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山西晉神沙坪煤業(yè)有限公司綜掘一隊(duì)“113”窒息事故調(diào)查報(bào)告二一四年七月十八日山西晉神沙坪煤業(yè)有限公司綜掘一隊(duì)“113”窒息事故調(diào)查報(bào)告2014年1月13日18:30分左右沙坪煤業(yè)有限公司綜掘一隊(duì)跟班安全副隊(duì)長(zhǎng)孫長(zhǎng)青，18207膠運(yùn)順槽橫穿18206回風(fēng)順槽時(shí)，進(jìn)入貫通區(qū)域，昏迷倒地。于18:46分升井送往府谷縣人民醫(yī)院，19：38分經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。3月13日，由集團(tuán)公司安監(jiān)局組織紀(jì)委、工會(huì)、調(diào)度中心、生產(chǎn)技術(shù)部等相關(guān)部門組成“晉能集團(tuán)山西晉神沙坪煤業(yè)“313”事故調(diào)查組”，對(duì)事故進(jìn)行了勘查、資料收集和調(diào)查取證，現(xiàn)報(bào)告如下：一、事故單位概況山西晉神沙坪煤業(yè)有限公司（簡(jiǎn)稱沙坪煤業(yè)）隸屬于山西晉神能源有限公司（簡(jiǎn)稱晉神公司），是晉神公司整合火山煤礦（45萬t/a）、石梯子煤礦（30萬t/a）、大石溝聯(lián)營(yíng)煤礦（9萬t/a）、紙房溝煤礦（30萬t/a）、雙口煤礦（9萬t/a）、南正溝煤礦(9萬t/a)、楊家溝煤礦（21萬t/a） 7座小煤礦而成。經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司。沙坪煤業(yè)位于忻州市河曲縣舊縣鄉(xiāng)，礦區(qū)面積22.5914平方公里，批準(zhǔn)開采6#-14#，地質(zhì)儲(chǔ)量6.88億噸，設(shè)計(jì)可采儲(chǔ)量3.96億噸。沙坪煤業(yè)2005年7月開工建設(shè)，2010年7月正式投入生產(chǎn)，為采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、礦長(zhǎng)資格證和礦長(zhǎng)安全資格證六證齊全有效的生產(chǎn)礦井。安全許可證載能力240萬噸/年，服務(wù)年限119.5年。礦井水文地質(zhì)類型中等，為瓦斯礦井，8#煤塵具有爆炸性，為自燃煤層，自燃發(fā)火期一般為34個(gè)月。采用由巡鎮(zhèn)110Kv變電站兩回母線雙回路供電，開采方式為地下開采。開拓方式為主斜副平，提升方式和運(yùn)輸方式均為帶式輸送機(jī)和無軌膠輪車。通風(fēng)方式為中央并列式（三進(jìn)一回：主斜井、副平硐和排水平硐與回風(fēng)斜井），井下安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)完善。礦井現(xiàn)采8#煤層，煤層平均厚度4.7m，有1個(gè)綜采工作面（即18302面銜接備用面18301）和2個(gè)掘進(jìn)工作面（即18202膠輔運(yùn)輸順槽和二盤區(qū)運(yùn)輸大巷）。綜采工作面三機(jī)等主要設(shè)備為太原礦山集團(tuán)生產(chǎn)的MG650/1605-WD電牽引采煤機(jī)，山西平陽(yáng)重工生產(chǎn)掩護(hù)式電液控液壓支架，山西煤礦機(jī)械制造有限責(zé)任公司生產(chǎn)的SZZ1200/1400刮板轉(zhuǎn)載機(jī)、SGZ1000/3*855刮板運(yùn)輸機(jī)、ZY2700自移機(jī)尾、PLM3500破碎機(jī)。工作面總裝機(jī)功率6300KW，總噸位約5400T。巷道掘進(jìn)采用連采機(jī)+梭車+錨桿機(jī)施工，巷道支護(hù)頂部為“鋼筋錨桿+菱形鐵絲網(wǎng)+錨索”聯(lián)合支護(hù)；巷幫為“鋼筋錨桿+菱形鐵絲網(wǎng)”支護(hù)，局部巷道工作面幫采用“玻璃鋼錨桿+木托盤”支護(hù)聯(lián)合支護(hù)；布置在煤巷的開拓等服務(wù)年限較長(zhǎng)巷道采用錨噴等聯(lián)合支護(hù)。 二、事故經(jīng)過2014年1月13日17:10分左右,綜掘一隊(duì)跟班隊(duì)長(zhǎng)孫長(zhǎng)青組織劉艷虎（班長(zhǎng)）、任斌（破碎機(jī)司機(jī)）、張銀舉（綜掘機(jī)司機(jī)）、郭建杰（錨桿操作工）四人下井，17:33分左右到達(dá)井口下井，18:05分左右到達(dá)工作面，由劉艷虎等人做掃幫準(zhǔn)備，孫長(zhǎng)青進(jìn)行開工前安全檢查，綜掘機(jī)開工作業(yè)。18：30，綜掘機(jī)前右側(cè)與18206回風(fēng)順槽巷道貫通(18206回風(fēng)順槽貫通前處于空間封閉狀態(tài))，孫長(zhǎng)青進(jìn)入貫通區(qū)域查看，昏迷倒地。綜掘機(jī)司機(jī)張銀舉感覺不對(duì)，他邊喊人邊去扶孫長(zhǎng)青，此時(shí)劉艷虎、郭建杰、任斌聽見呼喊跑過來扶孫長(zhǎng)青，孫長(zhǎng)青此時(shí)已不能行走，四人就將孫長(zhǎng)青背出的同時(shí)任斌將情況匯報(bào)隊(duì)里及調(diào)度室，調(diào)度室接到匯報(bào)立即調(diào)車接人，同時(shí)安排礦救護(hù)車在井口等候。任斌等四人背扶孫長(zhǎng)青到交接班區(qū)域時(shí)遇見送飯車任斌和劉艷虎便將孫長(zhǎng)青送出，升井后由李永勤、賀瑞峰乘坐礦救護(hù)車送往府谷縣人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。孫長(zhǎng)青，男，漢族，身份證號(hào)內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市東河區(qū)莎木佳鎮(zhèn)莎木佳南三區(qū)，工作單位：晉神公司沙坪煤礦。三、事故原因和性質(zhì)（一）事故原因1、直接原因巷道貫通后，在瓦斯員未檢查貫通處氣體狀況的情況下孫長(zhǎng)青進(jìn)入貫通處造成窒息，是這起事故的直接原因。2、間接原因（1）巷道貫通安全措施會(huì)審不認(rèn)真，總工程師、安全副礦長(zhǎng)沒有認(rèn)真審查巷道貫通措施，是事故發(fā)生的間接原因。（2）巷道貫通安全措施沒有認(rèn)真執(zhí)行，18207綜掘工作與18206膠運(yùn)順槽貫通前，18206膠運(yùn)順槽處于密閉狀態(tài)，沒有安排專人進(jìn)行瓦斯排放工作，是這起事故的間接原因。（3）安全培訓(xùn)流于形式，沒有真正提高從業(yè)人員的安全作業(yè)技能，是這起事故的間接原因。（二）事故性質(zhì)：責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）事故單位1、沙坪煤業(yè)總工程師王大鵬，為帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)技術(shù)和當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真會(huì)審審查巷道貫通安全措施，對(duì)貫通措施貫徹執(zhí)行不到位沒有進(jìn)行督促糾正，對(duì)這起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定：給予王大鵬罰款15000元。2、沙坪煤業(yè)安全礦長(zhǎng)岳小健，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)工作。日常安全管理不到位，沒有會(huì)審貫通安全措施；對(duì)掘進(jìn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患整改不及時(shí)，對(duì)貫通安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)這起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定：給予岳小健罰款10000元。3、沙坪煤業(yè)礦長(zhǎng)田宏偉，是全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)安全生產(chǎn)管理制度監(jiān)督檢查不力，從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)這起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定：給予田宏偉罰款10000元。4、沙坪煤業(yè)書記郭小平，是全礦安全生產(chǎn)工作主要負(fù)責(zé)人，對(duì)安全生產(chǎn)管理制度監(jiān)督檢查不力，對(duì)這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定：給予郭小平罰款10000元。5、晉神能源有限公司總工程師鄔培菊，負(fù)責(zé)晉神公司“一通三防”等工作，對(duì)所屬礦井貫通等工作指導(dǎo)不力，對(duì)貫通安全技術(shù)措施督促檢查不到位，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定：給予鄔培菊罰款5000元。6、晉神能源有限公司生產(chǎn)副經(jīng)理郭秀明，分管晉神公司生產(chǎn)管理等工作，對(duì)所屬煤礦生產(chǎn)管理不力，對(duì)安全管理檢查不到位，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定：給予郭秀明罰款5000元。7、晉神能源有限公司安全副經(jīng)理尚重遠(yuǎn)，負(fù)責(zé)晉神公司安全管理工作，對(duì)日常安全監(jiān)管不嚴(yán)，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定：給予尚重遠(yuǎn)罰款2000元。8、對(duì)晉神公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員個(gè)人安全風(fēng)險(xiǎn)抵押考核按照晉能有限責(zé)任公司崗位安全風(fēng)險(xiǎn)抵押考核辦法的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核，處罰兌現(xiàn)。9、晉神公司安全管理不到位，對(duì)沙坪煤業(yè)安全監(jiān)管不到位，安全意識(shí)淡薄，監(jiān)督檢查力度不夠，管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。決定：給予晉神公司罰款50萬元。（二）要求10、晉神公司負(fù)責(zé)落實(shí)以上處理意見和建議，并負(fù)責(zé)對(duì)沙坪煤礦事故其他相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理。11、以上罰款責(zé)成晉神公司負(fù)責(zé)上繳集團(tuán)公司財(cái)務(wù)部，由集團(tuán)公司財(cái)務(wù)部收繳后存入安全專用賬戶。 五、事故防范和整改措施建議為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，現(xiàn)對(duì)各二級(jí)公司及所屬煤礦提出如下要求：（一）深刻汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全基礎(chǔ)管理工作，切實(shí)加強(qiáng)調(diào)度、出入井管理、業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)等工作，建立完善各項(xiàng)管理制度，并嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行工作。（二）認(rèn)真貫徹落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)和施工隊(duì)雙帶班各項(xiàng)制度的落實(shí)，重點(diǎn)抓好綜采工作面回撤安裝、過地質(zhì)構(gòu)造、巷道開口、貫通等重要地段、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的現(xiàn)場(chǎng)管理,杜絕微風(fēng)、無風(fēng)、循環(huán)風(fēng)作業(yè)。（三）進(jìn)一步強(qiáng)化巷道貫通作業(yè)規(guī)程的編制審核和貫徹落實(shí)，做到組織措施、安全技術(shù)措施符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際；（四）加強(qiáng)對(duì)職工的技術(shù)培訓(xùn)和思想教育工作，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，增強(qiáng)主人翁意識(shí)