DIC的診斷與評(píng)價(jià).ppt

DIC的診斷與評(píng)價(jià) 內(nèi)容 概念及流調(diào)DIC進(jìn)程及表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測 概念及流調(diào) 首次提出 1967年 DonaldMcKay早期描述始于促凝物質(zhì)釋放激活凝血 進(jìn)展為血小板聚集和纖維蛋白形成 導(dǎo)致重要臟器毛細(xì)血管和微小動(dòng)脈及靜脈血栓形成 繼發(fā)纖溶酶系統(tǒng)激活導(dǎo)致纖維蛋白和纖維蛋白原溶解釋放降解產(chǎn)物 持續(xù)至凝血機(jī)制及舒縮血管物質(zhì)恢復(fù)正常 纖維蛋白裂解產(chǎn)物從血中清除 概念 McKayDG etal AmJCardiol 1967 20 392 403 BakerWF etal SeminThrombHemost 1989 15 1 57 McKayDG etal NewYork NY Harper1983 概念 彌散性血管內(nèi)凝血 Disseminatedintravascularcoagulation DIC 機(jī)體止凝血機(jī)制失衡 凝血系統(tǒng)功能衰竭的一種臨床綜合征 以全身凝血系統(tǒng)的過度激活 纖溶系統(tǒng)紊亂 多個(gè)器官內(nèi)微血栓形成等為特征 病人最終可因出現(xiàn)廣泛出血和多器官功能衰竭而死亡DeathIsComing 首字母相同 新認(rèn)識(shí) 不同原因致局部損害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的獲得性綜合癥 可來自或引起微血管體系損傷 如損傷嚴(yán)重 可導(dǎo)致多臟器功能衰竭 MODS 強(qiáng)調(diào)了微血管體系 DIC即可由微血管體系損傷而引起 亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷強(qiáng)調(diào)終末損害為MODS DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)未強(qiáng)調(diào)纖溶為DIC的必備條件 因纖溶屬繼發(fā)性 且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象 概念 ThrombRes 2010 126 18 23 ThrombHaemost2001 86 1327 30 流調(diào)及預(yù)后 因診斷標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)疾病不同 發(fā)生率及死亡率存在差異D oh研究報(bào)道135例嚴(yán)重膿毒癥患者 42例合并顯性DIC 31 1 17例合并非顯性DIC 12 6 合并顯性DIC28天死亡率為47 6 較未合并DIC 9 2 顯著升高三篇文獻(xiàn)報(bào)道約20 40 嚴(yán)重膿毒癥患者并發(fā)DICSperoJA等研究納入346膿毒癥患者 其中合并顯性DIC的患者死亡率為70 ThrombRes126 18 23 2010 ThrombRes125 6 11 2009 Br JHawmatol145 24 33 2009 EnglJmed341 586 5921999 ThrombHaemost1980 43 28 33 回顧性研究 評(píng)估美國明治州2004 2010ICU成人患者發(fā)生DIC的發(fā)病率和預(yù)后 使用ISTH標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果 8089例ICU患者共154例滿足DIC診斷標(biāo)準(zhǔn) DIC的總體發(fā)生率從2004的26 2 降低至2010的18 6 年齡越大和男性發(fā)生DIC風(fēng)險(xiǎn)較高 男性發(fā)生DIC的發(fā)生率由2004的41 6 降低至2010的21 2 女性發(fā)生率無明顯變化 p 0 79 總體死亡率沒有顯著差異結(jié)論 DIC的發(fā)生率逐年減少 特別是男性發(fā)生率 死亡率沒有顯著變化 Chest 2013May1 143 5 1235 42 流調(diào)及預(yù)后 描述性研究 評(píng)估2010 1 2011 12日本醫(yī)院各產(chǎn)科疾病發(fā)生DIC的普遍性結(jié)果 4334例產(chǎn)科入院患者 其中40例 0 92 患者診斷DIC 危險(xiǎn)因素包括子癇 28例 70 胎盤早剝 7例 17 5 菌血癥 3例 7 5 全血細(xì)胞減少癥 1例 2 5 和前置胎盤誘發(fā)失血性休克 1例 2 5 34例 85 行剖腹產(chǎn) 3例 7 5 行自然分娩 11例 27 5 剖宮后行子宮切除術(shù) 孕婦死亡率為25 新生兒死亡率為47 5 大部分患者都在ICU進(jìn)行治療結(jié)論 DIC激發(fā)于潛在病因出現(xiàn)的危及生命的綜合征 需立即糾正病因 JAyubMedCollAbbottabad 2011Oct Dec 23 4 111 3 流調(diào)及預(yù)后 DIC進(jìn)程及表現(xiàn) 生理機(jī)制 凝血過程 瀑布學(xué)說 包括凝血因子相互作用 凝血酶激活 纖維蛋白形成 纖維蛋白溶解四個(gè)過程 階段 局部凝血激活 循環(huán)磷脂表面凝血酶生成 使凝血平衡向促凝方向轉(zhuǎn)換 纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白并激活抗凝蛋白C 階段 內(nèi)皮 單核細(xì)胞 血小板參與使凝血進(jìn)一步激活 產(chǎn)生大量凝血酶 箭頭密度代表應(yīng)激和反應(yīng)的強(qiáng)度 階段 應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致循環(huán)微粒及脂蛋白大量釋放提供更多的磷脂表面 凝血激活并失代償 廣泛的凝血酶生成 箭頭密度代表應(yīng)激和反應(yīng)的強(qiáng)度 病理生理機(jī)制 LabelleCA KitchensCS CleveClinJMed 2005May 72 5 377 8 新機(jī)制更強(qiáng)調(diào)凝血酶的激活爆發(fā)與細(xì)胞有形成分的參與 臨床進(jìn)程 大部分情況下不會(huì)表現(xiàn)出凝血異常的臨床表現(xiàn) 血管內(nèi)大量纖維蛋白形成 引起微循環(huán)阻塞 器官損傷壞死 大血管血栓形成 DVT 肺栓塞或外周血管栓塞 PaulKnoebl WienMedWochenschr 2010Mar 160 5 6 129 38 臨床進(jìn)程 第八屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議 F WilliamBlaisdell etal JTraumaAcuteCareSurg 2012 VolumeBlaisdell72 Number6 1719 22 診斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 尚無國際統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)第一代診斷標(biāo)準(zhǔn) ISTH顯性DIC評(píng)分和JMHLW評(píng)分 結(jié)合臨床和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 將DIC診斷量化 但指標(biāo)偏晚期 第二代 JAAM 診斷標(biāo)準(zhǔn)在賦分和指標(biāo)上改進(jìn) 提高了診斷敏感性第三代 ISTH非顯性評(píng)分和未來新的診斷標(biāo)準(zhǔn) 傾向于早期診斷 分子標(biāo)記物成為賦值指標(biāo) ExpertRev Hematol 5 6 2012 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 診斷評(píng)分系統(tǒng)日本衛(wèi)生福利部 JMHW 評(píng)價(jià)系統(tǒng)國際血栓與止血委員會(huì) ISTH 顯性和非顯性DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)日本危重病協(xié)會(huì) JAAM 評(píng)分系統(tǒng)及其校正評(píng)分系統(tǒng) 各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重點(diǎn)不同 診斷DIC的敏感性及特異性不同 日本衛(wèi)生福利部 JMHW 評(píng)價(jià)系統(tǒng) 1988 建立于存在基礎(chǔ)疾病 出血 器官衰竭和綜合凝血試驗(yàn)的基礎(chǔ)上 將基礎(chǔ)疾病 出血 器官衰竭及各項(xiàng)凝血指標(biāo)按權(quán)重不同賦值 根據(jù)總得分值判斷DIC的存在凝血指標(biāo)主要包括FDP和FIB 因膿毒癥患者兩項(xiàng)指標(biāo)變化不明顯 故該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒癥DIC的診斷欠敏感 對(duì)Pre DIC診斷亦欠敏感 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) SpecialdiseasesdesignatedbyJapaneseMinistryofHealthandWelfare 37 41 1988 國際血栓與止血委員會(huì) ISTH 2001 英國 顯性DIC和非顯性DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與DIC相關(guān)的潛在疾患是應(yīng)用該計(jì)算法的先決條件 在JMHW評(píng)分的基礎(chǔ)上 提議由延長的PT 減低的血小板數(shù) 纖維蛋白原 增高的纖維蛋白 原 裂解的相關(guān)的標(biāo)記 D D SF或FDP 5分的累計(jì)積分為顯性DIC診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) ThrombHaemost2001 86 1327 30 日本危重病協(xié)會(huì) JAAM 評(píng)分系統(tǒng) 2006 采用SIRS標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行賦值取代前兩種標(biāo)準(zhǔn)中的基礎(chǔ)疾病及臨床癥狀體征 實(shí)驗(yàn)檢查方面主要選擇常規(guī)凝血試驗(yàn) 并根據(jù)凝血紊亂的嚴(yán)重程度進(jìn)行賦值 以血小板減少率代替血小板計(jì)數(shù) 進(jìn)一步反應(yīng)DIC動(dòng)態(tài)的病理生理變化 對(duì)膿毒癥DIC診斷具有更高的敏感性 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) CritCareMed2006 34 625 31 ThrombHaemost105 40 44 2011 JMHW ISTH及JAAM關(guān)于DIC診斷的評(píng)分 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 多中心 前瞻性研究納入273例血小板異常危重病人 根據(jù)JAAM標(biāo)準(zhǔn)診斷的DIC患者幾乎包括了所有由ISTH JMHW標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者 97 以上 提示JAAM評(píng)分的對(duì)危重病人DIC診斷敏感性高 臨床意義顯著 ISTH最低 28 2 CritCareMed2006Vol 34 3 625 631 三種DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在危重病人DIC診斷中的比較 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 結(jié)果 JAAM評(píng)分與ISTH顯性DIC評(píng)分比較 對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者早期DIC診斷陽性率顯著提高 JAAM評(píng)分的總體敏感性為68 78 特異性為76 42 但對(duì)膿毒癥嚴(yán)重程度無危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷的價(jià)值 JAAM與ISTH顯性DIC評(píng)分在嚴(yán)重膿毒癥患者DIC診斷中的前瞻性研究 ThrombosisResearch129 2012 e119 e125 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 方法 共納入166例滿足JAAM系統(tǒng)DIC標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者 其中67例患者同時(shí)滿足ISTH顯性DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果 所有滿足ISTH顯性DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者在入院第一天均可通過JAAM系統(tǒng)診斷為DIC 上述患者28天死亡率為31 3 總死亡率為40 3 MODS的發(fā)生率為70 3 約為僅滿足JAAM系統(tǒng)DIC標(biāo)準(zhǔn)患者的1 5倍結(jié)論 通過JAAM系統(tǒng)診斷為DIC的膿毒癥患者 與ISTH顯性DIC診斷存在相關(guān)性和連續(xù)性 采用JAAM診斷DIC有利于膿毒癥患者早期接受治療 ThrombRes 2009Mar 123 5 715 8 JAAM ISTH評(píng)分對(duì)危重膿毒癥患者DIC診斷價(jià)值的前瞻性研究 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 一項(xiàng)多中心 前瞻性研究 納入273例血小板異常危重病人 其中包括93例膿毒癥患者 進(jìn)行三種標(biāo)準(zhǔn)DIC評(píng)分與SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示JAAM JMHW ISTH評(píng)分與SOFA評(píng)分有顯著相關(guān)性 相關(guān)系數(shù)分別為0 499 0 521 0 334 p 0 01 多中心 前瞻性危重病人DIC評(píng)分與SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析 CritCareMed2006Vol 34 3 625 631 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 三種診斷評(píng)分系統(tǒng)診斷及預(yù)后價(jià)值比較 結(jié)果JAAM評(píng)分系統(tǒng)診斷急性顯性DIC陽性率最高 70 5 判斷死亡的敏感性為80 但特異性為33 2 OR值為1 99 三種標(biāo)準(zhǔn)診斷遲發(fā)性DIC的陽性率無差異 三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)死亡預(yù)測無顯著差異 一旦診斷為DIC 死亡率超過30 遲發(fā)性DIC 入院時(shí)未診斷 一周后內(nèi)診斷 ThrombHaemost105 40 44 2011 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 早期診斷 ISTH非顯性DIC評(píng)分 評(píng)價(jià) 5時(shí)則可能為 非顯性 DIC 不肯定 提倡早期診斷 但特異性差 30 以上未進(jìn)展為DIC1 該評(píng)分系統(tǒng)對(duì) 非顯性 DIC診斷無低限 臨床容易達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn) 無法篩選需要早期治療的患者 臨床應(yīng)用缺乏指導(dǎo)價(jià)值 LeviM TohCH ThachilJ WatsonHG BrJHaematol 2009Apr 145 1 24 33 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 早期診斷 改良的非顯性DIC評(píng)分 2010日本血栓與止血協(xié)會(huì) 評(píng)價(jià) 在原非顯性DIC評(píng)分基礎(chǔ)上進(jìn)一步量化 引用了分子標(biāo)記物 增加了凝血檢測變化率的指標(biāo) 提高了非顯性DIC的診斷敏感性 WadaH HatadaT OkamotoKetal Am J Hematol 85 9 691 694 2010 方法 納入613例DIC高風(fēng)險(xiǎn)患者 感染患者219例 實(shí)體瘤142例 血液系統(tǒng)腫瘤115例 動(dòng)脈瘤29例 產(chǎn)科10例 創(chuàng)傷23例 肝病5例 其他70例 評(píng)估改良非顯性DIC評(píng)分對(duì)Pre DIC的診斷價(jià)值 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) WadaH HatadaT OkamotoKetal Am J Hematol 85 9 691 694 2010 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 結(jié)果 按ISTH顯性DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為顯性DIC組 晚發(fā)性DIC組 Pre DIC 和非DIC組 發(fā)生比例分別為29 5 7 2 和63 3 以改良非顯性DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)診斷Pre DIC的敏感性為97 7 43 44 特異度為83 322 388 改良非顯性DIC評(píng)分在Pre DIC診斷中敏感性和特異性 WadaH HatadaT OkamotoKetal Am J Hematol 85 9 691 694 2010 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 結(jié)果 顯性DIC Pre DIC及未合并DIC組的死亡率分別為37 6 22 7 和13 7 兩組間比較均有顯著差異 提示改良非顯性DIC評(píng)分對(duì)Pre DIC的早期診斷和預(yù)后判斷有價(jià)值 抗凝治療時(shí)機(jī)應(yīng)該從Pre DIC階段開始 改良非顯性DIC評(píng)分對(duì)預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 WadaH HatadaT OkamotoKetal Am J Hematol 85 9 691 694 2010 存在致DIC的基礎(chǔ)疾病如感染 惡性腫瘤 病理產(chǎn)科 大型手術(shù)及創(chuàng)傷等下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)嚴(yán)重或多發(fā)性出血不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克廣泛性皮膚 粘膜栓塞 灶性缺血性壞死 脫落及潰瘍形成 或不明原因的肺 腎 腦等臟器功能衰竭抗凝治療有效 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 第八屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn) 2001年 第八屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn) 2001年 一般實(shí)驗(yàn)診斷 同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常 PLT進(jìn)行性下降20mg L 肝病 60mg L 或D D4倍以上PT延長或縮短3s以上 APTT延長或縮短10s以上 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 疑難或其他特殊患者 可考慮行AT FVIII C以及凝血 纖溶 血小板活化標(biāo)記物測定血漿纖溶酶原抗原 PGL Ag 300mg L AT A 60 不適用于肝病 或蛋白C PC 活性降低血漿內(nèi)皮素 1 ET 1 含量大于8pg ml或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白 TM 增高血漿凝血酶碎片1 2 F1 2 凝血酶抗凝血酶復(fù)合物 TAT 或纖維蛋白肽 FPA 水平增高血漿可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物 SFMC 含量增高血漿纖溶酶 纖溶酶抑制復(fù)合物 PIC 水平增高血漿組織因子 TF 水平增高或組織因子途徑抑制物 TFPI 水平下降 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 第八屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn) 2001年 肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板小于50 109 L或呈進(jìn)行性下降 或血小板活化 代謝產(chǎn)物升高血漿纖維蛋白原含量小于1 0g L血漿因子 C活性小于50 必備 PT延長5秒以上3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP大于60mg L或D 二聚體水平升高 陽性 白血病合并DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板小于50 109 L或呈進(jìn)行性下降 或血小板活化 代謝產(chǎn)物升高血漿纖維蛋白原含量小于1 8g LPT延長5秒以上或進(jìn)行性延長3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP大于60mg L或D 二聚體水平升高 陽性 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 第八屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn) 2001年 基層醫(yī)療單位DIC實(shí)驗(yàn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 3項(xiàng)以上異常 血小板小于100 109 L或呈進(jìn)行性下降血漿纖維蛋白原含量小于1 5g L或進(jìn)行性下降3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP大于20mg LPT縮短或延長3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化外周血破碎紅細(xì)胞大于10 血沉低于10mm h 第八屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn) 2001年 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 評(píng)價(jià) 列舉的臨床表現(xiàn)偏晚期 部分指標(biāo)臨床無法開展 對(duì)于病程監(jiān)測及預(yù)后判斷需進(jìn)一步研究 早期診斷敏感性及特異性低 國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的比較 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 早期診斷 Pre DIC DIC臨床前期 前DIC 指在DIC基礎(chǔ)疾病存在的前提下 體內(nèi)與凝血 纖溶過程有關(guān)各系統(tǒng)或血液流變學(xué)方面等發(fā)生了一系列病理變化 但尚未出現(xiàn)DIC典型臨床癥狀及體征 或尚未達(dá)到DIC確診標(biāo)準(zhǔn)的一種亞臨床狀態(tài) 出處 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 全國第七屆血栓與止血會(huì)議Pre DIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 1999年 存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)皮膚 粘膜栓塞 灶性缺血性壞死 脫落及潰瘍形成原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙 如皮膚蒼白 濕冷及發(fā)紺等不明原因的肺 腎 腦等輕度或可逆性臟器功能障礙抗凝治療有效有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常正常操作條件下 采集血標(biāo)本易凝固 或PT縮短 3s APTT縮短5s以上血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量增加 TG PF4 TXB2 P 選擇素凝血激活分子標(biāo)志物含量增高 F1 2 TAT FPA SFM抗凝活性降低 AT 活性降低 PC活性降低血管內(nèi)皮細(xì)胞受損傷分子標(biāo)志物增高 ET 1 TM 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) Pre DIC診斷評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)目的是為了實(shí)現(xiàn)早期診斷選擇實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包含分子標(biāo)記物缺點(diǎn)無量化評(píng)分 欠精確分子標(biāo)記物檢測在臨床無法推廣應(yīng)用全血功能檢測儀可能是未來方向 敏感性和特異性需研究支持 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng) 實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物 凝血激活凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物 TAT 凝血酶原碎片1 2 F1 2 纖維蛋白肽A FPA 等 反映早期凝血激活抗凝活性抗凝血酶 AT 組織因子途徑抑制物 TFPI 蛋白C PC 纖溶活性組織型纖溶酶原激活物 tPA 纖溶酶原激活物抑制物 PAI1 1 TangH AmJPathol2007 171 1066 77 2 MestersRM CritCareMed 2000 28 2209 2216 內(nèi)皮激活標(biāo)記血管性假血友病因子 Vwf 可溶性血栓調(diào)節(jié)素 sTM 可溶性黏附分子 選擇素 細(xì)胞間黏附分子 和血管細(xì)胞黏附分子 1 內(nèi)皮素 ET 等 可作為內(nèi)皮細(xì)胞損傷的特異性細(xì)胞因子 與膿毒癥預(yù)后密切相關(guān)循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞 CEC 循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞 cEPCS 和內(nèi)皮細(xì)胞微粒 EMP 能特異性地反映內(nèi)皮細(xì)胞的脫落性損傷 KnoeblP WienMedWochenschr 2010Mar 160 5 6 129 38 實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物 炎癥介質(zhì)IL 6和TNF 提示膿毒癥的炎癥和凝血激活蛋白酶激活受體 PARs 是 蛋白偶聯(lián)的血管受體 對(duì)提示膿毒癥凝血激活有重要價(jià)值 膿毒癥時(shí) PARI被凝血酶激活 內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生與細(xì)胞黏附和跨內(nèi)皮細(xì)胞遷移相關(guān)的介質(zhì) 使TF和vWF表達(dá)上調(diào) 進(jìn)一步促進(jìn)凝血 上述各種分子標(biāo)志物對(duì)Pre DIC的診斷具有更重要價(jià)值 但檢測尚局限于大型的凝血監(jiān)測中心 有待進(jìn)一步應(yīng)用于臨床 StorckJ ThrombRes1995 77 3 249 258 BarthaK JBiolChem1993 268 1 421 429 實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物 實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物 D Dimer SF AT和TM對(duì)膿毒癥DIC更加敏感 TAT PPIC和D D對(duì)血液系統(tǒng)腫瘤患者的DIC診斷更敏感 而分子標(biāo)記物在實(shí)體瘤DIC和非DIC患者間無顯著差異 Thromb Res 128 2 186 190 2011 全血凝血功能監(jiān)測 包括Sienco凝血及血小板分析儀 血栓彈性掃描儀 TEG 快速 敏感地監(jiān)測全血凝血的動(dòng)態(tài)過程 反映凝血因子激活 纖維蛋白形成 血塊退縮 血塊溶解的全部過程準(zhǔn)確判斷DIC的臨床過程及指導(dǎo)治療各有優(yōu)缺點(diǎn) TEG強(qiáng)于纖容亢進(jìn)的檢測 Sienco強(qiáng)于血小板功能檢測及凝血全過程的分析 DIC關(guān)鍵步驟 Sienco凝血及血小板分析儀特點(diǎn)在纖維素形成早期即可檢測到血液粘滯度改變 而不是在凝血塊形成后才檢測到血塊強(qiáng)度變化 受血液稀釋的影響小 敏感度高能對(duì)血小板功能準(zhǔn)確定量檢測 靈敏度高參數(shù)ACT 激活凝血時(shí)間 血液標(biāo)本保持液態(tài)時(shí)間 反映凝血因子功能CR 纖維蛋白形成速率 間接反映纖維蛋白原的水平 較臨床上纖維蛋白原數(shù)量監(jiān)測更準(zhǔn)確 定性 需結(jié)合D er PF 血小板功能 能對(duì)血小板功能準(zhǔn)確定量的檢測 全血凝血功能監(jiān)測 ACT反映凝血因子相互作用 CR反映纖維蛋白形成速率 PF反映血小板功能 全血凝血功能監(jiān)測 Sienco凝血及血小板分析儀重要臨床意義可監(jiān)測 評(píng)估臨床進(jìn)程 結(jié)果與教科書描述的非常接近不但能監(jiān)測到某一個(gè)環(huán)節(jié)干預(yù)后的變化 還能同時(shí)反映該過程對(duì)整體變化影響使復(fù)雜的抗凝治療從經(jīng)驗(yàn)性使用變得更加精確 合理 控制了并發(fā)癥的發(fā)生 全血凝血功能監(jiān)測 TEG技術(shù)TEG技術(shù)近年已廣泛用于止血機(jī)能異常的診斷Spiel等用TEG監(jiān)測到健康志愿者注射內(nèi)毒素后短暫的高凝狀況 同時(shí)伴有血漿凝血激活標(biāo)志物F1 2的顯著升高但Daudel等研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)TEG在嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者早期高凝狀態(tài)監(jiān)測中具有高敏感性TEG對(duì)DIC患者早期診斷的敏感性和特異性以及其對(duì)治療的指導(dǎo)價(jià)值尚需進(jìn)一步研究 1 LuddingtonRJ ClinLabaematol 2005 27 2 81 90 2 CraftRM JLabClinMed 2005 145 6 309 315 3 MillerBEAnesthAnalg 2004 99 5 1341 1346 全血凝血功能監(jiān)測 臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) 分子標(biāo)記物 提示早期凝血激活 提高早期診斷的敏感性和特異性 隨著檢測試劑的開發(fā) 將成為新的診斷指標(biāo)和診斷手段的參考金標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)果 納入498例患者 創(chuàng)傷98例 膿毒癥55例 重癥中暑45例 平均年齡54 5 20 6歲 總體死亡率為20 9 其中 符合顯性DIC標(biāo)準(zhǔn)占115例 47 59 男64例 女51例 診斷價(jià)值比較 一般資料 我們的研究 Sonoclot DIC診斷與治療 IntJHematol 2014 100 125 131 診斷價(jià)值比較 入科6小時(shí)內(nèi)指標(biāo) 結(jié)果1 早期 6小時(shí)內(nèi) 與傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)比較 ACT ACT聯(lián)合CR在ROC曲線下面積分別為0 891和0 959 與傳統(tǒng)的凝血指標(biāo) APTT PT PLT FIB 比較 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 0 01 ACT單項(xiàng)指標(biāo)診斷DIC特異性為96 2 敏感性為76 7 而ACT聯(lián)合CR 敏感性上升至93 3 特異性為86 8 Sonoclot DIC診斷與治療 IntJHematol 2014 100 125 131 結(jié)果2 6 12小時(shí)內(nèi) ACT聯(lián)合CR診斷DIC的AUC值0 831 而傳統(tǒng)的指標(biāo)PT及INR均為0 911 ACT聯(lián)合CR診斷的特異性最高達(dá)87 5 診斷價(jià)值比較 入科6 12小時(shí)內(nèi)指標(biāo) Sonoclot DIC診斷與治療 IntJHematol 2014 100 125 131 結(jié)論 SIENCO全血凝血功能分析儀的指標(biāo)ACT可以作為危重病人DIC早期診斷的有效指標(biāo) 聯(lián)合CR可以提高早期 6h內(nèi) 診斷的敏感性 ACT聯(lián)合CR在6 12小時(shí)內(nèi)診斷DIC的特異性最高 12小時(shí)后ACT聯(lián)合CR與常規(guī)指標(biāo)的診斷敏感性和特異性無差異 Sonoclot DIC診斷與治療 IntJHematol 2014 100 125 131 我們的研究 治療前一般資料的比較 結(jié)果 符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者中行替代及 或 抗凝治療患者共237例 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)凝血指標(biāo)指導(dǎo)替代和抗凝治療 121例 sonoclot組 采用SIENCO分析儀指導(dǎo)替代和抗凝治療 116例 兩組患者治療前年齡 性別 APACHEII評(píng)分和ISTH評(píng)分均