一、外科總論.doc

一、外科總論西醫(yī)綜合考試大綱本章節(jié)部分:1.無菌術(shù)的基本概念、常用方法及無菌操作的原則。2.外科患者體液代謝失調(diào)與酸堿平衡失調(diào)的概念、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及防治、臨床處理的基本原則。3.輸血的適應證、注意事項和并發(fā)癥的防治，自體輸血及血液制品。4.外科休克的基本概念、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。5.多器官功能障礙綜合征的概念、病因、臨床表現(xiàn)與防治。6.疼痛的分類、評估、對生理的影響及治療。術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物與方法。7.圍手術(shù)期處理：術(shù)前準備、術(shù)后處理的目的與內(nèi)容，以及術(shù)后并發(fā)癥的防治。8.外科患者營養(yǎng)代謝的概念，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的選擇及并發(fā)癥的防治。9.外科感染(1)外科感染的概念、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及防治原則。(2)淺部組織及手部化膿性感染的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則。(3)全身性外科感染的病因、致病菌、臨床表現(xiàn)及診治。(4)有芽胞厭氧菌感染的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷要點及防治原則。(5)外科應用抗菌藥物的原則。10.創(chuàng)傷的概念和分類。創(chuàng)傷的病理、診斷與治療。11.燒傷的傷情判斷、病理生理、臨床分期和各期的治療原則。燒傷并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)與診斷、防治要點。12.腫瘤(1)腫瘤的分類、病因、病理及分子事件、臨床表現(xiàn)、診斷與防治。(2)常見體表腫瘤的表現(xiàn)特點與診治原則。13.移植的概念、分類與免疫學基礎。器官移植。排斥反應及其防治。14.麻醉、重癥監(jiān)測治療與復蘇(1)麻醉前準備內(nèi)容及麻醉前用藥的選擇。(2)常用麻醉的方法、藥物、操作要點、臨床應用及并發(fā)癥的防治。(3)重癥監(jiān)測的內(nèi)容、應用與治療原則。(4)心、肺、腦復蘇的概念、操作要領(lǐng)和治療。知識概要:1.無菌術(shù)的基本概念、常用方法及無菌操作的原則無菌術(shù)的內(nèi)容包括:滅菌法、消毒法、操作規(guī)則及管理制度滅菌法:是指殺滅一切活的微生物 滅菌法用物理或化學方法徹底殺滅微生物 物理方法:高溫:最常用 紫外線:用于空氣滅菌 電離輻射:用于藥品、抗生素滅菌 化學方法:甲醛(溶液浸泡)、過氧乙酸、環(huán)氧乙烷、戊二醛等, 消毒法:又稱抗菌法,應用化學方法殺滅微生物 并不要求殺滅所有微生物,如芽胞等高壓蒸氣法:臨床上最常用滅菌法 壓力104.0137.3kPa(1520lbf/in2),溫度121126,維持30min 滅菌后可保存2w(14d) 使用高壓蒸氣滅菌器的注意事項:體積上限:403030cm 適用于:能耐高溫的物品,如金屬器械、玻璃、敷料、陶瓷器皿、瓶裝NaCl溶液、橡膠制品碘仿禁用此法煮沸法:屬滅菌法,適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等物品100,1520min殺滅一般細菌(消毒)100,60min帶芽胞的細菌(滅菌) 高壓鍋124,10min,可滅菌火燒法:滅菌 緊急情況下適用藥液浸泡法:只能消毒,適于內(nèi)鏡 2%中性戊二醛水溶液:浸泡30min(消毒) 乙肝術(shù)后敷料、手套的處理,浸泡1h 10%的甲醛溶液:浸泡2030min(滅菌) 適用于輸尿管導管 70%酒精:浸泡30min(消毒),銳性器械常用消毒方法 1:1000苯扎溴銨(新潔爾滅):浸泡30min(消毒) 可用于刀片、剪刀及縫針的消毒 加入亞硝酸鹽可防止金屬器械生銹 1:1000氯己定(洗必泰):浸泡30min(消毒) 碘伏:乙肝患者所用器械消毒 注意事項:浸泡前,擦凈油脂消毒的物品應全部浸入溶液內(nèi)有軸節(jié)的器械應張開甲醛蒸汽熏蒸法:熏蒸一小時可達到消毒目的,滅菌需612h 不屬于滅菌法Ps:內(nèi)鏡的消毒方法:藥液浸泡、甲醛蒸氣熏蒸 【不能高溫消毒】 橡膠手套:煮沸法、高壓蒸汽滅菌法、藥液浸泡、甲醛蒸汽熏蒸法電離輻射法:屬滅菌法手術(shù)人員的術(shù)前準備:一般準備:有上呼吸道感染的手術(shù)人員不得進入手術(shù)室 手臂消毒:刷手至肘上10cm 泡手至肘上6cm 新潔爾滅一般只能用40次,碘爾康刷手用浸透0.5%碘爾康的紗布擦手和前臂一遍病人手術(shù)區(qū)消毒:目的是消滅擬作切口處及其周圍皮膚上的細菌 皮膚消毒:2.5%3%碘酊涂擦皮膚后以70%酒精涂擦兩遍;或者0.5%碘爾康溶液涂擦兩遍對嬰兒、面部皮膚、口腔、會陰、肛門、外生殖器等部位以0.75%吡咯烷酮碘或1:1000新潔爾滅酊消毒植皮時,供皮區(qū)的消毒可用70%酒精涂擦23次感染傷口或肛門區(qū)手術(shù)，應自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰、肛門處手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域手術(shù)區(qū)域剃毛最佳時期是手術(shù)前一天通常先鋪操作者的對面,或鋪相對不潔區(qū),最后鋪靠近操作者的一側(cè),并用布鉗夾住交角,以防止移動(禁止移動無菌巾)除手術(shù)野外,至少有兩層無菌布單遮蓋大布單應下垂超過手術(shù)臺邊30cm無菌操作原則:手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套后,手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位,這些部位屬于有菌區(qū),也不能接觸手術(shù)臺邊緣以下的布單(術(shù)臺邊緣以下是有菌地帶) 穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套后,無菌地帶為:上肢、腰部以上前胸及側(cè)胸不可在手術(shù)人員的后背傳遞手術(shù)器械及用品,墜落的器械物品不準拾回再用手術(shù)中如手套破損或觸到有菌地方,應更換無菌手套;若前臂觸碰有菌地方,應更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套.無菌巾濕透后應加蓋無菌布單 術(shù)中手套破損,應重新洗手(仍應以正常洗手時間洗手)手術(shù)過程中,同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置,一人應先退后一步,背對背地轉(zhuǎn)身到達另一位置作皮膚切口前,需用70%酒精重復消毒皮膚一次手術(shù)進行時不應開窗通風或用風扇手術(shù)室管理:每次手術(shù)完畢應徹底擦拭地面每周應徹底大掃除一次手術(shù)室內(nèi)應定期進行空氣消毒,通常采用乳酸消毒法同一手術(shù)或同一天手術(shù)安排順序應為無菌手術(shù)、可能污染手術(shù)在破傷風、氣性壞疽術(shù)后,可用40%甲醛溶液消毒手術(shù)室HBsAg陽性,尤其是HBeAg陽性的病人術(shù)后,地面和手術(shù)臺等可撒布0.1%次氯酸鈉水溶液可采用紫外線消毒手術(shù)室空氣參觀手術(shù)人員不宜超過2人幾種特殊微生物的術(shù)后處理手術(shù)種類輔料手套的處理器械處理化膿性感染1潔爾滅浸泡12h1潔爾滅清洗后,煮沸10min銳利器械浸泡12h綠膿桿菌感染1潔爾滅浸泡23h1潔爾滅浸泡12h,煮沸10min銳利器械浸泡2h破傷風、氣性壞疽1潔爾滅浸泡4h1潔爾滅浸泡2h,煮沸10min銳利器械浸泡4hHBsAg(+)術(shù)后2%戊二醛浸泡1h0.2%過氧乙酸浸泡1h2%戊二醛浸泡1h0.2%過氧乙酸浸泡1h20%碘伏原液(0.1%有效碘)內(nèi)浸泡1h2.外科患者體液代謝失調(diào)與酸堿平衡失調(diào)的概念、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及防治、臨床處理的基本原則成年男性的體液量約為體重的60%,成年女性的體液量約占體重的50%細胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌中,男性:細胞內(nèi)液量占體重的40%,細胞外液占體重的20%;女性:細胞內(nèi)液量占體重的35%,細胞外液占體重的20%即體液量約占體重的55%血漿量約占體重的5%細胞外液中最主要的陽離子是Na+,主要的陰離子是Cl-、HCO3-細胞內(nèi)液的主要陽離子是K+,主要陰離子是HPO42-細胞內(nèi)液和細胞外液的滲透壓相等,正常值290310mmol/L體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié):最重要的器官是腎 兩個系統(tǒng):下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng):維持滲透壓,通過重吸收水,尿量減少 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng):維持血容量,通過保鈉、保水、排鉀,恢復血容量酸堿平衡的維持:最主要的器官是腎(的排泄)和肺(的呼吸),主要的物質(zhì)基礎是體液的緩沖系統(tǒng) 腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機制:通過Na+-H+交換排H+通過HCO3-重吸收增加堿儲備通過分泌產(chǎn)生NH3與H+結(jié)合成NH4+后排出而排H+通過尿的酸化而排H+體液代謝失調(diào)短期體液喪失達到體重的5%時,病人出現(xiàn)血容量不足的癥狀水、鈉代謝紊亂正常血鈉濃度:135150mmol/L等滲性缺水:又稱急性缺水或混合性缺水 細胞外液的滲透壓可保持正常 可造成細胞外液量的迅速減少 細胞內(nèi)液不會代償性向細胞外間隙轉(zhuǎn)移 代償機制:細胞外液腎素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮遠曲小管重吸收Na+等滲性缺水 若持續(xù)性脫水細胞內(nèi)液外移細胞缺水以血液濃縮為主 病因:消化液的急性喪失,如大量嘔吐、幽門梗阻體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)(即第三間隙),如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、急性腸梗阻、燒傷臨床表現(xiàn):惡心、嘔吐、少尿,不口渴,眼窩凹陷,肢體濕冷,會出現(xiàn)脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀 當體液持續(xù)喪失達體重的6%7%時可出現(xiàn)休克 常伴發(fā)代酸診斷:血細胞比容.血清Na+、Cl-無明顯降低(一般正常).尿比重治療:靜脈滴注平衡鹽溶液(首選)或等滲鹽水(即生理鹽水,次之選用) 常用的平衡鹽溶液為1.86%乳酸鈉溶液和復方氯化鈉溶液之比為1:2 但大量輸注平衡鹽溶液可引起高氯性酸中毒(因等滲鹽水中Cl-比血清高50mmol/L;腎血流減少排氯功能受影響) 糾正缺水后,排鉀量增加,血清K+濃度因細胞外液量的增加而被稀釋降低,而致低鉀血癥(應注意預防)低滲性缺水:又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水 血漿、組織間液、細胞內(nèi)液均,以組織間液減少為主(細胞外液顯著,細胞內(nèi)液輕度) 代償機制:早期:細胞外液低滲ADH水鈉吸收、尿量、滲透壓 晚期:細胞外液腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)保鈉排鉀、血容量 易引發(fā)休克病因:胃腸道消化液持續(xù)性(慢性)丟失大創(chuàng)面的慢性滲液應用排鈉利尿劑 臨床表現(xiàn):無口渴感,常見癥狀有惡心、嘔吐、頭暈、軟弱無力 血壓下降(因細胞外液量急劇減少導致循環(huán)血量) 根據(jù)缺鈉程度,低滲性缺水分三度:輕度缺鈉: 中度缺鈉: 重度缺鈉:血鈉濃度體重的6% 診斷:尿比重高,紅細胞計數(shù),血細胞比容,代酸 治療:可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%NaCl溶液 尿量40ml/h后補鉀三種類型缺水的比較脫水類型等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水別稱急性/混合型缺水慢性/繼發(fā)性缺水原發(fā)性缺水血Na+135150mmol/L150mmol/L滲透壓N病因消化液的急性丟失 如大量嘔吐、腸瘺體液急性丟失 如腸梗阻、燒傷消化液的慢性丟失 慢性腸梗阻、長期胃腸減壓、大創(chuàng)面慢性滲液使用排鈉性利尿劑水分攝入,如食道癌大量出汗高血糖昏迷溶質(zhì)性利尿大面積燒傷暴露療法脫水調(diào)節(jié)細胞外液腎素-AT-醛固酮S醛固酮遠曲小管重吸收Na+等滲性缺水若持續(xù)性脫水細胞內(nèi)液外移細胞缺水早期:低滲ADH水鈉吸收、尿量,以維持滲透壓晚期:細胞外液組織間液入血而ADH少尿早期:高滲ADH水的重吸收尿繼續(xù)缺水循環(huán)血量醛固酮保鈉排鉀血容量細胞內(nèi)液向外轉(zhuǎn)移細胞內(nèi)缺水失水部位細胞外液為主,且組織間液與血漿等比例丟失細胞外液為主,組織間液丟失比例大于血漿細胞內(nèi)液為主,組織間液與血漿等比例少量丟失血壓(BP)N(嚴重時降低)休克偶發(fā)容易不容易尿量早期N,休克時尿比重1.025尿Na+50mEq/L臨床表現(xiàn)嘔吐,乏力,少尿,不口渴不口渴,嘔吐,乏力;站立時易暈倒,休克口渴,乏力,唇舌干燥補液糾正原發(fā)病LR/NS含鹽溶液高滲鹽水5%葡萄糖溶液0.45%鹽水液量丟失量+日需量(水2000ml+NaCl4.5g)補Na+=正常Na+-測量Na+kg0.6(女為0.5)補水量ml=測量Na+-正常Na+kg4用法LR/NS iv drop,若血容量不足,先補15002000ml先快后慢,總量分次補完計算量分2d補預防低K+低K+;糾酸低K+,低Na+Ps:對于各種類型的缺水最重要的是治療原發(fā)病水中毒:臨床表現(xiàn):皮膚蒼白 治療:一經(jīng)診斷,應立即停止水分攝入 20%甘露醇200ml靜脈快速滴注 靜脈注射袢利尿劑鉀代謝異常鉀的分布:98%于細胞內(nèi)液2%于細胞外液(正常血鉀濃度:3.55.5mmol/L)低鉀血癥:病因:攝入不足:長期禁食或進食不足、補液病人長期接受不含鉀鹽的積液丟失過多:消化道丟失:嘔吐、腹瀉、腸瘺、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合、持續(xù)胃腸減壓(胃術(shù)后) 腎丟失:利尿劑、碳酸酐酶抑制劑、醛固酮增多癥 皮膚丟失:大汗 分布異常:家族周期性麻痹癥葡萄糖+胰島素注射繼發(fā)于代堿(急性堿中毒) 臨床表現(xiàn):對神經(jīng)肌肉的影響:最早的臨床表現(xiàn)是肌無力:四肢軀干呼吸肌、腱反射減弱或消失 對CNS的影響:精神萎靡、冷漠、嗜睡 對消化系統(tǒng)的影響:腸麻痹(腸蠕動)、腹脹、惡心嘔吐 對心臟的影響:心率快、傳導阻滯、節(jié)律異常(心律失常) 心電圖:早期出現(xiàn)T波降低、變平或倒置ST段降低、出現(xiàn)U波 對酸堿平衡的影響:低鉀性堿中毒(代堿)、反常性酸性尿(發(fā)生機制:遠曲小管Na+-H+交換,H+排出) 治療:每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol,輸入鉀量應控制在20mmol/L以下 補鉀速度5.5mmol/L病因:攝入過多:口服K+、靜脈輸注過多K+、大量輸注庫存血排出障礙:腎功能異常,如急性腎衰竭(少尿期) 保鉀利尿劑,如安體舒通、氨苯蝶啶 醛固酮缺乏分布異常:家族高鉀血癥性周期性麻痹癥 繼發(fā)于酸中毒(急性酸中毒)細胞內(nèi)鉀外移,如溶血、擠壓傷綜合征、酸中毒 臨床表現(xiàn):對神經(jīng)肌肉的影響:肢體軟弱無力 對CNS的影響:神志模糊 對消化系統(tǒng)的影響:腸麻痹(腸蠕動)、腹脹、惡心嘔吐 對心臟的影響:高鉀血癥最危險的是導致心搏驟停傳導、節(jié)律異常、心臟停搏于收縮期心電圖:早期改變?yōu)門波高尖,QT間期QRS波增寬 對酸堿平衡的影響:高鉀酸中毒、反常性堿性尿 診斷:心電圖有輔助診斷價值 治療:高鉀血癥有導致病人心搏驟停的危險,一經(jīng)診斷,應予積極治療.首先應立即停用一切含鉀的藥物或溶液,迅速降低血鉀濃度,對抗心律失常 促進K+轉(zhuǎn)入胞內(nèi):-輸注碳酸氫鈉溶液:靜脈輸注高滲的5%NaHCO3溶液60100ml,使得血容量增加,血清鉀被稀釋;還可使K+移入細胞內(nèi)或由尿排出(Na+-K+交換增加),有助于酸中毒的治療 -輸注葡萄糖溶液及胰島素:25%葡萄糖溶液100200ml,每5g糖加入1U胰島素,靜脈滴注 應用陽離子交換樹脂:可口服,每日4次,每次15g 透析療法:最有效靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液20ml+胰島素20U,以對抗心律失常高鉀與低鉀的鑒別低鉀血癥高鉀血癥血鉀5.5mmol/L病因長期禁食排鉀利尿劑的應用K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒攝入太多、庫存血保鉀利尿劑、腎排泄功能減退K+移出至胞外:溶血、擠壓傷綜合征酸中毒臨床表現(xiàn)最早出現(xiàn)肌無力四肢軀干呼吸肌腱反射無特殊.肢軟、神智改變心動過緩,心律不齊心電圖T波降低變寬,雙相倒置ST段下移,QT間期延長、U波早期T波高尖,QT間期延長后出現(xiàn)QRS增寬,PR間期延長合并堿中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性堿性尿治療補鉀40mmol(3g)/L20mmol/h每天4080mmol(36g)1gKCl=13.4mmol鉀5%NaHCO360100ml25%葡萄糖100200ml+胰島素陽離子交換樹脂透析鈣代謝異常機體內(nèi)的鈣絕大部分(99%)以磷酸鈣和碳酸鈣的形式儲存于骨骼中血清鈣濃度2.252.75mmol/L,相當穩(wěn)定;血清中離子化鈣為45%,對于維持神經(jīng)肌肉的穩(wěn)定性起著重要作用不少外科病人可發(fā)生不同程度的鈣代謝紊亂低鈣血癥:病因:急性重癥胰腺炎、消化道瘺、甲狀旁腺功能受損、急性腎衰 臨床表現(xiàn):口周和指尖麻木、手足抽搐、腱反射亢進Chvostek征(+)、Trousseau征(+)高鈣血癥:病因:甲狀旁腺功能亢進癥、骨轉(zhuǎn)移癌鎂代謝異常約半數(shù)的鎂存在于骨骼內(nèi)正常血鎂濃度為0.701.10mmol/L,總量為1000mmol鎂缺乏:血清鎂濃度與機體鎂缺乏不一定相平行,即鎂缺乏時血鎂濃度不一定降低 與缺鉀同時存在 病因:長時期的胃腸道消化液喪失 臨床表現(xiàn):肌震顫鎂負荷試驗具有診斷價值鎂過多:病因:可見于應用硫酸鎂治療子癇的過程中臨床表現(xiàn):乏力、疲倦,腱反射消失,血壓下降,心搏驟停 治療:首要為停止鎂的攝入;靜脈輸入10%葡萄糖酸鈣溶液1020ml;若療效不佳,可用透析治療磷代謝異常低磷血癥:病因:甲狀旁腺功能亢進癥高磷血癥:病因:常繼發(fā)于低鈣血癥酸堿平衡失調(diào)維持酸堿平衡的3大要素:pH、HCO3-、PaCO2HCO3-反應代謝性因素;PaCO2-反應呼吸性因素正常pH7.357.45代謝性酸中毒臨床最常見的酸堿失調(diào)病因:最本質(zhì)的原因是:各種原因?qū)е翲CO3-原發(fā)性減少所致堿性物質(zhì)丟失過多:腹瀉 瘺:腸瘺、膽瘺、胰瘺 輸尿管乙狀結(jié)腸吻合 碳酸酐酶抑制劑(乙酰唑胺)急腹癥 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多:乳酸酸中毒:失血性休克、劇烈運動、組織缺氧酮癥酸中毒(DM的DKA) 過量供給:NH4Cl、鹽酸精氨酸、鹽酸 腎功能不全:H+排出障礙、HCO3-重吸收障礙臨床表現(xiàn):輕癥者無明顯表現(xiàn) 最明顯的表現(xiàn)是呼吸變得又深又快,呼吸頻率4050次/分,排出CO2,使H2CO3 呼出氣帶有酮味 面色潮紅 心臟代償:HR,BP,心律不齊 神經(jīng)反應性:腱反射,嗜睡,神志不清診斷:深快的呼吸血清pH和HCO3-明顯,PaCO2正常,CO2結(jié)合力治療:首先最根本的治療措施是解除病因 較輕的代酸可自行糾正,可不必應用堿性藥物 糾正代酸時應防治低血鉀、低血鈣代謝性堿中毒病因:最本質(zhì)的原因是:各種原因?qū)е翲CO3-所致 堿性物質(zhì)攝入過多:長期服用NaHCO3片短期內(nèi)大量輸注庫存血(枸櫞酸鹽代謝后生成HCO3-所致)酸性物質(zhì)丟失過多:胃液喪失過多:是代堿最常見的原因(常導致低鉀低氯性堿中毒) 嚴重嘔吐、持續(xù)的胃腸減壓 瘢痕性幽門梗阻(為引起代堿最常見的外科疾病),治療采取靜注5%葡萄糖鹽水(或平衡鹽溶液,或生理鹽水)+KCl溶液 經(jīng)腎丟失:原發(fā)性醛固酮過多導致H+丟失 缺鉀:低鉀血癥低鉀性堿中毒 利尿劑應用:呋塞米、依他尼酸-抑制近曲小管對NaCl的再吸收,但不影響Na+-H+交換,隨尿排出的Cl-比Na+多Na+及HCO3-重吸收低氯性堿中毒臨床表現(xiàn):一般無明顯表現(xiàn) 可表現(xiàn)為呼吸淺慢排出的CO2,使H2CO3 神經(jīng)反應性:嗜睡、神經(jīng)錯亂、譫妄診斷:失代償時,血液pH、HCO3-、PaCO2正常 低鉀血癥(代堿幾乎同時存在)治療:可輸注葡萄糖鹽水(可補充Cl-,以糾正輕度的低氯性堿中毒)低氯低鉀性堿中毒應補鹽、補鉀糾正堿中毒不宜過快呼吸性酸中毒病因:阻塞性肺部疾患診斷:pH,PaCO2,血漿HCO3-可正常 慢性呼吸性酸中毒,HCO3-治療:機體對呼吸性酸中毒的代償能力較差,對機體的危害性極大 采取積極措施改善病人的通氣功能呼吸性堿中毒診斷:pH,PaCO2,HCO3-治療:積極治療原發(fā)疾病.增加呼吸道死腔.可用藥物阻斷自主呼吸臨床處理的基本原則在積極治療原發(fā)病的同時,制定水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂失調(diào)的治療方案首先處理:積極恢復病人的血容量積極糾正缺氧狀態(tài)糾正嚴重的酸中毒或堿中毒治療重度高鉀血癥項目正常值臨床意義pH7.357.45PaO2100mmHg50mmHgCO2CP2231mmol/L意義與SB相同AB2227mmol/LABSB-呼酸(CO2潴留)ABSB-呼堿(CO2呼出過多)ABSB-代酸ABSB-代堿SB24mmol/LBE剩余堿03mEq/L正值-代堿;負值-代酸BB緩沖堿45mmol/L血液中各種堿的總和各種酸堿平衡的判斷標準:pHPaCO2HCO3-BECO2CPAGK+Cl-呼酸N/N/N/正N/NN/呼酸代酸N/NN/N/呼酸代堿不定正代酸N/N/負N/呼堿N/N/正N/N/代堿N/N/正3.輸血的適應證、注意事項和并發(fā)癥的防治,自體輸血及血液制品輸血適應證:大量失血:主要是補充血容量失血量達總血容量20%(1000ml)時,應適當輸入濃縮紅細胞失血量30%時,可輸注適量全血(全血與CRBC各半)失血量50%輸全血 貧血或低蛋白血癥 重癥感染:凝血異常:血友病甲 在晶體、膠體擴容的基礎上合理輸血注意事項:輸血前必須仔細核對病人和供血者姓名、血型和交叉配合單,并檢查血袋是否滲漏,血液顏色有無異常健康成人輸血速度一般控制在510ml/min,老人或心臟病患者應1ml/min,小兒以10滴/min為宜 庫存血應盡快輸注,一次輸血不宜超過4h,以避免室溫下引起細菌繁殖 應使用帶過濾器的輸血器,以便濾除細胞聚合物和纖維蛋白塊 不應向血液中加入任何其他藥物和溶液,以免產(chǎn)生溶血或凝血 一般速度下輸注12L冷藏血時不需要預熱并發(fā)癥及防治:發(fā)熱反應:是最常見的早期輸血并發(fā)癥之一 多發(fā)生于輸血開始后15min2h內(nèi) 主要表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)和高熱,體溫可上升至3940,伴有皮膚潮紅,可自行緩解 原因:免疫反應:常見于經(jīng)產(chǎn)婦或多次接受輸血者,產(chǎn)生白細胞抗體反應 致熱原: 治療:癥狀較輕,可先減慢輸血速度 預防:輸注洗滌RBC 過敏反應:發(fā)生于輸血數(shù)分鐘后表現(xiàn):皮膚局限性蕁麻疹,嚴重者可出現(xiàn)支氣管痙攣,會厭水腫 喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉原因:引起過敏反應的主要血液成分為血漿治療:表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時不必停止輸血,可口服抗組胺藥.反應嚴重者應立即停止輸血,皮下注射抗過敏藥物.合并呼吸困難者應作氣管切開預防:輸洗滌RBC(可減少輸血過敏反應的發(fā)生率)發(fā)熱反應過敏反應發(fā)生時間在輸血12h發(fā)生多在輸血即將結(jié)束時發(fā)生表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱皮膚瘙癢,蕁麻疹,無發(fā)熱原因多次輸血后的免疫反應致熱源、細菌污染溶血過敏體質(zhì)多次輸入血漿制劑溶血反應:是最嚴重的輸血并發(fā)癥 表現(xiàn):典型癥狀為輸入十幾毫升血型不合的血后,立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快、血壓下降、休克、溶血性黃疸、血紅蛋白尿(咖啡色或醬油色) 嚴重者可因免疫復合物在腎小球沉積引起腎血流減少,繼發(fā)少尿、無尿和ARF術(shù)中病人最早象征是不明原因的血壓下降和術(shù)野滲血 原因:誤輸ABO血型不合的血液治療:有溶血反應時應立即停止輸血抗休克:應用糖皮質(zhì)激素 保護腎功能:給予5%NaHCO3溶液250ml靜脈滴注,堿化尿液,促使血紅蛋白結(jié)晶溶解,防止腎小管栓塞 應用甘露醇等藥物利尿 有尿少、無尿時,血液透析治療 若DIC明顯,應考慮肝素治療 血漿交換治療細菌污染反應:濃縮PLT最易引起細菌污染反應 表現(xiàn):較輕時僅有發(fā)熱診斷:簡單而快速的診斷方法為剩余血涂片檢查 立即細菌涂片及培養(yǎng)檢查治療:立即停止輸血,有效的抗休克及抗感染治療循環(huán)超負荷:常見于心功能不全和老年人表現(xiàn):引起急性心衰和肺水腫輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺或咳血性泡沫痰靜脈壓升高 治療:立即停止輸血.吸氧,利尿,四肢輪扎止血帶預防:輸注濃縮紅細胞傳播疾病:巨細胞病毒、HIV、梅毒、瘧疾、以輸血后肝炎(HBV、HCV)多見大量輸血的影響:表現(xiàn):1)低體溫2)堿中毒3)暫時性低血鈣4)高血鉀及凝血異常(出血傾向)5)急性心衰 出血傾向:病因:輸注大量庫存血,凝血因子被稀釋、PLT因子、凝血因子消耗 治療:補充10%葡萄糖酸鈣、應用止血藥物、輸新鮮血漿、補充凝血因子 輸血后電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂有:代酸、代堿、高鉀、低鉀自體輸血:回收式自體輸血:是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血,經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人主要適用于外傷性脾破裂、異位妊娠破裂等造成的腹腔內(nèi)出血;心內(nèi)直視手術(shù)及門靜脈高壓癥等手術(shù)時的失血回收和術(shù)后6h內(nèi)所引流血液的回輸術(shù)中失血回輸一般不超過3500ml 回輸?shù)氖菨饪s紅細胞預存式自體輸血:擇期手術(shù)者,術(shù)前一個月開始采血,每34天一次,每次300400ml,直到術(shù)前3d為止,采得的血液留待術(shù)中或需要時回輸 庫存血不宜超過10d稀釋式自體輸血:采血量8001000ml,采血速度約200ml/5min 采出的血可室溫下保存4h在術(shù)中或術(shù)后回輸,”后采先輸,先采后輸” 主要優(yōu)點:可節(jié)約庫存血,簡便,安全,有效,減少輸血反應(如:溶血、發(fā)熱、過敏反應等)和疾病傳播,且不需檢測血型和交叉配合試驗禁忌證:血液受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液、腫瘤、細菌污染肝、腎功能不全的病人嚴重貧血有膿毒癥或菌血癥者胸、腹腔開放性損傷超過4小時凝血因子缺乏剖宮產(chǎn)術(shù)中失血血液成分制品:血細胞成分:RBC制品:臨床上最常用的血液制品是濃縮紅細胞 兒童慢性貧血輸注濃縮RBC PLT制品:PLT懸液 ITP行脾切除術(shù)前應輸PLT 血漿成分:冷沉淀:血友病 補充凝血因子和血容量應輸血漿 血漿蛋白成分:白蛋白制劑: 免疫球蛋白:抗生素不能控制的感染時應用血液保存:庫存血保存血液的溫度46,保存時間3w(我國抗凝血一般可保存3周)庫存血液變化:紅細胞活力、K+、pH、血小板活性、紅細胞攜氧能力4.外科休克的基本概念、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則休克概念:是指各種原因引起的機體有效循環(huán)血量減少,導致組織血液灌注不足所引起的代謝障礙及細胞受損的過程 休克的共同點:有效循環(huán)血量的銳減 有效循循環(huán)血量:單位時間內(nèi)通過心血管進行循環(huán)的血量,不包括儲存于肝脾和淋巴血竇,或停滯于毛細血管中的血量氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)病因:病理生理:有效循環(huán)血量不足,是各類休克共同的病理生理基礎微循環(huán)的變化:微循環(huán)占總循環(huán)量的20%微循環(huán)收縮期:又稱休克早期皮膚、骨骼肌、胃腸血管收縮;腦動脈和冠狀動脈收縮不明顯 動靜脈短路開放 微循環(huán)前括約肌收縮 心率,心輸出量 血壓不變 腎血流量減少,GFR降低 尿量25ml/h微循環(huán)擴張期:微循環(huán)衰竭期:又稱休克失代償期 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害:腎:血流量,GFR臨床表現(xiàn):休克代償期:又稱休克代償期精神緊張、煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓(收縮壓正?；蛏陨?舒張壓升高),尿量減少,脈搏正常或稍快(脈搏細速) 大量兒茶酚胺釋放,但心臟的血供并不減少(因冠脈收縮不明顯)休克抑制期:神情淡漠、冷汗、脈搏細速、血壓進行性下降、四肢厥冷病理改變:毛細血管容積增大診斷要點:收縮壓降至90mmHg以下輕度休克中度休克重度休克神智神志清楚,表情痛苦神智尚清楚,表情淡漠意識模糊,甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳?可能無主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白,肢端青紫皮膚溫度正常,發(fā)涼發(fā)冷厥冷,肢端更明顯脈搏100次/分100200次/分速而細弱(速弱),或摸不清血壓收縮壓正常或稍,舒張壓,脈壓收縮壓9070mmHg,脈壓收縮壓70mmHg或測不到體表血管正常表淺靜脈塌陷毛細血管充盈遲緩表淺靜脈塌陷毛細血管充盈非常延遲尿量正常尿少尿少或無尿估計失血量20%(40%(1600ml)休克的監(jiān)測:一般監(jiān)測:精神狀態(tài):反應腦組織灌注情況 皮膚溫度、色澤:反應體表灌注情況輕壓指甲,局部缺血蒼白,松壓后轉(zhuǎn)為正常,表示末梢循環(huán)已恢復,提示休克好轉(zhuǎn) 血壓:并不是反映休克程度最敏感的指標 收縮壓90mmHg、脈壓2.0嚴重休克尿量:是反映腎血液灌注情況的有用指標血壓正常、尿量少、尿比重低提示有急性腎衰可能特殊監(jiān)測:血液動力學檢測項目:-中心靜脈壓(CVP):CVP變化比動脈壓變化早影響因素:血容量、靜脈血管張力正常值:510cmH2O(0.490.98kPa) CVP15cmH2O(1.47kPa),提示心功能不全、肺循環(huán)阻力增加 -肺毛細血管楔壓(PCWP):正常值:615mmHg(0.82kPa)可反映肺靜脈、左心房、左心室的壓力是一項有創(chuàng)性檢查臨床上對于補液的監(jiān)測比中心靜脈壓敏感 -心排出量(CO)和心臟指數(shù):CO的正常值為46L/min -動脈乳酸鹽測定:有助于估計復蘇的變化趨勢.正常值為11.5mmol/L -DIC的檢測治療原則:出現(xiàn)休克的病人,治療原則是積極抗休克的同時治療病因重點是恢復灌注 一般緊急治療:積極處理引起休克的原發(fā)病(主要措施)保持合適的體位:采取頭和軀干抬高2030、下肢抬高1520的體位,以增加回心血量 吸氧:早期予以面罩吸氧,保持呼吸道通暢 補充血容量:是首要(最重要的)治療措施,采用靜脈平衡鹽溶液或等滲鹽水 補液后,微循環(huán)改善的最主要指標為尿量 糾正酸堿平衡失調(diào):糾正酸中毒的關(guān)鍵措施:改善組織灌注 不主張早期使用堿性藥物 血管活性藥物的應用:以維持臟器灌注壓血管收縮劑:補充血容量后血壓偏低而中心靜脈壓正?？山o予血管收縮藥;早期血容量未補足前,禁用血管收縮劑休克少尿時應用多巴胺是最常用的血管活性藥物,具有強心擴血管作用異丙腎上腺素是受體興奮劑 血管擴張劑:應用前提是:補充血容量后(指征:中心靜脈壓稍升高,血壓恢復正常) 應用血管擴張劑的作用:解除小動脈和小靜脈痙攣關(guān)閉AVM增加組織灌流量增加回心血量 強心劑:多選用多巴胺,以改善腎血流 治療DIC改善微循環(huán)低血容量性休克:很少引起內(nèi)臟器官的損害失血性休克:多見腹部損傷、胃十二指腸出血、宮外孕出血迅速失血超過全身總血量的20%時,即出現(xiàn)休克心率治療:靜注平衡鹽溶液,之后輸血中心靜脈壓與補液的關(guān)系中心靜脈壓血壓尿量原因處理原則低N血容量不足適當補液高N容量血管過度收縮擴管,舒張血管低低少血容量嚴重不足或肺循環(huán)阻力高充分補液高低多心功能不全或血容量相對過多給強心藥物、糾酸、擴血管N低心功能不全或血容量不足補液試驗Ps:補液試驗:0.9%NaCl250ml iv drop 510minBPCVP不變-血容量不足BP不變CVP35cmH2O-心功能不全創(chuàng)傷性休克:見于嚴重的外傷,如復雜性骨折、擠壓傷 治療:擴張血容量、應用抗生素感染性休克:常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的G-桿菌為主的感染,又稱內(nèi)毒素性休克.如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻 全身炎癥反應綜合征(SIRS):體溫38或90次/分呼吸急促20次/分或過度通氣,PaCO212109/L或10%感染性休克的血流動力學有高動力型(又稱高排低阻型)和低動力型兩種對微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)性損害較為嚴重高動力型休克:G+引起,晚期可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蛣恿π托菘?臨床少見臨床表現(xiàn)低動力性型高動力型毛細血管充盈時