xx市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度(2012修訂)修改.doc

第一節(jié)、首診負(fù)責(zé)制度1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要對(duì)所接診患者詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查及必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告制度。2. 經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；若非本科疾患，或者同時(shí)存在其他專(zhuān)科疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診的專(zhuān)科同意轉(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)病員繼續(xù)進(jìn)行處理。3. 會(huì)診嚴(yán)格遵照我院會(huì)診制度執(zhí)行。4. 首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)接過(guò)病員，按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。5. 經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。6. 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。7. 兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。8. 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。9. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門(mén)或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。10. 首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。11. 堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。附 玉溪市人民醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制補(bǔ)充管理規(guī)定為創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定本補(bǔ)充管理規(guī)定：1. 門(mén)診醫(yī)生應(yīng)遵守首診負(fù)責(zé)制的各項(xiàng)規(guī)定。2. 一次完整的診療活動(dòng)是指：本次掛號(hào)后門(mén)診醫(yī)生接診進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查、開(kāi)具必要的輔助檢查申請(qǐng)單、檢查結(jié)果判讀、給予合理的處置意見(jiàn)，方為一次完整的門(mén)診診療活動(dòng)。3. 結(jié)合我院實(shí)際情況一次掛號(hào)的有效時(shí)限為48小時(shí)，即48小時(shí)以內(nèi)不得重復(fù)掛號(hào)，但需進(jìn)行特殊檢查的患者除外，接診醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行診間預(yù)約。4. 門(mén)診醫(yī)生應(yīng)從方便患者的角度出發(fā)，對(duì)于本次掛號(hào)內(nèi)無(wú)法完成診療活動(dòng)的，必須告知患者醫(yī)生的去向（住院部電話、必要時(shí)可以是自己的手機(jī)號(hào)碼），方便患者聯(lián)系完成本次診療活動(dòng)；或者科室內(nèi)部協(xié)調(diào)指定住院部專(zhuān)人接待并處理此類(lèi)患者/或是下一班次專(zhuān)家門(mén)診必須接待患者，不得重復(fù)掛號(hào)。5. 在門(mén)診總服務(wù)臺(tái)開(kāi)單檢查的患者來(lái)咨詢檢查結(jié)果，原則上需掛號(hào)后才能接診，對(duì)于特殊情況的患者，可由接診醫(yī)生通過(guò)免掛號(hào)系統(tǒng)掛號(hào)后接診。6. 處罰：凡不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、拒絕、推諉患者被有效投訴（包括網(wǎng)絡(luò)論壇反映），對(duì)醫(yī)院造成一定損失或不良影響的，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)將進(jìn)行處罰：（1）.有效投訴一次者，扣發(fā)當(dāng)事人績(jī)效工資200元。（2）.一年內(nèi)有效投訴2次，扣發(fā)當(dāng)事人績(jī)效工資1000元；科主任接受誡勉談話。（3）.一年內(nèi)有效投訴3次者，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月績(jī)效工資并全院通報(bào)；科主任接受誡勉談話。第二節(jié)、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度1. 根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行認(rèn)真履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（體現(xiàn)在急診、手術(shù)、搶救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量管理等方面），逐級(jí)請(qǐng)示。組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。2. 醫(yī)療組長(zhǎng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)本醫(yī)療組的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，聽(tīng)取診療護(hù)理意見(jiàn)，改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，開(kāi)展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。 3. 主治醫(yī)師科主任及醫(yī)療組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本醫(yī)療組分管患者的診治和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，具體對(duì)所管患者定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫(yī)護(hù)匯報(bào)，傾聽(tīng)患者意見(jiàn)，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會(huì)診，決定出院計(jì)劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制訂持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開(kāi)展教學(xué)、科研工作，完成各級(jí)交給的相關(guān)工作。4. 住院醫(yī)師受科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管患者的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時(shí)接管新進(jìn)患者，按時(shí)完成住院病歷，制定初步診療計(jì)劃，征詢上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，接受上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項(xiàng)診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項(xiàng)檢查報(bào)告，觀察處理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動(dòng)征求患者意見(jiàn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級(jí)交辦的相關(guān)工作。5. 在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。6. 下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)患者作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師推諉、拒絕或未親自查看患者即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。7. 若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診療意見(jiàn)探討。第三節(jié)、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理，并有統(tǒng)一標(biāo)記（特級(jí)護(hù)理為紫紅色、一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為藍(lán)色、三級(jí)護(hù)理不做標(biāo)記）。 患者一覽表上有分級(jí)護(hù)理標(biāo)記，標(biāo)記與護(hù)理級(jí)別吻合，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)更改?；颊咦≡浩陂g，應(yīng)根據(jù)級(jí)別要求進(jìn)行護(hù)理。1. 特級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)（具備下列情況之一的）1）.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2）.重癥監(jiān)護(hù)患者；3）.各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)或術(shù)后的患者；4）.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5）.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6）.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7）.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)1）.專(zhuān)人24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征并做好記錄；2）.評(píng)估病情。掌握患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體征、陽(yáng)性體征、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果、排泄、飲食、睡眠、心理需求、用藥、治療目的、觀察要點(diǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后情況；3）.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4）.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5）.保持患者的舒適和功能體位；6）.實(shí)施床旁交接班；7）.搶救儀器、器械和搶救藥物呈備用狀態(tài)，一旦病情發(fā)生變化，立即投入搶救。2. 一級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù) 1）.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2）.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3）.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4）.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)1）.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2）.根據(jù)患者情況，評(píng)估病情，測(cè)量生命全征；3）.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察用藥治療效果及反應(yīng)；4）.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5）.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；6）.針對(duì)病情，做適宜的康復(fù)訓(xùn)練。3. 二級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù) 1）.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2）.生活部分自理的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn) 1）.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2）.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3）.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4）.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5）.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉。4. 三級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù) 1）.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2）.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者；3）.慢性病、新入院等待檢查和手術(shù)者。（2）護(hù)理要點(diǎn) 1）.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2）.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3）.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第四節(jié)、三級(jí)醫(yī)師查房制度一、經(jīng)治醫(yī)師查房1查房目的：觀察一般狀態(tài)，詢問(wèn)病情、查體、觀察用藥的療效，有無(wú)藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；診治的難點(diǎn)所在，上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)請(qǐng)教的問(wèn)題；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。2. 查房每日上、下午至少各一次。3. 系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫(xiě)次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。4節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房5夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時(shí)采取緊急措施，疑難病例請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。6將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。二、主治醫(yī)師查房1查房目的：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定新方案；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；檢查病歷，糾正下級(jí)醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足；對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示范；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展；聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)。2新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。3每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。4節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房5查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷（感染科除外）、必要的檢診工具。6查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。三、副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房1查房目的：要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；開(kāi)展三談三講（談講國(guó)際、國(guó)內(nèi)、院內(nèi)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理意見(jiàn)）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見(jiàn)會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診）。2對(duì)分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行，對(duì)急危重患者，可隨時(shí)查房。3查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。4查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報(bào)病歷，提出要解決的問(wèn)題，對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)認(rèn)真記錄。5查房后，上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級(jí)簽名，以明確責(zé)任。四、科主任查房1科主任行政管理性查房，每周12次。2應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱(chēng)級(jí)別和分組進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)療查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。3主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診，即全科查房。（詳見(jiàn)會(huì)診實(shí)施細(xì)則）五、查房相關(guān)要求1. 對(duì)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。2. 上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見(jiàn)，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。3. 節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱(chēng)人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師保持聯(lián)系。4. 查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。5. 查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語(yǔ)或做小動(dòng)作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱(chēng)依次而入而出，以保證查房秩序。6. 院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。第五節(jié)、查對(duì)制度在臨床診療過(guò)程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）兩項(xiàng)核對(duì)患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號(hào)等信息進(jìn)一步確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。確認(rèn)患者身份時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的治療。一、醫(yī)囑查對(duì)（一）醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）等信息。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)，無(wú)誤后打印各種執(zhí)行卡。執(zhí)行時(shí)嚴(yán)，進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度；清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、批號(hào)和失效期，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。（四）處理醫(yī)囑者及查對(duì)者，均應(yīng)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。（六）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)后執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄去。二、服藥、注射、處置查對(duì)（一）服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對(duì)”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期及過(guò)敏史）。（二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)；安瓿、針劑有無(wú)裂痕，注意有效期和批號(hào)，溶液有無(wú)沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動(dòng)后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問(wèn)、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開(kāi)。（五）易致過(guò)敏藥物，如青霉素、頭孢類(lèi)等，給藥前必須詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽(yáng)性，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶予以標(biāo)識(shí)。對(duì)于存在個(gè)體差異，易引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史。例如：磺胺類(lèi)藥物等。使用毒麻、精神類(lèi)及高危藥品時(shí)，要經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)，用后保留安瓿。（六）多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，必須注意藥物配伍禁忌。（七）發(fā)藥、注射時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤方可執(zhí)行。三、輸血查對(duì)（一）血樣采集查對(duì)1采血前須確認(rèn)患者信息，將專(zhuān)用標(biāo)簽貼于試管。2醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室/門(mén)急診、血型和診斷，采集者簽名。3抽血時(shí)如有疑問(wèn)，不能在錯(cuò)誤的輸血科申請(qǐng)單和標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后重新填寫(xiě)（打?。┹斞暾?qǐng)單及標(biāo)簽。4醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對(duì)患者相關(guān)信息。（二）發(fā)血取血查對(duì)1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2發(fā)血時(shí)，輸血科工作人員要與取血人共同查對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。3遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3） 血液中有明顯的凝塊；（4） 血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過(guò)期或其他須查證的情況。4醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血時(shí)，取血人員與輸血科人員共同核對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果；5對(duì)血袋包裝進(jìn)行核查：血站的名稱(chēng)及其許可證號(hào)、獻(xiàn)血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時(shí)間，儲(chǔ)存條件、血袋編號(hào)、血液外觀。確認(rèn)無(wú)誤后注明取血時(shí)間并簽名。（三）輸血查對(duì)1輸血前，檢查采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。2輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到病人床旁確認(rèn)受血者，并核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血液成分、血量，核對(duì)供血者編號(hào)、血液成分、與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果等。3輸血后，再次核對(duì)醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)），至少保存24小時(shí)。四、飲食查對(duì)（一）每日查對(duì)醫(yī)囑后，核對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類(lèi)。（二）飲食前查對(duì)飲食與醫(yī)囑是否相符。（三）開(kāi)飯時(shí)在患者床前再次查對(duì)。（四）對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。五、手術(shù)查對(duì)（含介入或有創(chuàng)操作）（一）接手術(shù)患者時(shí)，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護(hù)士要查對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等，填寫(xiě)手術(shù)患者交接記錄單。 (二) 手術(shù)前遵照手術(shù)安全核查制度的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士的三方查對(duì)，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（三）查對(duì)無(wú)菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單上。（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護(hù)士雙人清點(diǎn)紗布?jí)K、紗布?jí)|、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點(diǎn)結(jié)束，巡回護(hù)士必須復(fù)述一遍，確保清點(diǎn)物品數(shù)目的準(zhǔn)確性。術(shù)中臨時(shí)增加或減少的物品，以同樣方法清點(diǎn)、記錄。術(shù)畢，再清點(diǎn)復(fù)核一次，并簽字。清點(diǎn)物品數(shù)目不符時(shí)，不得關(guān)閉體腔或交接班。（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細(xì)記錄在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上，手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時(shí)核對(duì)。（六）手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，術(shù)者在病理標(biāo)本登記表上簽字后專(zhuān)人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對(duì)后分別簽字。（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對(duì)。六、供應(yīng)室查對(duì)（一）回收后的器械物品：雙人查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。（二）清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制時(shí)間、浸泡消毒時(shí)間。（三）包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱(chēng)、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。（四）滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準(zhǔn)確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（五）滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無(wú)濕包。植入物及器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。（六）發(fā)放各類(lèi)滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。（七）隨時(shí)檢查供應(yīng)室備用的各種無(wú)菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。（八）一次性使用無(wú)菌物品：要查對(duì)檢測(cè)合格報(bào)告、有效期、包裝的完好性。七、藥學(xué)部查對(duì)（一）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（二）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 （三）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：即查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名年齡；交待用法及注意事項(xiàng)。八、檢驗(yàn)科及分子實(shí)驗(yàn)室查對(duì)（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。（二）收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、有無(wú)審核人員審核。九、病理科查對(duì)（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)（條碼）、標(biāo)本、固定液。（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、病區(qū)、姓名。十、影像科及核醫(yī)學(xué)科查對(duì)（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者有無(wú)造影劑過(guò)敏史。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名。十一、理療科及針灸室查對(duì)（一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚；（二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)；高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常；（三）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。十二、特殊檢查室（神經(jīng)特檢、心臟特檢、內(nèi)鏡、肺功能室等）查對(duì)（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名。十三、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。十四、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六節(jié)、術(shù)前討論制度1. 對(duì)二級(jí)以上手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)及有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論由專(zhuān)業(yè)組上級(jí)醫(yī)師主持，手術(shù)組醫(yī)生參加。2. 二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。三級(jí)、四級(jí)以及新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門(mén)人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。3. 術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)或邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參加。4. 術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)材料，包括化驗(yàn)、造影、CT等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索有關(guān)資料。參加人員應(yīng)對(duì)患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍，手術(shù)指征、擬施行的手術(shù)方式、麻醉方式，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊及防范措施、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察和護(hù)理要求、術(shù)后注意事項(xiàng)、是否需要分次完成手術(shù)等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分進(jìn)行討論并做好討論記錄。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。5. 首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。討論情況由主管醫(yī)生記錄，經(jīng)整理報(bào)科主任審改后歸入病案。6. 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估與術(shù)前討論的結(jié)果，為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃，并記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。7. 術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。8. 急診手術(shù)時(shí)間不允許可以不進(jìn)行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。第七節(jié)、疑難、危重病例討論制度1. 凡入院2周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。2. 討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門(mén)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。3. 討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開(kāi)展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。4. 討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存質(zhì)量管理手冊(cè)備查。第八節(jié)、危重患者搶救制度1. 搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員或在場(chǎng)職稱(chēng)最高者主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救，同時(shí)將情況報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。特殊患者、需跨科協(xié)同搶救或外請(qǐng)專(zhuān)家時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和分管院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室、聯(lián)系外請(qǐng)專(zhuān)家共同進(jìn)行搶救工作。 2. 各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救工作。3. 參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。4. 參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。 5. 搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。6. 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。7. 安排有權(quán)威的專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相應(yīng)部門(mén)。 8. 需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。9. 搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。10. 科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。11. 不參加搶救工作的醫(yī)務(wù)人員及其他無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)。12. 各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。13. 危重患者管理遵循我院危重患者管理制度。附： 危重患者搶救制度實(shí)施細(xì)則1. 醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。2醫(yī)護(hù)人員接到患者家屬呼救信息或其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。3. 由科主任、主管上級(jí)醫(yī)師或在場(chǎng)的年資最高的醫(yī)師負(fù)責(zé)組織、實(shí)施搶救方案或措施。在搶救病人的同時(shí)，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合。4首先檢查生命體征（脈搏、血壓、呼吸、體溫），實(shí)行優(yōu)先搶救生命的原則。 5按照具體的病情，施行對(duì)癥處理與病因治療。先做緊急的對(duì)癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進(jìn)行病因治療。6指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施辦法及患者的病情。7危重病人搶救時(shí)，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時(shí)，必須重述一次，并由專(zhuān)人記錄，所有使用過(guò)的藥物的安瓿暫時(shí)保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對(duì)后方可丟棄（必要時(shí)可封存）。8特殊情況如高級(jí)干部、港、澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)科到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必要時(shí)設(shè)立科室或院搶救小組，選派專(zhuān)人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)組織科室間或院間會(huì)診，共同制定搶救方案。9搶救記錄詳細(xì)書(shū)寫(xiě)在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。10簡(jiǎn)明扼要將搶救經(jīng)過(guò)載于危重病人搶救記錄本（病程中要有搶救記錄，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成）。第九節(jié)、死亡病例討論制度一、討論時(shí)限1. 凡死亡病例討論，應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見(jiàn)。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。2. 凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問(wèn)死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁(yè)“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書(shū)簽字，然后保留于病歷中。二、參加人員 1. 一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師自愿參加；2. 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人參加。三、討論內(nèi)容討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論程序1經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等，本組上級(jí)醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充。2管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。3其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)。4. 參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見(jiàn)、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。5. 主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。6. 死亡小結(jié)不得代替死亡病例討論記錄。五、討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于死亡病例討論登記本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。第十節(jié)、交接班制度一、醫(yī)師值班、交接班制度1. 值班醫(yī)師資質(zhì)（1）.在職醫(yī)師：凡我院獨(dú)立承擔(dān)病房各級(jí)值班工作的醫(yī)師，必須同時(shí)具備醫(yī)師資格證書(shū)和注冊(cè)地點(diǎn)在我院的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格按照其注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療活動(dòng)。試用期醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)病房各級(jí)值班工作。（2）.進(jìn)修醫(yī)師：進(jìn)修醫(yī)師必須同時(shí)具備醫(yī)師資格證書(shū)和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，必須于進(jìn)修前在我院辦理正式進(jìn)修手續(xù)。進(jìn)修期為半年以上者（含半年），在進(jìn)修學(xué)習(xí)2個(gè)月后，由科主任組織考核小組對(duì)其進(jìn)行考核，經(jīng)認(rèn)定可以勝任本科室值班工作并在醫(yī)務(wù)處備案者，可在二線值班醫(yī)師帶領(lǐng)下，承擔(dān)病房一線值班工作。進(jìn)修醫(yī)師在臨床過(guò)程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師審核簽字后才能作為正式醫(yī)療文件。（3）.在讀研究生等人員：在讀研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師及基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師等不具備醫(yī)師資格證書(shū)或注冊(cè)地點(diǎn)不在我院的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)者，不得獨(dú)立承擔(dān)病房各級(jí)值班工作。2. 值班工作要求（1）.臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師原則上由住院醫(yī)師擔(dān)任，值班期間必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，不得同時(shí)兼做其他任何工作。二線值班醫(yī)師由住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師（含）以上職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任，二線醫(yī)師值班可兼急診及院內(nèi)會(huì)診等醫(yī)療工作?？剖铱筛鶕?jù)本專(zhuān)業(yè)工作需要安排副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師擔(dān)任三線值班，三線醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制，但必須去向明確、通訊暢通。（2）.前一班醫(yī)師在下班前應(yīng)寫(xiě)好交班記錄。值班醫(yī)師要提前15分鐘到崗接班，接受前一班各級(jí)醫(yī)師交辦的各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)。交接班時(shí)，要巡視病房，重點(diǎn)患者（包括危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人等）必須進(jìn)行床邊交班。（3）.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作，對(duì)患者的病情做好處理。尤其對(duì)危重、術(shù)后等患者必須密切觀察病情，及時(shí)處理，做好病程記錄和交接班記錄。（4）.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接收值班期間入院的患者，做好必要的處置，并及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷及各項(xiàng)醫(yī)療文件。（5）.值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)請(qǐng)示報(bào)告負(fù)責(zé)制，對(duì)危重患者及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。對(duì)不能自行解決的醫(yī)療問(wèn)題必須及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。 （6）.值班醫(yī)師對(duì)除重點(diǎn)交班的患者進(jìn)行觀察、處置外，還應(yīng)對(duì)病房全體患者進(jìn)行巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗，當(dāng)患者一方來(lái)反映病情時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以解答或處理，必要時(shí)查看患者。（7）.值班醫(yī)師在下班前應(yīng)認(rèn)真完成書(shū)面交接班記錄，并對(duì)接班醫(yī)師做必要的說(shuō)明。病區(qū)每日晨會(huì)集體交班一次，值班醫(yī)師應(yīng)向全科詳細(xì)報(bào)告急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況，重點(diǎn)情況要向上級(jí)醫(yī)師特別說(shuō)明。危重患者、一級(jí)護(hù)理和特級(jí)護(hù)理患者及術(shù)后患者等還應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師做到床旁交接班。接班醫(yī)師要詳細(xì)閱讀交班記錄，并把需處理患者的病情及處理記入醫(yī)師交接班本或病歷中。（8）.各科室必須由專(zhuān)人（總住院或副主任）妥善安排本科室晝夜值班人員，科室排班可周安排，也可月安排。醫(yī)師按照排班表輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)換值班者，調(diào)換雙方必須協(xié)調(diào)清楚，并報(bào)科主任同意后方可換班。無(wú)特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。各科室必須于每月月底前將下一個(gè)月的醫(yī)師排班表抄報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。（9）.接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開(kāi)崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)病區(qū)。（10）醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開(kāi)展工作應(yīng)滿足臨床需要，疑難報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師審核。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。次日晨會(huì)集體交班時(shí)值班技師將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。3. 監(jiān)督檢查（1）.對(duì)無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)師值班的科室追究科室及科主任責(zé)任。（2）.強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)和責(zé)任追究，對(duì)值班人員脫崗及遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)重要事件者，予以嚴(yán)肅處理。（3）.對(duì)值班醫(yī)師工作不負(fù)責(zé)任造成差錯(cuò)、事故者，根據(jù)有關(guān)規(guī)定處理。二、護(hù)理值班、交接班制度1. 值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。2. 每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點(diǎn)物品、閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。3. 值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫(xiě)好病室交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。4. 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5. 交接班內(nèi)容及要求：（1）.交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫(xiě)出書(shū)面病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。（2）.床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專(zhuān)科護(hù)理執(zhí)行情況。（3）.交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。（4）.接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。附： 臨床醫(yī)師值班、交接班制度實(shí)施細(xì)則一、 所有設(shè)有病房的臨床科室每天24小時(shí)(包括休息日即周六、周日、節(jié)假日)設(shè)有白班值班醫(yī)師和夜班值班醫(yī)師。白班的醫(yī)師至少分2級(jí)即經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師（又稱(chēng)坐班醫(yī)師）。二、 無(wú)論是白班或夜班的坐班醫(yī)師，必須是3年以上住院醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師。3年以下住院醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生不負(fù)責(zé)坐班、出急診或科間會(huì)診。三、工作日（即周一至周五）的白班坐班醫(yī)師建議只負(fù)責(zé)科內(nèi)坐班，不負(fù)責(zé)院內(nèi)其它科室的會(huì)診。各醫(yī)療組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師如手術(shù)、出門(mén)診、其它醫(yī)療工作或上、下夜班不在科內(nèi)，其患者病情變化的處置由其組的經(jīng)治醫(yī)師或值白班的經(jīng)治醫(yī)師請(qǐng)示白班的坐班醫(yī)師。四、夜班值班，接班醫(yī)師按時(shí)到達(dá)科室，如因故遲到，應(yīng)提前30分鐘打電話通知交班醫(yī)師，接班醫(yī)師未到，交班醫(yī)師不得離崗。五、工作日的白班，值白班的醫(yī)師或正常班工作的醫(yī)師下班前須將危重患者的病情變化和處理情況記錄于病程記錄，并將重癥患者病情及需要接班醫(yī)師的注意事項(xiàng)簡(jiǎn)要記入交班本。交接班醫(yī)師當(dāng)面交接班，危重患者和術(shù)后患者要床前交接。六、夜班醫(yī)師接班后，坐班醫(yī)師巡視病房，了解全部患者的病情，對(duì)危重患者做必要的臨時(shí)處置。七、夜班經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況處理。對(duì)急診入院患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)接診、檢查、書(shū)寫(xiě)住院病歷，并給予及時(shí)的醫(yī)療處置。值班的經(jīng)治醫(yī)師遇到疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示值班的坐班醫(yī)師。值班的經(jīng)治醫(yī)師如無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)證，一切醫(yī)療行為均應(yīng)在坐班醫(yī)師的親自指導(dǎo)下完成，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。八、晨間交班，值班醫(yī)師將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確敘述，危重患者的病情變化與處理重點(diǎn)敘述。對(duì)于尚未回報(bào)的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。九、值班（包括夜班和休息日的白班）醫(yī)師對(duì)患者的病情變化及處置不但要記錄在交班本上，還必須記入病程記錄。十、休息日白班值班醫(yī)師的交接班程序及要求與工作日夜班值班程序及要求相同。第十一節(jié)、臨床用血管理制度1. 臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。2. 醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。3. 臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書(shū)或輸血治療同意書(shū)并存入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，包醫(yī)務(wù)部或者總值班同意、備案，并記入病歷。4. 臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)向輸血科申請(qǐng)，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。5. 術(shù)前自身儲(chǔ)血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲(chǔ)血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫(xiě)登記表，到血站進(jìn)行無(wú)償獻(xiàn)血。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過(guò)其他途徑取得血源。6. 臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單。7. 臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。8. 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。附1： 臨床用血管理制度實(shí)施細(xì)則一、 臨床用血申請(qǐng)1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用。（1）對(duì)慢性病患者血紅蛋白10克，或紅細(xì)胞壓積30%不予輸血；急性失血量在600ml以下，紅細(xì)胞壓積35%的患者原則上不輸血。（2）對(duì)慢性患者血紅蛋白10克，可小量分次輸血，應(yīng)采用成份輸血。2履行知情同意程序（1）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書(shū)上簽字后存入病歷。（2）無(wú)家屬在場(chǎng)、患者無(wú)自主意識(shí)需緊急輸血進(jìn)行救治，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生將輸血治療同意書(shū)報(bào)科室主任或副主任（主任助理）簽字批準(zhǔn)，并置入病歷。3用血申請(qǐng)任何情況下輸血，均需填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單。由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科進(jìn)行備血。二、 臨床用血量審批及權(quán)限1預(yù)計(jì)單次用血量在800ml以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員在臨床用血申請(qǐng)