壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表.ppt

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的使用 熊讓 壓瘡預(yù)防全球概況 1 壓瘡的預(yù)防現(xiàn)狀及問(wèn)題分析護(hù)士的知識(shí)和態(tài)度影響壓瘡預(yù)防的效果預(yù)防措施不一致影響預(yù)防效果特殊床墊使用不及時(shí) 及恰當(dāng)影響預(yù)防效果 壓瘡預(yù)防全球概況 2 全球壓瘡預(yù)防指南的制定美國(guó)健康保健政策與研究暑 AHCPR 與美國(guó)壓瘡專家組 APUAP 歐洲壓瘡專家組 EPUAP 新加坡衛(wèi)生部 壓瘡預(yù)防全球概況 3 全球執(zhí)行指南情況荷蘭德園美國(guó)中國(guó) 壓瘡預(yù)防全球概況 壓瘡預(yù)防主要包括兩步 識(shí)別處于危險(xiǎn)狀態(tài)的患者 對(duì)已經(jīng)識(shí)別為處于危險(xiǎn)的患者采取有效措施策略有效的預(yù)防策略包括識(shí)別危險(xiǎn)因素 降低壓力作用 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況 避免過(guò)多臥床休息和長(zhǎng)期的坐位 以為保持皮膚的完整性 壓瘡預(yù)防現(xiàn)狀及問(wèn)題分析 護(hù)士的知識(shí)和態(tài)度影響壓瘡預(yù)防的效果預(yù)防措施不一致影響預(yù)防效果壓瘡低估 預(yù)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確影響預(yù)防效果特殊床墊使用不及時(shí) 不恰當(dāng)影響預(yù)防效果 壓瘡的預(yù)防勝于治療 能事先評(píng)估出患者有哪些危險(xiǎn)因子 提供預(yù)防性護(hù)理措施加以防范 將可減少或避免壓瘡的發(fā)生 提高護(hù)理質(zhì)量 壓瘡預(yù)防主要包括兩步 1 識(shí)別處于危險(xiǎn)狀態(tài)的患者2 對(duì)已經(jīng)識(shí)別為處于危險(xiǎn)的患者采取有效預(yù)防策略有效的預(yù)防策略包括識(shí)別危險(xiǎn)因素 降低壓力作用 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 避免過(guò)多臥床休息和長(zhǎng)期的坐位 以及保持皮膚的完整性 護(hù)理目標(biāo) 評(píng)估患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素 篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群 為醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的預(yù)防措施提供依據(jù) 常用壓瘡評(píng)估表 目前使用最多的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表有Braden Waterlow Norton等評(píng)估工具 每種評(píng)估工具都由其理論根據(jù) 適用范圍 壓瘡評(píng)估表適用于存在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙 潮濕 心功能不全 休克 營(yíng)養(yǎng)不良 高齡 消瘦 水腫等疾病因素 或是存在生活自理能力不足 缺乏自我護(hù)理概念的患者 Norton壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表 根據(jù)5個(gè)因素作評(píng)估 身體狀況 精神狀況 活動(dòng)力 移動(dòng)力及失禁情況 Norton壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表 評(píng)估方法 評(píng)估在6h內(nèi)完成 危險(xiǎn)組48 72h后復(fù)評(píng) 無(wú)危險(xiǎn)組1周后復(fù)評(píng)出現(xiàn)病情變化是隨時(shí)復(fù)評(píng)長(zhǎng)期住院并臥床的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理 此后第一個(gè)月每周評(píng)估一次 之后每月評(píng)估一次 當(dāng)患者發(fā)生病情變化隨時(shí)評(píng)估 Norton量表評(píng)分總分 14分提示為中度危險(xiǎn) 12分為高度危險(xiǎn) Braden評(píng)估表 根據(jù)6個(gè)被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生最主要的危險(xiǎn)因素作評(píng)估 感知 活動(dòng)力 移動(dòng)力 皮膚受濕的狀況 營(yíng)養(yǎng)狀況 摩擦力和剪切力感知能力 活動(dòng)能力和移動(dòng)能力3個(gè)指標(biāo)測(cè)量高強(qiáng)度和長(zhǎng)期壓力對(duì)壓瘡形成的危險(xiǎn)程度潮濕度 營(yíng)養(yǎng)攝取能力 摩擦力 和剪切力評(píng)估組織對(duì)壓力的耐受性 Braden評(píng)估表 Braden評(píng)估表 應(yīng)用于一般內(nèi)外科病患 其切入點(diǎn)為18分 有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值 分?jǐn)?shù)低表示危機(jī)增加臥床患者 截癱患者大小便失禁患者 坐輪椅患者大手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良 病危 病重患者 意識(shí)不清患者 此表評(píng)估表說(shuō)明 Braden量表得分15 18分提示輕度危險(xiǎn) 13 14分提示中度危險(xiǎn) 10 12分提示高度危險(xiǎn) 9分提示極度危險(xiǎn) 評(píng)估方法 患者入院時(shí)應(yīng)用waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分一般情況 性別 年齡 體型 體重與身高 皮膚類型 控便能力 運(yùn)動(dòng)能力 食欲特別危機(jī)部分 營(yíng)養(yǎng)不良 神經(jīng)感覺(jué) 特殊藥物 吸煙 外科創(chuàng)傷 評(píng)估有效時(shí)間為術(shù)后24h內(nèi) 體型 危險(xiǎn)部位的皮膚類型 控便能力 正常 留置尿管 二便完全自控 小便失控 但已 留尿管 偶失禁 二便基本自控 偶有尿 大便失控腹瀉 尿 大便失禁 大便或小便失禁或有腹瀉大小便失禁 二便均失禁 活動(dòng)情況 正常 意識(shí)清楚 身體活動(dòng)自如 不受限制 自主體位 躁動(dòng) 意識(shí)模糊 煩躁不安 不自主活動(dòng)增多活動(dòng)少 意識(shí)淡漠 懶動(dòng)活動(dòng)受限 不能隨意調(diào)整 改變體位活動(dòng)遲緩 牽引 存在感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)功能障礙 自主變換體位能力減弱或醫(yī)療限制 活動(dòng)情況 固定體位 強(qiáng)迫體位和被動(dòng)體位等不會(huì)自主變換體位或者要求變換體位強(qiáng)迫體位 患者為減輕痛苦 被迫采取某種特殊體位注 活動(dòng)情況是單一的選項(xiàng) 飲食與食欲 禁食 長(zhǎng)期禁食 2天以上厭食 無(wú)食欲或其他原因 患者不愿進(jìn)食 組織營(yíng)養(yǎng)不良 惡液質(zhì) 指極度消瘦者 心衰 指伴臨床癥狀的心功能不全 外周血管病 指心臟以外的血管病 貧血 成人HB 12g dL 女 11dL 孕婦 10dL抽煙 為每天吸煙一支且持續(xù)1年或以上 神經(jīng)性障礙 多發(fā)性硬化癥 一種青壯年起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病 其肢體無(wú)力常影響下肢 輕則疲勞 重則癱瘓 感覺(jué)障礙 指機(jī)體對(duì)各種形式的刺激無(wú)感知 感知減退或異常的一組綜合癥 藥物治療 大劑量類固醇 腎上腺皮質(zhì)激素是由膽固醇轉(zhuǎn)化而成 包括 糖皮質(zhì)激素 鹽皮質(zhì)激素 性激素 細(xì)胞毒性藥 指在細(xì)胞分裂時(shí)能夠選擇性殺死細(xì)胞的藥物 如環(huán)磷酰胺 甲氨喋呤 硫唑嘌呤等 Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表 評(píng)分10 14分為輕度危險(xiǎn) 15 19分為高危組 20分以上為極高危險(xiǎn) 量表納入了手術(shù)創(chuàng)傷 神經(jīng)缺陷 組織營(yíng)養(yǎng) 特殊用藥等具體指標(biāo) 體現(xiàn)了疾病和醫(yī)療因素在壓瘡形成中的作用 從而表現(xiàn)出良好的區(qū)分和預(yù)測(cè)作用 Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表 量表突出了老年人群活動(dòng)減少或受限 自覺(jué)能力下降或喪失等得特殊危險(xiǎn)因素 因此在該人群的壓瘡預(yù)測(cè)中具有良好的預(yù)測(cè)能力適用于ICU 壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具 護(hù)士可根據(jù)病人特點(diǎn)與需要選擇其中一種評(píng)估工具護(hù)理人員在應(yīng)用各種量表時(shí) 除考慮其方便性及使用性外 在評(píng)估病人時(shí)亦應(yīng)對(duì)量表中未列入的項(xiàng)目 加以評(píng)估 壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的評(píng)估 20極高度危險(xiǎn) 每天評(píng)估一次 符合條件就申報(bào)難免壓瘡 15 19分為壓瘡發(fā)生的高度危險(xiǎn) 每周評(píng)估三次 10 14分壓瘡發(fā)生的輕度危險(xiǎn) 每周評(píng)估一次 分 懷疑深層組織損傷 皮下軟組織受壓力及或剪力損傷 膚色局部變成紫色或褐紫色 表皮原整或呈現(xiàn)充血的水泡 該部分組織在之前可能有疼痛 堅(jiān)實(shí) 柔軟 潮濕或與比鄰組織相比 會(huì)有較暖或冷的情況出現(xiàn) 壓瘡分期及處理 期 皮膚完整 指壓無(wú)蒼白變化的皮膚 常在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局限紅斑期 深色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白改變 它的顔色可能和周圍的皮膚不同 壓瘡分期及處理 第 期 部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放的潰瘍 并且有一個(gè)粉紅色的創(chuàng)傷部位 無(wú)組織脫落 也呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開(kāi)放 破裂的充血性水泡 壓瘡分期及處理 期 失去全層皮膚組織 除了骨 肌腱或肌肉尚未暴露 皮下脂肪可以看得見(jiàn) 組織脫落也可以表現(xiàn)出來(lái) 但是組織脫落的深度不太明確 可能包括皮下剝離和瘺道 壓瘡分期及處理 期 失去全層皮膚組織伴骨 肌腱或肌肉外露 組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位的某些部分 通常包括皮下剝離和瘺道 無(wú)法界定階段 全皮層缺失 但潰瘍基底被黃色 棕褐色 灰色 綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色 褐色 黑色的焦痂在潰瘍底部 會(huì)診制度 科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)高危壓瘡 帶入或新發(fā)壓瘡 由各科室傷口組成員 護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部及網(wǎng)絡(luò)填報(bào) 廣州市番禺療養(yǎng)院壓瘡報(bào)告表 至護(hù)理部專業(yè)委員會(huì)或壓瘡組組長(zhǎng) 同時(shí)填寫(xiě) 高危壓瘡評(píng)估表 傷口評(píng)估處理表 評(píng)估為 期的壓瘡24小時(shí)內(nèi)傷口組組長(zhǎng)會(huì)診 凡遇在本科范圍內(nèi)無(wú)法解決的傷口