子宮切口愈合不良病例分析.doc

婦產(chǎn)科剖腹術(shù)后切口愈合不良的原因分析作者：陳怡歡， 吳素芳， 黃奕冰作者單位：(廣東省揭陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 廣東 揭陽 515500) 摘要】 目的：探討導(dǎo)致婦產(chǎn)科剖腹術(shù)后切口愈合不良的原因，并提出防治措施。 方法：回顧性研究17例婦產(chǎn)科剖腹術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良的患者資料，歸納切口愈合不良的類型以及分析導(dǎo)致切口愈合不良的各種原因，提出及時發(fā)現(xiàn)、充分引流、二期縫合的方案，進(jìn)而提出有效的預(yù)防措施。結(jié)果：本組17例患者中，切口感染3例;脂肪液化12例;縫合不當(dāng)2例。經(jīng)抗感染、換藥及積極處理合并癥等措施，切口長出新鮮肉芽組織，再行二期縫合，均于治療后514d愈合出院。結(jié)論：肥胖、貧血、高血壓病、糖尿病、縫合不當(dāng)?shù)仁窃斐蓩D產(chǎn)科剖腹術(shù)后切口愈合不良的主要因素。妥善處理好圍手術(shù)期的各種不良因素，可以減少婦產(chǎn)科剖腹術(shù)后切口愈合不良現(xiàn)象的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】 切口愈合不良; 因素分析; 治 療Analyzing the Causes of Malunited Wound after theAbdominal Incision of Gynaecology and ObstetricsCHEN Yi-huan, WU Su-fang, HUANG Yi-bing(Jieyang Peoples Hospital, Guangdong Jieyang 515500, China)Abstract： Objective: To explore the causes of malunited wound after the abdominal incision of gynaecology and obstetrics and introduce the measures of prevention and therapy. Method: Retrospective studying the seventeen patients with malunited wound after the abdominal incision of gynaecology and obstetrics, we had inducted the types of malunited wound and analyzed the causes of malunited wound and drew the program of discover in time, draining thoroughly, secondary suture and proposed the effective precautionary measures. Result: Seventeen patients had been studied in this team, including 3 cases infection of incisional wound; 12 cases fat liquation; 2 cases malsuture. After anti-infection, dressings, active handle complication, the incision erupts fresh granulation tissue and could been secondary suture. All the patients had healed and discharged after 5 to 14 days treatment. Conclusion: Fatness, anaemia, hypertensive disease and malsuture are the causes of malunited wound after the abdominal incision of gynaecology. Proper manage all kinds of the dys-factors during the operation can reduces malunited wound after the abdominal incision of gynaecology and obstetrics happen.Key words： Malunited wound; Factor analysis; Therapy切口愈合不良是婦產(chǎn)科剖腹術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，多繼發(fā)于皮下脂肪液化、出血、感染、縫合不當(dāng)以及營養(yǎng)不良1,2，它給產(chǎn)婦無論從精神還是從肉體上，都帶來不良影響，應(yīng)盡力避免。我院婦產(chǎn)科從2006年1月至2008年12月收治的各種婦產(chǎn)科剖腹術(shù)后切口愈合不良裂開病例17例，均能及時發(fā)現(xiàn)、充分引流、切口清創(chuàng)并適時二期縫合，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料：本組17例患者，年齡從2468歲，平均34歲。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后5例;全子宮切除術(shù)后(瘤體如孕3月以上) 1例;宮頸癌行廣泛全宮+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后10例;卵巢癌減滅術(shù)后1例。除2例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口期愈合,拆線后出院,術(shù)后半個月內(nèi)出現(xiàn)切口紅腫破潰后有膿性或血性分泌物流出,檢查發(fā)現(xiàn)僅為表皮愈合而脂肪層裂開，其余的均為首次切口拆線即不愈合而裂開。切口愈合不良類型：切口感染3例;脂肪液化12例;縫合不當(dāng)2例。切口長度710 cm者6例,1115 cm者11例。切口敞開達(dá)部分皮下脂肪層13例,達(dá)腹直肌前鞘4例。1.2 臨床表現(xiàn)：切口感染者，有發(fā)熱、白細(xì)胞增多，切口疼痛、紅腫，皮溫升高，部分切口擠壓后可流出大量黃色膿性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。脂肪液化者，無明顯發(fā)熱，白細(xì)胞正常，切口稍疼痛，按壓切口皮下有較多淡黃色或淡紅色滲液，滲液中可見漂浮的脂肪滴，滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴,連續(xù)3次培養(yǎng)無細(xì)菌生長。1.3 原因分析：17例患者中，肥胖7例，患者切口脂肪層厚度超過5cm;合并貧血5例;合并高血壓病5例;合并糖尿病4例;合并哮喘病發(fā)作1例。1.4 處理方案1.4.1 及時發(fā)現(xiàn)，充分引流：術(shù)后d1d3切口常規(guī)換藥,當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口明顯紅腫脹痛、切口兩側(cè)浮動感以及切口縫線間有血性、液化脂肪、膿性液體溢出時,應(yīng)及時就近拆除切口以及皮下縫線直達(dá)創(chuàng)腔底部, 清除線結(jié),包括皮下、腱膜上的線結(jié)，在局麻下用小號刮勺搔刮創(chuàng)面附著纖維苔狀物,使創(chuàng)面出現(xiàn)少量滲血;輕刮肉芽,清除壞死組織;清除死腔,暢通引流;予紅外線照燈，2次/d，每次30min;每天根據(jù)滲出液多少可隨時換藥，滲出多者予橡皮片引流,滲出減少后則予優(yōu)瑣紗條引流。切口敞開達(dá)腹膜外或較長裂口者予以腹帶加固并制動3。1.4.2 二期縫合：當(dāng)創(chuàng)面干潔無膿苔、創(chuàng)緣肉芽新鮮滲出明顯減少以及全身情況改善,可以進(jìn)行二期縫合。常規(guī)消毒鋪巾, 11生理鹽水稀釋的2%利多卡因局部皮內(nèi)浸潤,最大劑量不超過0.4 g。用刀片切除傷緣處爬行的新生表皮,使傷口邊緣呈一正常切口樣的皮緣。用刮匙清除切口內(nèi)的失活組織及清除裸露于創(chuàng)底的殘余線結(jié),并輕刮肉芽,使創(chuàng)面出現(xiàn)少量滲血4。對創(chuàng)緣肉芽僵硬老化者,可將距切緣0.5 cm處的瘢痕組織切除。創(chuàng)緣老化合并瘢痕收縮者,在腹直肌前鞘或腹外斜肌前面,將兩側(cè)皮緣向外側(cè)游離于12 cm,以便在縫合時能使創(chuàng)緣對合而無張力,然后用雙氧水、生理鹽水及安而碘沖洗后擦干, 腹壁全層減張縫合,切口內(nèi)縫線下放置2條半邊膠管引流,扎緊張力縫線并固定引流物5,術(shù)后切口敷料加壓包扎，外面腹帶加固。腹壁脂肪厚度5cm者行10號絲線直入式V 形間斷褥式外翻縫合,即用大角針在距一邊切緣約23cm處進(jìn)針,在該側(cè)皮下脂肪層匍匐進(jìn)針,至真皮與皮下組織交界處出針;然后在該側(cè)脂肪層直入式進(jìn)針再從前鞘前出針，再從對側(cè)脂肪層直出式進(jìn)針至真皮與皮下組織交界處出針; 并在出針處再次進(jìn)針后在該側(cè)皮下脂肪層匍匐前行，在距另一邊切緣約2.5 cm處出針,然后在距同側(cè)切緣0.5cm處進(jìn)針，在對側(cè)切緣0.5cm處出針，縫合完畢后打結(jié)。必要時減張縫合。創(chuàng)腔底部縫線下放置2條橡皮片引流條,分別自創(chuàng)口兩側(cè)縫線間引出固定,拉緊結(jié)扎縫合線。1.4.3 術(shù)后處理：每天換藥并觀察引流和切口愈合情況,引流膠管于48 h后拔除, 術(shù)后根據(jù)愈合情況，如果再次出現(xiàn)積液、積膿而引流不暢者,予以重新敞開,同時加強(qiáng)營養(yǎng)和全身基礎(chǔ)疾病診治,適時拆除縫線。一般術(shù)后614d拆線。2 結(jié) 果17例患者中16例切口一期愈合，切口換藥時間最短為4d,最長14d。二期縫合后愈合時間最短6d,最長14d。1例卵巢癌減滅術(shù)后患者因癌性腹水增加迅速，合并哮喘病發(fā)作、貧血和低蛋白血癥，影響切口愈合，經(jīng)加用腹腔化療控制腹水、治療原發(fā)病、補(bǔ)充白蛋白、輸血后再次行二期縫合，術(shù)后10d愈合良好。其中繼發(fā)感染切口換藥和二期縫合后愈合時間明顯延長，平均需14d。3 討 論3.1 導(dǎo)致切口愈合不良的影響因素：婦產(chǎn)科剖腹手術(shù)術(shù)后切口愈合不良因素多，有縫合技術(shù)和所用材料的問題, 亦有術(shù)后腹壓增高、電刀應(yīng)用、 年老體弱、急診手術(shù)、肥胖癥、糖尿病、營養(yǎng)不良、貧血、黃疸、腹水、腎功能不全、Vitamin C 缺乏、鋅缺乏、惡性疾病、切口感染、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、圍手術(shù)期的化療或放療諸多因素均可發(fā)生切口愈合不良。本組資料17例術(shù)后切口愈合不良患者，其中肥胖7例，患者切口脂肪層厚度超過5cm;合并貧血5例;合并高血壓病5例;合并糖尿病4例;合并哮喘病發(fā)作1例。切口愈合不良可以分成兩大類：一是切口感染性裂開;二是切口非感染性裂開。造成切口感染的決定因素是細(xì)菌污染切口的程度和患者的機(jī)體抵抗力。婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口感染的常見細(xì)菌是溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性腸道細(xì)菌及厭氧菌。細(xì)菌污染可來源于患者自身的感染(如局部皮膚條件欠佳消毒不徹底、生殖道感染、呼吸道感染等)和醫(yī)源性感染(如手術(shù)室空氣、手術(shù)器械及術(shù)者消毒不嚴(yán)格等)。手術(shù)縫合技術(shù)不到位，造成切口血腫、脂肪壞死及異物殘留等也為感染提供條件6。非感染性裂開常見的原因有切口張力性因素、自身愈合能力低下以及切口縫合技術(shù)欠佳等。手術(shù)后的惡心嘔吐、劇烈咳嗽、嚴(yán)重腹脹、突然改變體位以及術(shù)后排便困難等都可以使腹壓增高，使切口處于一種不穩(wěn)定狀態(tài)，影響愈合過程。3.2 術(shù)后切口液化、繼發(fā)感染以及術(shù)中縫合技術(shù)不當(dāng)?shù)仁乔锌谟喜涣嫉闹饕?。大部分切口脂肪液化發(fā)生于皮下脂肪層肥厚患者，皮下脂肪超過3cm以上的患者,切口脂肪液化的發(fā)生率就會明顯增加7。往往脂肪層底部縫合不到, 止血不徹底,形成積液、積血，影響切口愈合;當(dāng)縫合技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)致縫合過緊過密時，造成血液循環(huán)障礙，組織缺血缺氧壞死，形成腔隙;或縫合時血管沒有扎緊,出現(xiàn)少量滲血、滲液,積于脂肪層內(nèi),形成腔隙。所以術(shù)者熟練掌握縫合技能是提高切口愈合率的關(guān)鍵?？p合皮下脂肪層時，縫針可稍縫到一點(diǎn)腹直肌或腹外斜肌的腱鞘層，這樣可消除皮下脂肪層和腱鞘層之間出現(xiàn)“死腔”，因?yàn)椤八狼弧敝械臐B血、滲液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，也是傷口愈合不良的主要原因之一。另外，對于過于肥胖的病例，皮下脂肪層可考慮兩層縫合，甚至三層縫合。鄭桂琴等提倡對脂肪組織厚度達(dá)5cm以上的切口，采用立“8”字縫合皮膚及皮下脂肪對預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)腹部縱切口脂肪液化切口裂開是一個簡便易行、療效可靠的方法8。近些年由于電刀對止血有較好的作用而應(yīng)用增多,但電刀所產(chǎn)生的高溫極易使脂肪組織燒傷,造成大量脂肪組織的破壞和毛細(xì)血管栓塞，降低組織愈合能力。因此,應(yīng)盡量避免電刀與組織長時間的接觸和反復(fù)持續(xù)地切割同一處組織,對于活動性出血可鉗夾出血點(diǎn)或結(jié)扎止血。術(shù)后切口繼發(fā)感染多因術(shù)中不注意切口的保護(hù), 例如胎膜早破時下生殖道細(xì)菌可經(jīng)宮腔、羊膜腔在剖宮產(chǎn)娩出胎兒時進(jìn)入腹部切口成為導(dǎo)致病菌致切口愈合不良;另外切口縫合技術(shù)不當(dāng)引起“死腔”和“血腫”亦可繼發(fā)感染。最后, 合并代謝性疾病的患者常伴發(fā)貧血，術(shù)前輕度或中度貧血,術(shù)前未能很好地糾正;或術(shù)中失血過多，而術(shù)中和術(shù)后又未及時輸血或輸血漿代用品,造成術(shù)后機(jī)體處于貧血狀態(tài), 低蛋白血癥，造成傷口局部營養(yǎng)不良，可使人體全身性抗感染能力降低，使人體正常菌群變成致病微生物而繼發(fā)感染。術(shù)前3060 min給予預(yù)防性靜脈使用抗生素，是降低切口感染的最重要措施9。經(jīng)換藥后創(chuàng)面肉芽組織呈細(xì)小顆粒狀,表面干潔無纖維苔狀物附著,輕刮有少許滲血。此時的肉芽具有較強(qiáng)的抗感染和愈合能力，可行二期縫合。若創(chuàng)面滲液較多而且失活組織尚未全部清理干凈，則可致再次愈合不良10。要徹底去除創(chuàng)面爬行新生表皮和僵硬老化的肉芽,保證創(chuàng)面新鮮和少許滲血,以利于愈合。縫合時一定要經(jīng)皮間斷全層縫合,必要時減張縫合和放置膠管引流。對于過于肥胖患者采用直入式V 形間斷褥式外翻縫合，可減少縫合過多的脂肪組織，影響血液循環(huán)，避免切口液化或繼發(fā)感染。3.3 切口愈合不良的預(yù)防措施：術(shù)前詳細(xì)了解病史, 仔細(xì)全面體格檢查和測定重要臟器功能對于合并癥應(yīng)予以相應(yīng)治療,如糖尿病患者注意降糖治療, 血糖宜控制在8.9mmol/ L 以下。貧血、低蛋白血癥以及水電解質(zhì)紊亂均影響手術(shù)效果, 使術(shù)后感染, 吻合口瘺及切口崩裂等易于發(fā)生, 因此須加強(qiáng)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持, 提高機(jī)體免疫功能, 糾正水電解質(zhì)紊亂, 將機(jī)體內(nèi)環(huán)境調(diào)整到最佳狀態(tài)。有產(chǎn)前感染,如胎膜早破、滯產(chǎn)、宮內(nèi)感染等,術(shù)前應(yīng)給予足量抗生素靜點(diǎn),抗生素應(yīng)用越早,術(shù)后切口感染率越低。手術(shù)操作應(yīng)輕巧、準(zhǔn)確,縮短手術(shù)時間,盡量減少組織挫傷的機(jī)會。手術(shù)過程中止血應(yīng)徹底,應(yīng)擦干切口內(nèi)的血和水,縫合切口不可過松或過緊,不要留有死腔,對合整齊。術(shù)后營養(yǎng)支持在手術(shù)后24h 即可開始, 支持的時間視病情而定?？偀崃坎灰顺^30Cal/ kgd, 脂肪所提供的熱量以不超過總熱量的40%為宜5, 氨基酸根據(jù)不同疾病選擇。鼓勵患者適當(dāng)攝入高蛋白及維生素豐富的食物,為切口愈合提供物質(zhì)基礎(chǔ),有營養(yǎng)不良的可適當(dāng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。圍手術(shù)期抗生素使用在預(yù)防術(shù)后切口感染方面起重要