒戰(zhàn)時注意保暖。仔細觀察病人皮膚及鞏膜有無出現(xiàn)黃疸或黃疸加深，耐心傾聽病人主訴，如腹痛等。及時、準確地使用有效的抗生素治療。重點評價膽汁的量、色、質(zhì)有無異常變化。有無出現(xiàn)膽道阻塞癥狀。體溫有無異常升高。九、知識缺乏：引流管及飲食保健知識相關(guān)因素從未接受過相關(guān)知識的宣教。對疾病過于緊張。主要表現(xiàn) 反復向醫(yī)護人員咨詢有關(guān)知識。護理目標病人能描述合理的飲食結(jié)構(gòu)。進食清淡、易消化、高蛋白和豐富維生素飲食，忌食肥肉、油煎、油炸等高脂肪食物。單純膽囊切除者，術(shù)后第2天可進少量流質(zhì)，膽、腸內(nèi)引流術(shù)者，應待胃腸