兒科合理用藥[1].ppt

兒科合理用藥 福建省立醫(yī)院陳瑯 世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出 全球的患者有1 3是死于不合理用藥 而不是疾病本身 我國(guó)的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重 不合理用藥占用藥者的12 32 由于小兒尤其是新生兒的生理特點(diǎn) 患兒用藥的依從性 市場(chǎng)對(duì)兒科專(zhuān)用藥物劑型的開(kāi)發(fā)程度不夠 不適當(dāng)?shù)膹V告宣傳等方面的原因 造成目前兒科用藥復(fù)雜化的局面 出現(xiàn)了更多不合理用藥 如經(jīng)驗(yàn)性或臆斷性用藥太多 適應(yīng)證過(guò)寬或失控 藥物品種選擇失當(dāng) 用藥方法不當(dāng)?shù)?兒科用藥特點(diǎn) 兒科用藥具有特殊性 兒科用藥的特殊性是由小兒的生理 解剖特點(diǎn)所決定的 除體重增長(zhǎng)迅速外 在正常條件下 小兒體內(nèi)各器官的生理功能也是逐漸成熟的 有特殊的生理及代謝 對(duì)藥物的吸收 代謝 有效性和潛在毒性都會(huì)有不同程度的影響 藥物的吸收 藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì) 機(jī)體情況和給藥途徑 新生兒早期胃酸pH較成人低 口服給藥時(shí) 某些弱酸性藥物服用后血藥濃度高于成人 胃排空速率可影響藥物吸收程度 血藥濃度及達(dá)峰時(shí)間 新生兒胃排空速率一般比成人慢 且受出生后月齡 哺乳方式 食物及某些疾病等因素影響 藥物的吸收 經(jīng)皮膚給藥時(shí) 由于嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄 體表面積大 藥物較成人更易透皮吸收 由于小兒相對(duì)體表面積大 體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不成熟 主要靠調(diào)節(jié)體溫中樞而降溫的藥物 如解熱止痛藥 阿司匹林等 不適于小兒應(yīng)用 藥物的分布 影響藥物分布的主要因素是脂肪含量 體液腔隙比例 藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合程度等 嬰幼兒脂肪含量較成人低 脂溶性藥物不能充分與之結(jié)合 血漿中游離藥物濃度增高 嬰幼兒體液及細(xì)胞外液容量大 水溶性藥物在細(xì)胞外液被稀釋 血漿中游離藥物濃度較成人低 細(xì)胞內(nèi)液濃度較高 藥物的分布 嬰幼兒藥物 蛋白結(jié)合能力比成人低 可導(dǎo)致血漿中游離型藥物濃度增加 可能引起毒性反應(yīng) 兒童尤其是新生兒 血腦屏障尚未發(fā)育完全 一些游離型藥物可自由通過(guò) 一方面有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療 另一方面也能導(dǎo)致某些藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害 藥物的分布 含有氨基的退熱藥和維生素K可從蛋白結(jié)合位點(diǎn)上將膽紅素置換 使游離膽紅素增加 較易引起新生兒高膽紅素血癥 若透過(guò)血腦屏障 則可引起核黃疸 藥物的代謝 新生兒肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟 特別是早產(chǎn)兒肝微粒體羥化酶功能差 易導(dǎo)致羥基代謝的藥物消除減慢 在體內(nèi)蓄積 如地西泮 異戊巴比妥 苯巴比妥等 新生兒自然出血或顱內(nèi)出血不宜長(zhǎng)期使用VitK 一般不超過(guò)3d 否則易引起高膽紅素血癥 藥物的排泄 兒童 尤其是新生兒腎血流量低 濾過(guò)率僅為成人的2O 40 出生3 5個(gè)月后才可達(dá)到成人水平 腎小管分泌及重吸收差 需7個(gè)月才達(dá)到成人水平 此外 腎小管泌酸能力低 尿pH高 影響堿性藥物排泄 鑒于這一生理特點(diǎn) 可能導(dǎo)致腎排泄藥物 如地高辛 慶大霉素 消除減慢 易致蓄積中毒 體重 新生兒出生后的第1年 生長(zhǎng)發(fā)育特別快 一般情況下體重可以增加3倍 因此 小兒用藥必須按每日或每月每公斤體重多少來(lái)決定用藥劑量 生理解剖特點(diǎn) 由于小兒呼吸道狹窄 炎癥時(shí)黏膜充血水腫 滲出物增多 易出現(xiàn)呼吸道梗阻 因此 當(dāng)小兒肺炎或劇烈咳嗽時(shí) 宜用祛痰止咳藥 而忌用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥 以免咳嗽中樞受到過(guò)度抑制而加重呼吸困難 兒科用藥要根據(jù)患兒年齡區(qū)別對(duì)待 小兒的用藥并不是簡(jiǎn)單的按年齡折算劑量就行 由于小兒正處于不斷發(fā)育成長(zhǎng)的時(shí)期 新陳代謝旺盛 血循環(huán)時(shí)間較短 肝腎功能尚不成熟 一般對(duì)藥物排泄較快 同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng) 對(duì)藥物的轉(zhuǎn)運(yùn) 分布 解毒 排泄等功能日趨完善 因此不同年齡段的兒科用藥具有不同的特點(diǎn) 新生兒 由于其皮膚薄 皮膚局部用藥吸收較多 應(yīng)注意不要引起中毒 口服藥物由于腸胃吸收的差別很大 應(yīng)區(qū)分使用 并且由于新生兒身體功能發(fā)育不完全 還應(yīng)慎用磺胺藥 氯霉素等藥物 否則容易發(fā)生不良反應(yīng) 嬰幼兒 該時(shí)期吞咽能力差 口服給藥應(yīng)注意不要誤人氣管 止瀉劑 嗎啡 杜冷丁等藥物易引起中毒 一般不應(yīng)使用 但該期對(duì)苯巴比妥 水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥 耐受性都較大 年齡愈大 劑量也相對(duì)偏大 兒童 兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段 但機(jī)體尚未成熟 對(duì)藥物的反應(yīng)與成人有所不同 對(duì)于鎮(zhèn)靜藥 阿托品 磺胺類(lèi)藥 激素等的耐受性較大 而在使用酸堿類(lèi)藥物 利尿藥 抗生素時(shí)則易發(fā)生不良反應(yīng) 因此 在用藥時(shí) 必須熟悉使用方法和注意事項(xiàng) 發(fā)生反應(yīng)及時(shí)采取措施 兒科用藥常見(jiàn)的不良反應(yīng) 影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育 這類(lèi)不良反應(yīng)一般由喹諾酮類(lèi)藥物 四環(huán)素類(lèi)藥物 過(guò)量的vitA 腎上腺皮質(zhì)激素等藥物引起 兒童錐體外系反應(yīng) 這類(lèi)不良反應(yīng)易由胃復(fù)安等藥物引起 錐體外系失調(diào)是神經(jīng)抑制綜合征的先兆 如果沒(méi)有正確的用藥指導(dǎo) 不可隨意給兒童用藥 影響凝血系統(tǒng) 誘發(fā)哮喘 瑞氏綜合征 這類(lèi)不良反應(yīng)一般由阿司匹林等藥物引起 兒科用藥常見(jiàn)的不良反應(yīng) 急性腎功能衰竭 這類(lèi)不良反應(yīng)易由氨基糖甙類(lèi)藥物 兒童泌尿系統(tǒng)損壞 這類(lèi)不良反應(yīng)通常由磺胺類(lèi) 慶大霉素 感冒通等藥物引起 聽(tīng)力受到損壞 這類(lèi)不良反應(yīng)易由氨基糖甙類(lèi)如慶大霉素 卡那霉素等藥物引起 兒科用藥常見(jiàn)的不良反應(yīng) 導(dǎo)致中毒 這種不良反應(yīng)容易由滴鼻凈 大劑量的VitA引起 生殖系統(tǒng)受到影響 主要由細(xì)胞毒類(lèi)藥物如氮芥 環(huán)磷酰胺等造成 兒科如何合理用藥 選擇合適藥物 要做到明確特征 熟悉藥物特性 合理選擇藥物 減少兒科藥物不良反應(yīng)的發(fā)生 對(duì)兒科藥物不良反應(yīng)的檢測(cè)結(jié)果表明 用藥品種數(shù)量與不良反應(yīng)的發(fā)生率成正比 故應(yīng)遵循 可用一種藥物治療時(shí)就不用兩種藥物 的原則 臨床上抗生素的濫用 不但會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率 且易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生 給治療帶來(lái)很大的困難 選擇合適劑量 劑量選擇不當(dāng)是兒科藥物不良反應(yīng)發(fā)生的另一主要因素 兒科用藥劑量是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題 兒童藥物劑量計(jì)算方法包括折算法 體重法 體表面積法等 各有其優(yōu)缺點(diǎn) 可根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)選用 選擇給藥途徑 給藥途徑由病情輕重緩急 用藥目的及藥物本身性質(zhì)決定 正確的給藥途徑對(duì)保證藥物的吸收并發(fā)揮作用 至關(guān)重要 一般來(lái)說(shuō) 能口服或經(jīng)鼻飼給藥的小兒 經(jīng)腸胃給藥安全 有些藥物如地高辛 地西泮 口服較肌肉注射吸收快 應(yīng)引起注意 選擇給藥途徑 皮下注射給藥可損害周?chē)M織且吸收不良 不適用于新生兒 地西泮溶液直腸灌注比肌肉注射吸收快 因而更適于迅速控制小兒驚厥 由于兒童皮膚結(jié)構(gòu)異于成人 皮膚黏膜用藥很容易被吸收 甚至可引起中毒 體外用藥時(shí)應(yīng)注意 選擇合適劑型 我國(guó)兒科藥品在品種 數(shù)量和規(guī)格上與國(guó)外先進(jìn)水平相比 存在一定差距 兒科藥品劑型及規(guī)格的不足給兒科治療帶來(lái)缺陷 一方面 治療指數(shù)窄的藥物如地高辛 氨茶堿 苯妥英鈉等沒(méi)有合適的兒童劑型 需要分藥 使臨床用量很難掌握 不但中毒事件時(shí)有發(fā)生 而且對(duì)于一些針劑也造成浪費(fèi) 另一方面 由于沒(méi)有合適劑型 導(dǎo)致兒童不易吞服藥物 引起惡心 嘔吐 厭食等癥狀 產(chǎn)生服藥依從性問(wèn)題 達(dá)不到預(yù)期療效 合理用藥 1 劑型方面 當(dāng)前 世界兒科藥物劑型有兩大特點(diǎn) 一是努力生產(chǎn)口服制劑替代只有注射的制劑 二是針對(duì)小兒喂藥困難 生產(chǎn)糖漿劑及含糖顆粒 并加入水果香料以改善口感 使患兒易于接受 合理用藥 2 半衰期相對(duì)較長(zhǎng)的衍生物 減少服藥次數(shù)和服藥天數(shù) 可較好地改善小兒用藥的依從性 3 對(duì)于兒科需求量較大 劑量受年齡因素影響顯著的藥品 可生產(chǎn)多種規(guī)格的產(chǎn)品 以方便臨床使用 小兒發(fā)熱的合理用藥 由于兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠完善 常常引起發(fā)熱 而發(fā)熱又是兒科最常見(jiàn)的癥狀之一 有些醫(yī)生以為肌肉注射比口服療效快 故常選用安痛定 但它可引起粒細(xì)胞減少 或再生障礙性貧血 還有一些醫(yī)生慣用阿司匹林和雙氯芬酸鈉 由于小兒胃內(nèi)酸度低 胃排出遲緩 藥物吸收慢 含阿司匹林的藥物對(duì)胃刺激性強(qiáng) 可致胃出血 雙氯芬酸鈉對(duì)胃也有刺激性 兒童應(yīng)慎用 撲熱息痛 又名對(duì)氨基乙酰酚 是一種安全的退熱藥 其退熱效果與劑量成正比 但劑量過(guò)大會(huì)引起肝腎功能損害 因此 使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守劑量 不能過(guò)量 劑量為每公斤體重10 15毫克 4 6小時(shí)一次 代表藥如小兒百服寧 泰諾林 退熱栓等 其成分一樣 要特別注意不要重復(fù)使用不同品牌的藥物 造成藥物過(guò)量 柴胡注射液 為從中藥柴胡中提取的注射劑 該藥退熱作用較慢且弱 副作用少 但需注意 有過(guò)敏體質(zhì)的孩子應(yīng)慎用 布洛芬 為非甾體類(lèi)抗炎藥 具有明顯的解熱鎮(zhèn)痛作用 副作用少 本品可以代替肌肉注射退熱藥 適用于感染性疾病所致高熱患兒使用 劑量為每公斤體重5 10毫克 每6 8小時(shí)一次 代表藥為小兒美林糖漿 托恩口服溶液 安痛定 又名復(fù)方氨基比林 是臨床上最常用的一種退熱藥 但若短期內(nèi)反復(fù)多次注射本品易致急性粒細(xì)胞缺乏癥 有致命危險(xiǎn) 對(duì)于某些患兒來(lái)說(shuō) 本藥有誘發(fā)急性溶血性貧血 皮疹等副作用 此外 如注射本品劑量過(guò)大會(huì)使孩子出汗過(guò)多 體溫驟降 易引起虛脫 因此 復(fù)方氨基比林嬰幼兒禁用 年長(zhǎng)兒慎用 安乃近 主要副作用為腎毒性 胃腸道出血 嚴(yán)重皮疹 致死性粒細(xì)胞缺乏為其最嚴(yán)重副作用 目前有很多國(guó)家禁止使用或限制使用本品 但國(guó)內(nèi)還有的地方醫(yī)院還在使用 值得引起高度重視 阿司匹林 這是一種歷史悠久的退燒藥 退熱作用較強(qiáng) 但副作用大 目前在國(guó)內(nèi)兒科趨于淘汰 使用時(shí) 應(yīng)遵照醫(yī)囑 按時(shí)按量服用 最后需要指出 退熱的同時(shí)要注意著重針對(duì)病因的治療 兒童發(fā)熱多具自限性 無(wú)生命威脅 因此選用退熱藥主要依據(jù)是其療效及副作用 研究表明 退熱藥的強(qiáng)度依次是布洛芬 對(duì)氨基乙酰酚 安乃近 復(fù)方氨基比林和阿司匹林 前兩種退熱藥短期使用常規(guī)劑量副作用輕微 可作為首選退熱藥 半歲以?xún)?nèi)嬰兒發(fā)熱時(shí)不宜用退熱藥來(lái)降低體溫 而應(yīng)選用物理降溫 如松開(kāi)包被 洗溫水澡等 不同的退熱藥最好不要同時(shí)使用 小兒腹瀉的合理用藥 水樣便腹瀉患者約占70 多為病毒或產(chǎn)毒性細(xì)菌感染 一般不用抗生素 只要做好液體療法 預(yù)防脫水糾正脫水 患者多可自愈 如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者可選用抗生素治療 但對(duì)大多數(shù)病例來(lái)說(shuō) 抗生素不會(huì)對(duì)胃腸炎的整個(gè)病程起很大的作用 針對(duì)一定的生物體 參考藥物敏感試驗(yàn) 選用某種特效抗生素 可以減輕疾病的嚴(yán)重程度 減少排便次數(shù) 減少生物體的傳播 黏液 膿血便患者約占30 伴腹痛或里急后重 多為侵襲性細(xì)菌感染 糞便鏡檢有較多白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞 可根據(jù)臨床和藥敏試驗(yàn)結(jié)果 選用下列一種抗菌藥物治療 大腸桿菌 氨芐西林 慶大霉素 吡哌酸 諾氟沙星 呋喃唑酮 某些頭孢菌素 復(fù)方新諾明 黃連素等 慎用有腎毒性抗生素 有利于減少腎損傷 空腸彎曲菌 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素 如紅霉素 羅紅霉素 阿奇霉素 甲紅霉素 還有慶大霉素 氯霉素 呋喃唑酮 氟哌酸等對(duì)空腸彎曲菌有效 小腸結(jié)腸炎耶爾森菌 慶大霉素 氯霉素 諾氟沙星 復(fù)方新諾明 鼠傷寒沙門(mén)菌 氨芐西林 慶大霉素 環(huán)丙沙星 頭孢唑肟 頭孢他啶有效 金黃色葡萄球菌 立即停用原來(lái)的抗生素 可用萬(wàn)古霉素 半合成耐青霉素酶的新青霉素 如苯唑西林 氯唑西林或雙氯西林 偽膜性腸炎 萬(wàn)古霉素 甲硝唑 桿菌肽 阿米巴病 甲硝唑 甲硝黃酰咪唑 甲乙醇咪唑 雙碘喹啉 賈第鞭毛蟲(chóng)病 甲硝唑 甲硝黃酰咪唑或丙硫苯咪唑 呋喃唑酮 隱孢子蟲(chóng)病 大蒜素 甲紅霉素 阿奇霉素 螺旋霉素 呋喃唑酮 甲硝唑等 真菌 制霉菌素或克霉唑 控制耐藥菌株產(chǎn)生的措施 選用敏感藥物 聯(lián)合用兩種抗菌藥物 加用抗菌增效劑TMP 合理輪換應(yīng)用 足夠的劑量和療程 一般療程7 10天 直到癥狀消失 糞便培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰 必要時(shí)繼續(xù)1個(gè)療程 對(duì)個(gè)別特殊嚴(yán)重病例可首選或試用新一代抗菌藥物 如第3代頭孢菌素 消化道黏膜保護(hù)劑 思密達(dá)用法 每包3g 2 12個(gè)月齡每次1 3包 每日3次 1 2歲每次1 2包 每日3次 2 3歲每次1 2包 每日4次 3歲每次1包 每天3次 每包溶于30 50ml液體中口服 止瀉藥物 1 抗動(dòng)力藥 抗膽堿藥 如顛茄 阿托品及654 2等 2 阿片受體激動(dòng)劑 復(fù)方樟腦酊 可待因 可減少腸蠕動(dòng)及減少腸分泌 曾用于治療遷延性腹瀉 但對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用 并可成癮 苯乙哌啶及氯苯哌酰 易蒙停 均可作用于腸道阿片受體 也具有抗腸蠕動(dòng)及分泌作用 但其不易通過(guò)血腦屏障 故認(rèn)為不易產(chǎn)生阿片類(lèi)不良反應(yīng) 抗分泌藥 阿司匹林 消炎痛 氯丙嗪 異丙嗪 用阿司匹林和消炎痛通過(guò)其抑