三_醫(yī)護規(guī)章制度新[1].doc

醫(yī)護規(guī)章制度 第一部分第一部分 醫(yī)療管理制度醫(yī)療管理制度 一 一 醫(yī)療工作管理制度 1 醫(yī)務科工作制度 2 質(zhì)控辦工作制度 3 首診負責制度 4 三級醫(yī)師查房制度 5 疑難病例討論制度 6 會診制度 7 危重病人搶救制度 8 手術分級管理制度 9 新技術準入制度 10 術前病例討論制度 11 死亡病例討論制度 12 查對制度 13 病歷書寫規(guī)范與管理制度 14 值班 交接班制度 15 臨床檢驗危機值報告制度 16 臨床用血審核制度 17 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 18 院科兩級質(zhì)量管理制度 19 科室質(zhì)量控制方案 20 病案質(zhì)量管理方案 21 醫(yī)療質(zhì)量分析評價制度 22 醫(yī)療質(zhì)量教育制度 23 醫(yī)療質(zhì)量責任追究制度 24 醫(yī)療事故 醫(yī)療糾紛責任追究制度 25 醫(yī)療技術分類臨床應用管理制度 26 醫(yī)療技術風險預警機制 27 醫(yī)療安全管理制度 28 醫(yī)療安全學習教育制度 29 醫(yī)療登記 統(tǒng)計制度 30 診斷證明書和病休證明管理制度 31 單病種質(zhì)量控制方案 32 臨床路徑實施方案 33 臨床路徑和單病種質(zhì)量考核評估方案 34 醫(yī)囑制度 35 醫(yī)療工作請示報告制度 36 醫(yī)患溝通制度 37 知情同意簽字管理制度 38 醫(yī)師外出會診管理制度 39 處方管理制度 40 處方點評制度 41 死亡病例報告制度 42 醫(yī)學檢查 檢驗結果互認制度 43 接診 轉診病人護送工作制度 44 加強臨床與醫(yī)技科室聯(lián)系工作制度 45 新技術 新項目應用 監(jiān)督 和評價制度 46 重大手術審批制度 47 術前告知制度 48 手術風險評估制度 49 手術前 后相關工作程序管理制度 50 處方權審批制度 51 轉院 轉科管理制度 52 雙向轉診管理辦法 53 創(chuàng)傷性檢查 治療預先告知制度 54 隨訪制度 55 保護病人權益制度 56 醫(yī)療不良事件報告制度 57 首訴負責制 58 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 59 保護醫(yī)護人員職業(yè)安全制度 60 職業(yè)暴露處理程序 61 醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理預案 62 醫(yī)療糾紛防范措施 63 醫(yī)療安全防范措施 64 醫(yī)療技術損害預案 65 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案 66 非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施和制度 67 突發(fā)性公共衛(wèi)生事件和各種重大傷害事故應急救援預案 二二 醫(yī)療工作人員職責 醫(yī)療工作人員職責 1 醫(yī)務科長職責 2 質(zhì)控辦主任職責 3 醫(yī)務科干事工作職責 4 臨床主任 副主任 醫(yī)師職責 5 臨床主治醫(yī)師職責 6 臨床總住院醫(yī)師職責 7 臨床住院醫(yī)師職責 8 進修醫(yī)師職責 9 臨床科主任職責 第二部分第二部分 護理管理制度護理管理制度 第一章 護理工作管理制度 第一節(jié) 護理行政管理制度第一節(jié) 護理行政管理制度 一 護理部工作制度 二 護理工作制度 三 護理部會議制度 四 護士素質(zhì)要求 五 護士文明規(guī)范要求 六 護理人員調(diào)配與管理制度 七 護理請示報告制度 八 護理人員排班制度 九 護理部管理登記制度 十 護理人員緊急情況調(diào)配制度 第二節(jié) 護理質(zhì)量管理及工作制度第二節(jié) 護理質(zhì)量管理及工作制度 一 護理質(zhì)量管理委員會工作制度 二 護士定期考核管理制度 三 護理質(zhì)量管理制度 四 分級護理制度 五 護理工作查對制度 六 醫(yī)囑執(zhí)行制度 七 值班 交接班制度 八 危重患者搶救及上報制度 九 給藥制度 十 護理安全管理制度 十一 消毒隔離制度 十二 病區(qū)管理制度 十三 護理不良事件登記報告制度 十四 護理文書書寫及管理制度 十五 病人告知制度 十六 患者健康教育制度 十七 護理查房制度 十八 護理病例討論制度 十九 護理會診制度 二十 護理工作質(zhì)量管理考評制度 二十一 護理差錯 事故登記報告制度 二十二 護士長夜查房制度 二十三 危重患者護理管理制度 二十四 重點護理環(huán)節(jié)管理制度 二十五 輸血及藥物不良反應管理制度 二十六 患者身份識別制度 二十七 導管滑脫登記報告制度 二十八 患者跌倒 墜床 防范制度 二十九 皮膚壓瘡管理及上報制度 三十 護理人員輸血管理制度 三十一 特殊檢查前后質(zhì)量管理制度 三十二 病區(qū)物品 藥品器械管理制度 三十三 術前患者訪視制度 第三節(jié) 第三節(jié) 病房及相關科室護理制度病房及相關科室護理制度 一 治療室工作制度 二 換藥室工作制度 三 急診科工作制度 四 急救室工作制度 五 急診留觀室工作制度 六 注射室工作制度 七 輸液室工作制度 八 重癥監(jiān)護病區(qū)工作制度 九 手術室管理制度 十 產(chǎn)房工作制度 十一 母嬰同室工作制度 十二 供應室管理制度 十三 中心擺藥室工作制度 十四 器材 儀器設備管理制度 十五 病房工作人員守則 十六 住院病人守則 十七 整體護理管理制度 十八 病員飲食管理制度 十九 各項檢查及標本送檢制度 二十 探視陪伴制度 二十一 病人轉院 轉科工作制度 二十二 病人出入院管理制度 二十三 工休座談會制度 二十四 住院期間病案管理制度 第四節(jié) 護士教育培訓和考核制度第四節(jié) 護士教育培訓和考核制度 一 護理人員業(yè)務學習制度 二 護理臨床教學管理制度 三 護理人員分級培訓制度 四 護理人員崗前教育制度 五 護理人員考核制度 六 臨床帶教老師管理制度 七 護理實習進修人員管理制度 八 護理科研管理制度 第二章 護理人員職責 一 護理部主任職責 二 護理部副主任職責 三 護理部干事職責 四 副主任護師職責 五 主管護士職責 六 護師職責 七 門診部護士長職責 八 門診部護士職責 九 急診科護士長職責 十 急診科護士職責 十一 病區(qū)護士長職責 十二 病區(qū)護士職責 十三 質(zhì)量監(jiān)控護士職責 十四 醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責 十五 責任護士職責 十六 病區(qū)清潔工職責 十七 主班護士職責 十八 治療班護士職責 十九 護理班護士職責 二十 小夜班護士職責 二十一 大夜班護士職責 二十二 手術室護士長職責 二十三 手術室護士職責 二十四 內(nèi)窺鏡室護士長職責 二十五 重癥監(jiān)護病房護士長職責 二十六 重癥監(jiān)護病房護士職責 二十七 供應室護士長職責 二十八 供應室護士職責 二十九 供應室消毒員職責 三十 助產(chǎn)士職責 三十一 ICU 護士長職責 三十二 ICU 護士職責 三十三 血透室護士長工作職責 第三部分第三部分 醫(yī)院各委會員管理制度醫(yī)院各委會員管理制度 第一章 各種專業(yè)委員會管理制度 一 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度 二 護理質(zhì)量管理委員會工作制度 三 科學技術委員會工作制度 四 藥事管理與藥物治療學委員會工作制度 五 輸血管理委員會工作制度 六 醫(yī)院感染管理委員會工作制度 七 病案管理委員會工作制度 八 安全委員會工作制度 九 院務委員會工作制度 十 計劃生育委員會工作制度 十一國有資產(chǎn)管理委員會工作制度 十二 繼續(xù)教育委員會工作制度 十三 醫(yī)學倫理委員會工作制度 第二章 各種專業(yè)委員會工作職責 一 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責 二 護理質(zhì)量管理委員會工作職責 三 科學技術委員會工作職責 四 藥事管理與藥物治療學委員會工作職責 五 輸血管理委員會工作職責 六 醫(yī)院感染管理委員會工作職責 七 病案管理委員會工作職責 八 安全委員會工作職責 九 院務委員會工作職責 十 計劃生育委員會工作職責 十一 國有資產(chǎn)管理委員會工作職責 十二 十二 繼續(xù)教育委員會工作職責 十三 十三 醫(yī)學倫理委員會工作職責 第一部分第一部分 醫(yī)療管理制度醫(yī)療管理制度 一 醫(yī)療工作管理制度 1 醫(yī)務科工作制度 醫(yī)務科工作制度 一 醫(yī)務科負責具體組織實施醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務及管理工作 二 督促檢查全院各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術操作常規(guī)的落實和執(zhí)行 情況 三 協(xié)調(diào)各科室重大搶救的組織管理工作 遇重大搶救任務醫(yī)務科 人員必須到達搶救現(xiàn)場 實地了解情況 必要時對病床 搶救人員 儀 器設備進行調(diào)配 四 接待處理院內(nèi)各種醫(yī)療糾紛 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故 差錯 缺陷及時 組織有關科室進行討論 督促有關科室采取防范措施 舉 反三 對全 院醫(yī)務人員進行教育 五 掌握各科室危重患者情況 六 掌握各科室死亡病例情況 根據(jù)上報死亡報告 參加科室非 般死亡病例討論 診治疑難 死因不明或對診療過程有分歧的死亡病例 七 組織全院疑難病例會診 八 對全院住院病歷進行質(zhì)量控制 提高甲級病案率 九 辦理外出會診 轉診轉院手續(xù) 十 組織實施臨時性院外醫(yī)療工作 院外重大搶救 貧困地區(qū)醫(yī)療 支援 十一 管理和接待外地專家來我院指導手術等業(yè)務工作 十二 審核辦理院外進修等有關手續(xù) 十三 定期召開科主任 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師會議 聽取對醫(yī)療管 理工作的意見 了解醫(yī)療工作情況 加強安全醫(yī)療防范和培訓 十四 負責協(xié)調(diào)科室之間的醫(yī)療工作 協(xié)助各職能科室工作 十五 負責擬發(fā)各種醫(yī)務文件 不斷改進醫(yī)技 門診 急診工作 十六 年終對全院醫(yī)療工作進行總結 協(xié)助制定下一年全院業(yè)務發(fā) 展計劃 十七 負責組織實施醫(yī)療事故鑒定委員會等各項工作 2 質(zhì)控辦工作制度質(zhì)控辦工作制度 一 負責全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控 特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工 作的組織和實施 二 根據(jù)上級有關規(guī)定 要求以醫(yī)院醫(yī)療工作為核心 制定醫(yī)療質(zhì)量管 理方案 如 目標 指標 計劃 措施 效果評價 信息反饋等等 三 制定本科室工作制度和工作計劃 定期進行工作總結 分析和反饋 四 研究提高醫(yī)療服務質(zhì)量 加強日常監(jiān)控的工作方法 建立醫(yī)療質(zhì)量 監(jiān)控指標體系和評價方法 五 定期 不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查 考核和評價 判斷醫(yī)療質(zhì)量指標 的完成情況 提出改進措施 一 負責基礎質(zhì)量的監(jiān)控 1 協(xié)助完善有關的醫(yī)療規(guī)章制度 2 提高全員的質(zhì)量意識 二 負責環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控 1 每月組織運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查 對檢查結果進行匯總 分析和 獎罰 督促臨床科室每月自查病區(qū)的運行病歷 組織院質(zhì)控領導小組每月到臨床科室抽檢運行病歷 及時復查有問題 有爭議的運行病歷 2 負責檢查有關規(guī)章制度的落實 通過檢查住院病歷和工作記錄 查 房 考核等檢查規(guī)章制度的落實情況 三 負責終未質(zhì)量的監(jiān)控 1 對各病區(qū)的平均住院日 術前住院日 搶救成功率 出入院診斷符 合率等指標進行監(jiān)控 2 對住院病歷的終末質(zhì)量進行三級監(jiān)控 3 匯總黨辦 院辦 醫(yī)務科 門診部 護理部 信息科 總務科 醫(yī) 保辦 后勤等有關醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)控結果 報經(jīng)主管院長 六 定期召開醫(yī)療質(zhì)量通報會 對醫(yī)院 各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況 存在問題進行通報 對各部門或科室提出合理化建議 不斷促進醫(yī)療質(zhì) 量的提高 3 3 首診負責制度 首診負責制度 一 首診負責是指第一位接診醫(yī)師 首診醫(yī)師 對所接診病人 特別是對 急 危重病人的檢查 診斷 治療 轉科和轉院等工作負責到底 二 首診醫(yī)師除按要求進行病史 身體檢查 化驗的詳細記錄外 對 診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療 對診斷尚未明確的病人應 邊對癥治療 邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診 診斷明 確后即轉有關科室治療 三 診斷明確須住院治療的急 危 重病人 必須及時收入院 如因本 院條件所限 確需轉院者 按轉院制度執(zhí)行 四 如遇危重病人需搶救時 首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師 科主任主持搶救工作 不得以任何理由拖延和拒絕搶救 五 對已接診的病人 需要會診及轉診的 首診醫(yī)師應寫好病歷 檢查 后再轉到有關科室會診及治療 急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應親 自或指定護士護送并做好交接手續(xù) 六 醫(yī)務科對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控 發(fā)現(xiàn)問題及時 通報和處理 七 首診醫(yī)師應當做好病程記錄 完善有關檢查并給予積極處理 若確 屬他科情況及時請相關科室會診 直到會診科室簽署接受意見后方可轉 科 八 凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯 醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故 給 醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者 由當事人承擔責任 4 4 三級醫(yī)師查房制度 三級醫(yī)師查房制度 一 醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師查房制度 實行主任醫(yī)師 或副 主任醫(yī)師 主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度 二 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 或主治醫(yī)師查房 應有住院醫(yī)師和 相關人員參加 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 查房每周 2 次 主治醫(yī)師查房 每日 1 次 住院醫(yī)師對所管患者實行 24 小時負責制 實行早晚查房 三 對急危重患者 住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理 必要時可請主治醫(yī)師 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 臨時檢查患者 四 對新入院患者 住院醫(yī)師應及時診療并于入院 8 小時內(nèi)完成 首次病程記錄 24 小時內(nèi)完成入院錄 主治醫(yī)師應在 48 小時內(nèi)查看患 者并提出處理意見 五 查房前要做好充分的準備工作 如病歷 X 光片 各項有關 檢查報告及所需要的檢查器材等 查房時 住院醫(yī)師要報告病歷摘要 目前病情 檢查化驗結果及提出需要解決的問題 上級醫(yī)師可根據(jù)情況 做必要的檢查 提出診治意見 并做出明確的指示 5 5 疑難病例討論制度 疑難病例討論制度 一 凡遇疑難病例 入院三天內(nèi)未明確診斷 治療效果不佳 病情嚴重等均應組織治療組會診討論 二 一周內(nèi)未確診全科討論 一周以上未確診應報醫(yī)務科組織 全院討論 會診由科主任或主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主持 召集有關人 員參加 認真進行討論 盡早明確診斷 提出治療方案 三 主管醫(yī)師須事先做好準備 將有關材料整理完善 寫出病 歷摘要 做好發(fā)言準備 四 主管醫(yī)師應作好書面記錄 并將討論結果記錄于疑難病例 討論記錄本 記錄內(nèi)容包括 討論日期 主持人及參加人員的專業(yè)技術 職務 病情報告及討論目的 參加人員發(fā)言 討論意見等 確定性或結 論性意見記錄于病程記錄中 6 6 會診制度 會診制度 凡疑難病例 均應及時申請相關科室會診 申請會診醫(yī)師應做好必 要的準備 如化驗 X 光片等相關資料 填好會診申請單 1 科內(nèi)會診 對本科內(nèi)較疑難或對科研 教學有意義的病例 由主治醫(yī)師提出 主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務人員參加 進行會診討論 進一步 明確診斷和統(tǒng)一診療意見 會診時 由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情 況 同時準確 完整地做好會診記錄 2 科間會診 2 1 門診會診 根據(jù)病情 若需要他科會診或轉?？崎T診者 須經(jīng)本科門診年資 較高的醫(yī)師審簽 由病人持門診病歷 直接前往被邀科室會診 會診醫(yī) 師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上 并同時簽署全名 屬本科疾病 由會診醫(yī)師處理 不屬本科診療范圍的病人應轉回被邀請科室或再請其 他有關科室會診 2 2 病房會診 院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意 并堅持 同級對同級的原則 會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔任 會診醫(yī)師接到 會診通知單后應簽收并注明時間 并于 24 小時內(nèi)前往會診 如有困難 不能解決 應請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理 申請會診科室必須提供簡要病 史 體查 必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求 并將 上述情況認真填寫在會診單上 并由主治醫(yī)師簽字 送往會診科室 被 邀請科室會診醫(yī)師會診時 會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應全程陪同進行 以便隨時介紹病情 聽取會診意見 共同研究治療方案 同時表示對會 診醫(yī)師的尊重 會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學 態(tài)度認真會診 并將檢查結果 診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單 上 如遇疑難問題或病情復雜時 應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診 盡快作 出診療方案并提出具體意見 對待病人不得敷衍了事 更不允許推諉扯 皮 延誤治療 申請會診盡可能不遲于下班前一小時 急癥例外 3 急診會診 急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理 急需其他科室協(xié)助診治的急 危 重癥病人 由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請 并在申請單上注明 急 字 或者直接電話通知和邀請 會診醫(yī)師必須在 10 分鐘內(nèi)到達申請科 室進行會診 會診時 申請醫(yī)師必須全程陪同 配合會診及搶救工作 4 院內(nèi)大會診 疑難病例需多個科室會診時 由科主任提出 經(jīng)醫(yī)務科同意 邀 請有關醫(yī)師參加 一般應提前 1 2 天將病情摘要 會診目的及邀請會 診人員報醫(yī)務科 醫(yī)務科確定會診時間 并通知有關科室及人員 會診 由申請科室的科主任主持 醫(yī)務科參加 必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長 參加 由主治醫(yī)師報告病歷 經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄 并認真執(zhí)行會 診確定的診療方案 5 院外會診 本院不能解決的疑難病例 可邀請外院專家來院會診 由科主任 提出申請 由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請 包括簡要病史 體查 必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等情況 科主任簽 字送醫(yī)務科 經(jīng)醫(yī)務科同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準 經(jīng)醫(yī)務科 與有關醫(yī)院聯(lián)系 確定會診時間 并負責安排接待事宜 會診由科主任 醫(yī)務科長或醫(yī)療副院長主持 主治醫(yī)師報告病情 經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診 記錄 需轉外院會診者 經(jīng)本科室主任審簽 醫(yī)務科批準 持介紹信 前往會診 外出會診要帶全有關醫(yī)療資料 并寫明會診目的及要求 院 外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式 其程序同前 6 外出會診 外院指定邀請我院醫(yī)師會診 必須提供單位 醫(yī)務科 介紹信 經(jīng)我院醫(yī) 務科同意 辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診 否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾 紛或交通事故 由外出應診醫(yī)師本人承擔一切責任 醫(yī)務科根據(jù)申請會 診醫(yī)院的要求 將選派學有專長 臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診 專家 會診時要耐心聽取病情匯報 認真細致地檢查病人 科學地 實事求是 地提出診療意見 圓滿完成會診任務并報醫(yī)務科 如遇疑難問題或病情 復雜時 應立即報告醫(yī)務科并進一步選派專家協(xié)助會診 以便盡快作出 診療方案并提出具體意見 7 會診時應注意的問題 7 1 申請會診科室應嚴格掌握會診指征 必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審 核同意 7 2 切實提高會診質(zhì)量 做好會診前的各項準備工作 經(jīng)治醫(yī)師要詳 細介紹病歷 會診人員要仔細檢查 認真討論 充分發(fā)揚學術民主 主 持人要綜合分析會診意見 進行小結 提出具體診療方案 7 3 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各 種會診要求 7 7 危重病人搶救制度 危重病人搶救制度 1 危重病人的搶救工作應有主治醫(yī)師以上人員參與 重大搶救應由科 主任或院領導組織 所有參加搶救人員要聽從指揮 嚴肅認真 分工協(xié) 作 2 搶救工作中遇有診斷 治療 技術操作等方面的困難時 應及時請 示上級醫(yī)師或醫(yī)院領導 迅速予以解決 一切搶救工作必須做好記錄 要求準確 清晰 完整 并記錄執(zhí)行時間 3 醫(yī)護人員要密切合作 口頭醫(yī)囑護士復述一遍 確認無誤后方可執(zhí) 行 4 各種急救藥物的安瓿 輸液輸血空瓶等要集中放置 以便查對 5 搶救物品使用后及時歸還原處 及時清理補充 并保持整齊清潔 6 新入院或病情突變的危重病人 應及時電話通知醫(yī)務科或總值班 并填寫病危通知單一式三份 分別交病人家屬和醫(yī)務科 另外一份貼在 病歷上 7 危重病人搶救結果應電話報告科主任和醫(yī)務科 8 8 手術分級管理制度 手術分級管理制度 一 手術及有創(chuàng)操作分級 手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術 腔鏡手術及介入治療 以下 統(tǒng)稱手術 依據(jù)其技術難度 復雜性和風險度 將手術分為四級 一 一級手術 技術難度較低 手術過程簡單 風險度較小的各種 手術 二 二級手術 技術難度一般 手術過程不復雜 風險度中等的各 種手術 三 三級手術 技術難度較大 手術過程較復雜 風險度較大的各 種手術 四 四級手術 技術難度大 手術過程復雜 風險度大的各種手術 二 手術醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術資格 受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年 限等 規(guī)定手術醫(yī)師的分級 所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 一 住院醫(yī)師 1 低年資住院醫(yī)師 從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi) 或獲得碩 士學位 曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者 2 高年資歷住院醫(yī)師 從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上 或獲得 碩士學位 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者 二 主治醫(yī)師 1 低年資主治醫(yī)師 從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi) 從事主治 醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者 2 高年資主治醫(yī)師 從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上 從事主治 醫(yī)師崗位工作 2 年以上者 三 副主任醫(yī)師 1 低年資副主任醫(yī)師 從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi) 從事 副主任醫(yī)師崗位工作 2 年以上者 2 高年資副主任醫(yī)師 從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以上者 四 主任醫(yī)師 受聘主任醫(yī)師崗位工作者 三 各級醫(yī)師手術權限 一 低年資住院醫(yī)師 在上級醫(yī)師指導下 可主持一級手術 二 高年資住院醫(yī)師 在熟練掌握一級手術的基礎上 在上級醫(yī)師 臨場指導下可逐步開展二級手術 三 低年資主治醫(yī)師 可主持二級手術 在上級醫(yī)師臨場指導下 逐步開展三級手術 四 高年資主治醫(yī)師 可主持三級手術 五 低年資副主任醫(yī)師 可主持三級手術 在上級醫(yī)師臨場指導下 逐步開展四級手術 六 高年資副主任醫(yī)師 可主持四級手術 在上級醫(yī)師臨場指導下 或根據(jù)實際情況可主持新技術 新項目手術及科研項目手術 七 主任醫(yī)師 可主持四級手術以及一般新技術 新項目手術或經(jīng) 主管部門批準的高風險科研項目手術 四 手術審批權限 手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況 不同類 別手術的審批權限 一 常規(guī)手術 1 一級手術 主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批 并可簽發(fā)手術通知單 2 二級手術 科主任審批 高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術通 知單 3 三級手術 科主任審批 由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術通知 單 4 四級手術 科主任審批 由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手 術通知單 二 高度風險手術 高度風險手術是指手術科室質(zhì)控小組科主任認定的存在高度風險的 任何級別的手術 須經(jīng)科內(nèi)討論 科主任簽字同意后報醫(yī)務科 由醫(yī)務 科科長決定自行審批或提交業(yè)務副院長或必要時報院長審批 獲準后 手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單 三 急診手術 預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內(nèi)時 可通知并施行手術 若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時 應緊急報責任規(guī) 定的上級醫(yī)師審批 需要時再逐級上報 原則上應由具備實施手術的相 應級別的醫(yī)師主持手術 但在需緊急搶救生命的情況下 在上級醫(yī)生暫 時不能到場主持手術期間 任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭 指示的前提下 有權 也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術 不得延誤搶救時機 急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權 限時 應立即口頭上報請示 四 新技術 新項目 科研手術 1 一般新技術 新項目手術及重大手術 致殘手術須經(jīng)科內(nèi)討論 在科主任填寫 手術審批單 簽署同意意見后報醫(yī)務科 由醫(yī)務科備 案并提交業(yè)務副院長或院長審批 2 高風險的新技術 新項目 科研手術應提交院科學技術委員會 審議通過后實施 對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術 項目應提 交院倫理委員會 按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門 五 外出會診手術 本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導手術 必須按有關規(guī)定辦理相關審 批手續(xù) 外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應手 術級別 五 具體實施手術的相關規(guī)定 一 二級及二級以上手術必須有本院兩名以上醫(yī)師參加 二 一 二級手術應有術前小結 三級及以上手術應有術前討論 六 醫(yī)務科負責監(jiān)督檢查 發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者 有權停止手術并 按有關規(guī)定處理 9 9 醫(yī)療新技術準入制度 醫(yī)療新技術準入制度 一 為加強醫(yī)療技術管理 促進衛(wèi)生科技進步 提高醫(yī)療服 務質(zhì)量 保障人民身體健康 根據(jù) 醫(yī)療機構管理條例 等國家 有關法律法規(guī) 結合我院實際情況 制度定本醫(yī)療新技術準入制 度 二 凡引進本院尚未開展的新技術 新項目 均應嚴格遵守 本準入制度 三 新醫(yī)療技術分為以下三類 1 探索使用技術 指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚 未使用的新技術 2 限制度使用技術 高難 高新技術 指需要在限定范圍 和具備一定條件方可使用的技術難度大 技術要求高的醫(yī)療技 術 3 一般診療技術 指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度 使用外的常用診療項目 具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或 完全成熟的醫(yī)療技術 四 醫(yī)院鼓勵研究 開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術 鼓勵引進 國內(nèi)外先進醫(yī)療技術 禁止使用已明顯落后或不再適用 需要 淘汰或技術性 安全性 有效性 經(jīng)濟性和社會倫理及法律等 方面與保障公民健康不相適應的技術 五 醫(yī)院由醫(yī)務科牽頭成立醫(yī)院科學技術管理委員會 由 醫(yī)院主要專家組成 及科室醫(yī)療新技術管理小組 由科室主任及 專家 3 5 人 組成 全面負責新技術項目的理論和技術論證 并 提供權威性的評價 包括 提出醫(yī)療技術準入政策建議 提出限 制度使用技術項目的建議及相關的技術規(guī)范和準入標準 負責探 索和限制度使用技木項目技術評估 并出具評估報告 對重大技 術準入項目實施效果和社會影響評估 以及其他與技術準入有關 的咨詢工作 六 嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度 凡引進本院尚未 開展的新技術 新項目 首先須由所在科室進行可行性研究 在 確認其安全性 有效性及包括倫理 道德方面評定的基礎上 本 著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐 同時要具備相應的技術條 件 人員和設施 經(jīng)科室集中討論和科主任同意后 填寫 新技 術 新項目申請表 交醫(yī)務科審核和集體評估 1 科室新開展一般診療技術項目只需填寫 申請表 向醫(yī)務 科申請 在本院 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 范圍內(nèi)的 由醫(yī)務科組 織審核和集體評估 新項目為本院 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 范圍 外的 由醫(yī)務科向主管部門申報 由主管部門審核 醫(yī)務科負責 聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記 2 申請開展探索使用 限制度使用技術必須提交以下有關材 料 1 醫(yī)療機構基本情況 包括床位數(shù) 科室設置 技術人員 設備和技術條件等 以及醫(yī)療機構合法性證明材料復印件 2 擬開展新技術項目相關的技術條件 設備條件 項目負 責醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術人員情況 3 擬開展新技術項目相關規(guī)章制度 技術規(guī)范和操作規(guī)程 4 擬開展探索使用技術項目的可行性報告 5 衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料 3 探索使用技術 限制度使用技術項目評沽和申報 1 受理申報后由醫(yī)務科進行形式審查 2 首先由醫(yī)務科依托科室醫(yī)療新技術管理小組依據(jù)相關技術 規(guī)范和準入標準進行初步技術評估 3 各科室申報材料完善后 15 個工作日內(nèi)由醫(yī)務科組織醫(yī)院 科學技術管理委員會專家評審 并出具技術評估報告 4 由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報 由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核 醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記 七 醫(yī)院醫(yī)務科職責 1 醫(yī)院醫(yī)務科負責組織管理全院醫(yī)療技術準入工作 制定有 關醫(yī)療技術準入政策 規(guī)劃 協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施 2 按 醫(yī)療機構管理條例 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 等法規(guī) 要求 組織審核新技術項目是否超范圍執(zhí)業(yè) 如屬于超范圍執(zhí)業(yè) 由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報 由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核 醫(yī)務 科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記 3 醫(yī)務科組織科室醫(yī)療新技術管理小組和職能部門 參照省 內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標準 填寫收費標準申報表上報物價局 4 醫(yī)院醫(yī)務科負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理 包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤 了解其進展 協(xié)助 培訓相關人員 邀請院外專家指導 解決進展中的問題和困難等 八 各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術項 目報醫(yī)務科 并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參加人員 填 寫相關申請材料 科室醫(yī)療新技術管理小組組織并督促醫(yī)療技術 按計劃實施 定期與主管部門聯(lián)系 確保醫(yī)療新技術順利開展 醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內(nèi) 外 省內(nèi)外發(fā)展動態(tài) 收集信息 組織各類型的學術交流 及時 總結和提高 九 在實施新技術 新項目前必須征得病人或其委托代理人的 同意并書面簽名備案 十 申報醫(yī)療新技術成果獎 1 申報科室于年底將所開展的新技術 新項目進行總結 填 寫新技術 新項目評選申請表 上報醫(yī)務科參加醫(yī)院年度評比 申報材料要求完整 準確和實事求是 包括技術完成情況及效果 完成病例數(shù)以及必要的病歷資料 臨床效果及必要的對照 國內(nèi) 外及省內(nèi)應用現(xiàn)狀 論文發(fā)表情況和相關創(chuàng)新報告以及該領域全 國知名專家的意見說明等 2 醫(yī)務科每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術 組織 醫(yī)院科學技術管理委員會專家采用高效 公正的程序進行評審 對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介 3 醫(yī)務科每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術 組織醫(yī) 院科學技術管理委員會專家進行回顧性總結和社會效益及經(jīng)濟效 益的評估 對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術作出相應結論 十一 違反本辦法規(guī)定 未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī) 療技術項目 按照 醫(yī)療機構管理條例 醫(yī)療機構管理條例實 施細則 等相關法律法規(guī)進行處罰 并承擔相應法律責任 十二 違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師 按 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī) 師法 等相關法律法規(guī)進行處罰 并承擔相應法律責任 十三 本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入 制度相沖突的情況 按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度 執(zhí)行 十四 國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術準入項目或實 驗醫(yī)療項目 按國家有關規(guī)定執(zhí)行 1010 術前病例討論制度術前病例討論制度 對重大 疑難或新開展的手術 必須嚴格進行術前病例討論 由科主任或主治醫(yī)師主持 手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 護士及有關人 員參加 訂出手術方案 術后觀察事項以及護理要求等 討論情 況詳細記入病歷 一般手術 也要求進行相應術前病例討論 1111 死亡病例討論制度 死亡病例討論制度 凡死亡病例 一般應在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論 特殊病 例應及時組織討論 已進行尸檢病人的病例討論 待尸檢病理報告后進 行 但一般不超過二周 死亡病例討論由科主任主持 醫(yī)護和有關人員 參加 必要時 醫(yī)務科派人參加 死亡病例討論必須設專門記錄本記錄 并摘要記入病歷 死亡病例討論必須明確以下問題 1 死亡原因 2 診斷是否正確 3 治療護理是否恰當及時 4 從中汲取哪些經(jīng)驗教訓 5 今后的努力方向 1212 查對制度 查對制度 一 臨床科室 1 開醫(yī)囑 處方或進行治療時 應查對患者姓名 性別 床號 住院號 門診號 2 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行 三查八對 操作前 操作中 操作后 對 床號 姓名 藥名 劑量 時間 用法 濃度 效期 3 清點藥品時和使用藥品前 要檢查質(zhì)量 標簽 失效期和批號 如不符合要求 不得使用 4 給藥前 注意詢問有無過敏史 使用劇 毒 麻 限藥時要經(jīng) 過反復核對 靜脈給藥要注意有無變質(zhì) 瓶口有無松動 裂縫 給多種 藥物時 要注意配伍禁忌 5 輸血時要嚴格三查八對制度 確保輸血安全 二 手術室 1 接患者時 要查對科別 床號 姓名 年齡 住院號 性別 診斷 手術名稱及手術部位 左 右 2 手術前 必須查對姓名 診斷 手術部位 配血報告 術前用 藥 藥物過敏試驗結果 麻醉方法及麻醉用藥 3 凡進行體腔或深部組織手術 要在術前與縫合前 后清點所有 敷料和器械數(shù) 4 手術取下的標本 應由巡回護士與手術者核對后 再填寫病理 檢驗送檢 三 藥房 1 配方時 查對處方的內(nèi)容 藥物劑量 配伍禁忌 2 發(fā)藥時 查對藥名 規(guī)格 劑量 用法與處方內(nèi)容是否相符 查對標簽 藥袋 與處方內(nèi)容是否相符 查對藥品有無變質(zhì) 是否超過 有效期 查對姓名 年齡 并交代用法及注意事項 四 輸血科 1 血型鑒定和交叉配血試驗 兩人工作時要 雙查雙簽 一人工 作時要重做一次 2 發(fā)血時 要與取血人共同查對科別 病房 床號 姓名 血型 交叉配血試驗結果 血瓶 袋 號 采血日期 血液種類和劑量 血液 質(zhì)量 五 檢驗科 1 采取標本時 要查對科別 床號 姓名 檢驗目的 2 收集標本時 查對科別 姓名 性別 聯(lián)號 標本數(shù)量和質(zhì)量 3 檢驗時 查對試劑 項目 化驗單與標本是否相符 4 檢驗后 查對目的 結果 5 發(fā)報告時 查對科別 病房 六 病理科 1 收集標本時 查對單位 姓名 性別 聯(lián)號 標本 固定液 2 制片時 查對編號 標本種類 切片數(shù)量和質(zhì)量 3 診斷時 查對編號 標本種類 臨床診斷 病理診斷 4 發(fā)報告時 查對單位 七 放射科 1 檢查時 查對科別 病房 姓名 年齡 片號 部位 目的 2 治療時 查對科別 病房 姓名 部位 條件 時間 角度 劑量 3 發(fā)報告時 查對科別 病房 八 理療科及針灸室 1 各科治療時 查對科別 病房 姓名 部位 種類 劑量 時 間 皮膚 2 低頻治療時 并查對極性 電流量 次數(shù) 3 高頻治療時 并檢查體表 體內(nèi)有無金屬異常 4 針刺治療前 檢查針的數(shù)量和質(zhì)量 取針時 檢查針數(shù)和有無 斷針 九 心電圖 腦電圖 超聲波等 1 檢查時 查對科別 床號 姓名 性別 檢驗目的 2 診斷時 查對姓名 編號 臨床診斷 檢查結果 3 發(fā)報告時查對科別 病房 其他科室亦應根據(jù)上述要求 制定本科室工作的查對制度 1313 病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度 一 病歷記錄應用藍黑筆書寫 力求通順 完整 簡煉 準確 字 跡清楚 整潔 不得刪改 倒填 剪貼 醫(yī)師應簽全名 二 病歷一律用中文書寫 無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病 名稱等可以用外文 診斷 手術名稱應按照疾病和手術分類名稱填寫 三 新入院病人必須書寫一份完整病歷 內(nèi)容包括姓名 性別 年 齡 職業(yè) 籍貫 工作單位或住所 婚否 入院日期 主訴 現(xiàn)病史 既往史 過敏史 家族史 系統(tǒng)回 顧 個人生活史 女病人月經(jīng)史 生育史 體格檢查 本科所見 化驗檢查 特殊檢查 初步診斷 鑒別 診斷 治療處理意見等 由醫(yī)師書寫簽字 四 書寫時力求詳盡 準確 要求入院后 24 小時內(nèi)完成 急診病歷 應即刻檢查書寫 五 病歷由實習醫(yī)師負責書寫 經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字 并做必要的 補充修改 住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄 如無實習醫(yī)師時則 由住院醫(yī)師書寫病歷 總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應審查修改并簽字 六 再次入院者應按要求書寫再次入院病歷 七 病人入院后 必須于 24 小時內(nèi)進行擬診分析 提出診療措施 并記入病程記錄內(nèi) 八 首次病程記錄包括病情變化 檢查所見 鑒別診斷 上級醫(yī)師 對病情的分析及診療意見 治療過程和效果 凡施行特殊處理時要記明 施行方法和時間 重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄 每天至 少 1 次 記錄時間應當?shù)椒昼?對病重患者 至少 2 天記錄一次病程記 錄 對病情穩(wěn)定的患者 至少 3 天記錄一次病程記錄 九 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論 應作詳細記錄 請他科 醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字 十 手術病人的術前準備 術前討論 手術記錄 術后總結 均 應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單 十一 凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi) 階段小結由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi) 十二 凡決定轉診 轉科或轉院的病人 住院醫(yī)師必須書寫較為 詳細的轉診 轉科 或轉院記錄 主治醫(yī)師審查簽字 轉院記錄最后由 科主任審查簽字 十三 各種檢查結果回報單按順序粘貼 各種病情介紹單或診斷證 明書應附于病歷上 十四 出院總結和死亡記錄應在當日完成 出院總結內(nèi)容包括病 歷摘要及各項檢查要點 住院期間的病情轉變及治療過程 效果 出院 時情況 出院后處理方案和隨診計劃 應由住院醫(yī)師書寫 總住院醫(yī) 師或主治醫(yī)師審查簽字 死亡記錄除病歷摘要 治療經(jīng)過外 應記載搶 救措施 死亡時間 死亡原因 由住院醫(yī)師書寫 主治醫(yī)師審查簽字 凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷 死亡病歷討 論也應有詳細記錄 并填寫死亡病歷專頁 1414 值班 交接班制度 值班 交接班制度 1 各科室在非辦公室時間及假日 須有值班醫(yī)師 臨床科室值班原 則上應實行三線醫(yī)師負責制 不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責 制 一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師 或總住院醫(yī)師 或以上資格人員擔任 二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任 三線值班醫(yī)師由主任 副主任醫(yī)師資格人員擔任 一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位 三 線醫(yī)師實行聽班制 但必須去向明確 通訊暢通 2 各病室 急診科觀察室 均實行早班集體交接班 每晨由科主任召 集全病室醫(yī)護人員開晨會 由夜班護士報告晚夜班情況 值班醫(yī)生提出 新病人及重點病人之診療 手術及護理要點 交接班時必須衣帽整齊 注意力集中 交接班人在未完成交班前 不得離開病房 每次晨會不超 過半小時 3 各科室值班醫(yī)師在下班前應將危 急 重病人病情 手術病人 新 入院病人和病情變化的病人進行書面和口頭交班 值班醫(yī)師將值班期內(nèi) 的情況記錄在專用記錄本及病程記錄上 4 交班具體要求 4 1 護士應有書面交班本 詳細記錄危 重 新及手術前后病人情況和 注意事項 護士交班本上還應詳細記載病人流動情況 4 2 交班前應全部完成本班工作 并盡可能為下班做好準備 如因特殊 情況未能完成 須說明原因 交接班后繼續(xù)完成 4 3 護士交班時應共同巡視病人 進行床頭交班 同時按規(guī)定項目及數(shù) 字交清劇毒 麻醉藥品 醫(yī)療器械及病人特殊檢查 標本收集等 4 4 醫(yī)師交班時 應寫好必要的記錄 危重病人應在床頭交接班 4 5 交接班時要求認真 仔細 交接班后發(fā)生的問題 概由接班者負責 不得推諉 4 6 白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料 器械 被服等 其它醫(yī) 護 技部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行 1515 臨床檢驗危機值報告制度 臨床檢驗危機值報告制度 檢驗結果對臨床診斷 治療和預后由著決定性意義 而臨床檢驗 危機值直接關系患者的生命安全 所以 建立臨床檢驗危機值報告制度 在第一時間向臨床報告相關信息是檢驗人員義不容辭的職責 一 檢驗科首先要認真搞好分析前 分析中 分析后的全程質(zhì)量控制工 作 保證檢驗結果準確 及時 可靠 二 加強檢驗報告單的審核制度是重要環(huán)節(jié) 科室要經(jīng)常性地對工作人 員進行質(zhì)量控制思想意識教育 監(jiān)督和檢查執(zhí)行情況 三 檢驗科和臨床共同建立危機值范疇 臨床必須作出處理危機值的域 值 四 檢驗科要經(jīng)常保持和臨床科室的聯(lián)系和溝通 深入臨床講解對檢驗 項目的選擇和準確采集標本 保證分析前的質(zhì)量控制 五 檢驗人員發(fā)現(xiàn)異常結果時 首先對標本進行復查 如果再異常時 可以電話與臨床取得聯(lián)系 報告檢驗情況 并建議重新留取標本復查 同時記錄聯(lián)系時間 內(nèi)容 被聯(lián)系人姓名 以便備查 六 科室要記錄收到報告內(nèi)容 時間 接收人及處置情況 1616 臨床用血審核制度臨床用血審核制度 根據(jù) 中華人民共和國獻血法 和 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 特制定我院臨床用血審核制度 一 血液資源必須加以保護 合理應用 避免浪費 杜絕不必 要的輸血 二 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證 正確應 用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術 包括成分輸血和自體輸血等 三 輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施 確保貯血 配血和其他科學 合理用血措施的執(zhí)行 四 輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫 臨床輸血申請單 由 主治醫(yī)師核準簽字 連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血 五 臨床輸血一次用血 備血量超過 2000 毫升時要履行報批 手續(xù) 需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診 由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準 急診用 血除外 急診用血事后應當按照以上要求補辦手續(xù) 六 決定輸血治療前 經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種 異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性 征得患者或家屬的同意 并在 輸血治療同意書 上簽字 輸血治療同意書 入病歷 無家屬 簽字的無自主意識患者的緊急輸血 應報醫(yī)務科或業(yè)務院長同意備案并 記入病歷 危重搶救患者緊急情況下需要用血時 正常上班時間內(nèi)報醫(yī) 務科審批 正常上班時間外報總值班 必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務科或總值 班簽名 醫(yī)務科及總值班備案 七 配血合格后 由醫(yī)護人員到輸血科 血庫 取血 取血與 發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名 性別 病案號 門急診 病室 床 號 血型 血液有效期及配血試驗結果 以及保存血的外觀等 準確無 誤時 雙方共同簽字后方可發(fā)出 八 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各 項內(nèi)容 檢查血袋有無破損滲漏 血液顏色是否正常 準確無誤方可輸 血 輸血時 由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名 性 別 年齡 病案號 門急診 病室 床號 血型等 確認與配血報告相 符 再次核對血液后 用符合標準的輸血器進行輸血 取回的血應盡快 輸用 不得自行貯血 輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻 避免劇烈震蕩 血液內(nèi)不得加入其他藥物 如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水 輸血前 后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道 連續(xù)輸用不同供血者的血液時 前一袋血輸盡后 用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器 再接下一袋血繼續(xù) 輸注 九 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應 應立即停止輸血 用 靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路 及時報告上級醫(yī)師 在積極治療搶救 的同時 做以下核對檢查 1 核對用血申請單 血袋標簽 交叉配血試驗記錄 2 核對受血者及供血者 血型 血型 用保存于 冰箱中的受血者與供血者血樣 新采集的受血者血樣 血袋中血樣 重 測 血型 血型 不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗 包 括鹽水相和非鹽水相試驗 3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑 分離血漿 觀察血漿顏色 測定血漿游離血紅蛋白含量 4 立即抽取受血者血液 檢測血清膽紅素含量 血漿游離血紅蛋 白含量 血漿結合珠蛋白測定 直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效 價 如發(fā)現(xiàn)特殊抗體 應作進一步鑒定 5 如懷疑細菌污染性輸血反應 抽取血袋中血液做細菌學檢驗 6 盡早檢測血常規(guī) 尿常規(guī)及尿血紅蛋白 7 必要時 溶血反應發(fā)生后 5 7 小時測血清膽紅素含量 十 輸血完畢 醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科 并逐項填寫患者輸血不良反應回報單 并返還輸血科保存 輸血科每月 統(tǒng)計上報醫(yī)務部備案 十一 輸血完畢后 醫(yī)護人員將輸血記錄單 交叉配血報告單 貼在病歷中 并將血袋送回輸血科至少保存一天 1717 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1 醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位 把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中 2 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 建立健全質(zhì)量保證體系 即院 科 二級質(zhì)量管理組織 院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量第一責任人 科主任是科室醫(yī)療 質(zhì)量第一責任人 3 醫(yī)院 科二級質(zhì)量管理組織根據(jù)上級有關要求和我院自身醫(yī)療工作 實際 建立切實科行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案 4 加強對全體職工的質(zhì)量管理教育 5 質(zhì)量管理工作應有文字記錄 定期進行督促 檢查 檢查結果與評 優(yōu) 獎懲相結合 1818 院科兩級質(zhì)量管理制度 院科兩級質(zhì)量管理制度 1 院科兩級質(zhì)量管理應堅持 質(zhì)量第一 病人至上 的原則 并 切實貫徹落實到實際工作中 2 醫(yī)院制定總體質(zhì)量控制方案 突出對重點指標 重點環(huán)節(jié) 重 點病人的監(jiān)控 加強質(zhì)量督查 評價 反饋和獎懲 不定期開展質(zhì)量教 育 3 科室應以落實院質(zhì)控方案為重點 同時參照方案制定科室質(zhì)量 控制方案 切實落實各項控制指標 4 充分發(fā)揮質(zhì)控三級網(wǎng)絡作用 5 院科質(zhì)量管理應堅持全程動態(tài)監(jiān)控 同時將監(jiān)督檢查和自查相 結合 考評與講評相結合 反饋與提高相結合 1919 科室質(zhì)量控制方案 科室質(zhì)量控制方案 一 各科室均應成立質(zhì)量管理小組 由科主任 質(zhì)控醫(yī)師 護士 長 質(zhì)控護士組成 二 醫(yī)護人員應樹立全心全意為病人服務的思想 嚴格遵守 醫(yī) 德規(guī)范 積極聽取采納病人及家屬的意見 溝通交流信息 提高服務 質(zhì)量 三 醫(yī)療質(zhì)量管理方案 1 診斷 治療應及時準確 新病人入院后要及時診視 主治醫(yī)師 或以上醫(yī)師應及時查房盡早明確診斷 及時治療 危重病人入院后應及 時請主治醫(yī)師 或以上醫(yī)師 診視 組織搶救并于 24 小時內(nèi)完成病史 入院錄等各種記錄 2 堅持三級查房 住院醫(yī)師每日查房 2 次 主治醫(yī)師每日查房一 次 主任 副主任 醫(yī)師每周查房 2 次 危重病人隨時查房 主任醫(yī)師查 房既要滿足實習醫(yī)師 進修醫(yī)師的教學要求 還要重點解決疑難危重病 人的診治 床位醫(yī)師應及時準確記錄查房內(nèi)容 3 疑難危重病人會診或搶救由床位醫(yī)師 或主治醫(yī)師 科主任負 責組織全科討論 科室不能解決的 應及時報告醫(yī)務科組織院內(nèi)會診 討論 直至到院外會診 4 各科室應積極開展新技術 新療法 不斷提高診斷質(zhì)量和治療 質(zhì)量